Ключевые слова: метаболический синдром Х, диастолическая функция, гипертрофия левого желудочка, допплерэхокардиография, эхокардиография

Метаболический синдром Х (МСХ) включает в себя комплекс клинико-гемодинамических и биохимических нарушений, основными проявлениями которых являются инсулинорезистентность с нарушением углеводного обмена (снижение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа), артериальная гипертензия (АГ), ожирение (преимущественно по висцеральному типу), дислипопротеидемия (гипертриглицеридемия и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности – ЛПВП) [4, 7].

Как показано в последних исследованиях, особенностями гипертензивного сердца у больных с МСХ является значительно выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), неадекватная уровню повышения артериального давления (АД) [2]. ГЛЖ рассматривается как независимый маркер высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний [13], в том числе и внезапной смерти [11], и играет существенную роль в механизме формирования диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Изучение внутрисердечной гемодинамики у больных с МСХ представляет особый интерес, так как, помимо АГ, метаболические нарушения сами по себе приводят к структурно-функциональным изменениям миокарда, нарушению миокардиальной микроциркуляции, что может обусловливать более выраженные нарушения податливости миокарда ЛЖ, повышение конечно-диастолического давления (КДД) ЛЖ с повышением давления в левом предсердии (ЛП) и в дальнейшем в системе легочных вен, что обусловливает механизм легочной гипертензии и развитие диастолической сердечной недостаточности.

Целью данного исследования явилось изучение диастолической функции левого желудочка сердца у больных с метаболическим синдромом Х.

Материал и методы

Обследованы 32 пациента с верифицированным МСХ (24 мужчины и 8 женщин). Возраст больных составлял 38–75 лет (в среднем (57,16±1,56) года).

У всех больных на основании данных анамнеза, клинических, биохимических и инструментальных методов исследования установлен диагноз ишемической болезни сердца (ИБС). Клиническим проявлением ИБС у 23 (71,9 %) пациентов была стабильная стенокардия напряжения: І функционального класса (ФК) – у 4 (17 %) больных, ІІ ФК – у 14 (61 %), ІІІ ФК – у 5 (22 %). Клинические признаки сердечной недостаточности, соответствующие І ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выявлены у 2 (6,25 %) больных, ІІ ФК – у 27 (87,5 %), ІІІ ФК – у 2 (6,25 %). Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 20 пациентов, сахарный диабет 2-го типа – у 12. Ожирение І степени было у 2 (6,25 %) больных, ІІ степени – у 26 (81,25 %), ІІІ степени – у 4 (12,5 %).

Диагноз МСХ верифицировали на основании данных комплексного обследования (определения уровня глюкозы крови и иммунореактивного инсулина натощак или, при необходимости, после приема 75 г глюкозы, определения показателей липидного обмена натощак ферментативным методом, антропометрии, диагностики АГ) [4]. АГ диагностировали в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1999). МСХ устанавливали при наличии основных критериев: нарушения толерантности к глюкозе или инсулиннезависимого сахарного диабета, атерогенной дислипопротеидемии (уровень общего холестерина (ХС) выше 5,2 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) выше 1,65 ммоль/л, ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л), абдоминального ожирения (индекс массы тела более 25 кг/м, отношение окружности талии к окружности бедер более 0,9) и АГ [4].

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате “Ti Model 628A” в секторальном и М-режимах. Определяли переднезадний размер ЛП, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу и задней стенки (ТЗС) ЛЖ в диастолу, рассчитывали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, массу миокарда (ММ) ЛЖ, индекс ММ (ИММ) ЛЖ – как соотношение ММ ЛЖ к площади поверхности тела. Измеряли конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ по формуле Т. Stork (1989), с помощью индекса КДД/КДО рассчитывали конечно-диастолическую жесткость камеры ЛЖ.

Для оценки диастолической функции ЛЖ проводили допплерэхокардиографическое исследование на аппарате “Aloka Echocamera SSD-650” (Япония). Оценивали следующие параметры: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость предсердной систолы (А), площадь под пиком Е (S_Е) и А (S_А), соотношение Е/А и S_Е/S_А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT), время изоволюмического расслабления (IVRT).

В зависимости от изменений показателей митрального кровотока выделяли несколько его вариантов: гипертрофический (уменьшение ниже возрастной нормы Е/А, и/или удлинение DT, и /или удлинение IVRT), рестриктивный (резкое преобладание Е над А, соотношение Е/А выше возрастной нормы и/или укорочение DT, и/или укорочение IVRT), псевдонормальный кровоток – при нормальных значениях Е/А, DT, IVRT [3, 6, 10, 12, 15]. Этот тип дифференцировали от нормального путем анализа венозного легочного спектра, в котором преобладал ретроградный ток крови в систему легочных вен, что увеличивает скорость и продолжительность волны венозного легочного спектра, которая превышает продолжительность волны митрального кровотока, что указывает на повышение КДД ЛЖ и давления в ЛП [1, 5, 9, 14].

Оценку степени выраженности нарушения диастолической функции ЛЖ проводили индивидуально для каждого пациента с МСХ, учитывая его возраст [1, 10, 12, 15, 16].

Проводили суточное мониторирование АД с использованием аппарата “АВРМ-2” (“Meditech”, Венгрия). Программу определения АД включали через каждые 15 мин в дневное время (с 7.00 до 22.00) и через каждые 30 мин в ночное время (с 22.00 до 7.00). Анализировали следующие параметры: среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД в дневной и ночной периоды; вариабельность САД и ДАД; суточный индекс (СИ), нагрузку давлением на основании индекса времени (ИВ) и индекса площади (ИП).

Определяли содержание общего ХС (ОХС), ХС ЛПВП и ТГ в сыворотке крови, взятой после 12 ч голодания, ферментативным методом с использованием наборов фирмы “Human” (Германия) на спектрофотометре “СФ-46” (“ЛОМО”, СССР).

Полученные данные обработаны методами корреляционного анализа, вариационной статистики (t-критерий Стьюдента) и непараметрическими методами – для непарных показателей (Манна–Уитни–Вилкоксона).

Результаты и их обсуждение

В результате обследования больных с МСХ были выявлены различные нарушения показателей, характеризующих наполнение ЛЖ. Данные проведенного анализа трансмитрального кровотока позволили выделить 3 типа нарушения диастолической функции ЛЖ: гипертрофический – у 23 (71,85 %) больных, рестриктивный – у 2 (6,25 %), псевдонормальный – у 3 (9,4 %). У 4 (12,5 %) больных нарушений диастолы не выявлено.

Рестриктивный тип нарушения расслабления ЛЖ наблюдали у 2 больных, один из которых по данным анамнеза перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда давностью 5 лет, второй страдал гипертонической болезнью (ГБ) длительностью более 12 лет, практически нелеченной, с высоким АД, соответствующим ІІІ степени. В клинической картине второго пациента превалировала одышка при обычной незначительной физической нагрузке; при эхокардиографическом исследовании выявлено ГЛЖ в сочетании с дилатацией ЛП (4,9 см), ФВ – 52 %. В этом случае рестриктивный тип митрального кровотока указывает на выраженную патологию сердца, сопровождающуюся увеличением жесткости миокарда ЛЖ, дилатацией и повышением давления в ЛП с формированием механизма легочной гипертензии [1].

Псевдонормальный тип митрального кровотока выявлен у 3 больных. Этот тип дифференцировали от нормального путем анализа венозного легочного спектра [1, 5, 9, 14]. В клинической картине больных отмечали одышку при физической нагрузке, стенокардию; при суточном мониторировании АД – нарушение циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время; при УЗИ сердца – ГЛЖ с увеличением размеров ЛП.

Гипертрофический тип митрального кровотока обнаружен у 23 пациентов. Учитывая достаточное количество наблюдений, в дальнейшем мырассматривали изменения в пределах этой группы. Изучали показатели трансмитрального кровотока в зависимости от степени повышения АД. Больные были распределены на три группы, соответствующие степени АГ по классификации ВОЗ (1999). Выявлено, что время изоволюмического расслабления (IVRT) в 3-й группе (120±7) мс было достоверно (PЈ0,05) выше по сравнению с таковыми в 1-й ((92±6) мс) и 2-й ((97±5) мс) группах, что может указывать на более выраженные изменения трансмитрального кровотока.

Сравнивали влияние ГЛЖ при гипертрофическом типе на показатели диастолической функции. У 17 отмечена ГЛЖ, у 6 – ее не было. IVRT было достоверно выше (PЈ0,05) в группе лиц с ГЛЖ, чем в группе без ГЛЖ (соответственно (107±4) и (80±6) мс), что указывает на более выраженное уменьшение податливости миокарда ЛЖ при его гипертрофии, что подтверждается данными литературы [8, 16].

При гипертрофическом типе трансмитрального кровотока у больных с МСХ выявлена прямая корреляционная зависимость между IVRT и ТЗС ЛЖ (r=0,42; P<0,05), ИММ ЛЖ (r=0,56; P<0,05), размерами ЛП (r=0,45; P<0,05), что свидетельствует об ухудшении диастолической функции ЛЖ при ГЛЖ и при увеличении размеров ЛП.

По результатам суточного мониторирования АД, у 16 (69 %) больных с МСХ и гипертрофическим типом митрального кровотока отмечали недостаточное снижение АД в ночное время (СИ менее 10 %), у 7 (31 %) больных – нормальный суточный индекс. Выявлена обратная корреляционная связь между повышением САД (САДн) и ДАД (ДАДн) в ночное время и уменьшением величины S_Е/S_А (соответственно r=-0,39 и r=-0,38; P<0,05). При корреляционном анализе установлено, что при снижении значения суточного индекса уменьшается отношение Е/А (r=0,49; P<0,05) и удлиняется IVRT (r=-0,54; P<0,05), что может свидетельствовать о повышении жесткости миокарда ЛЖ, ухудшении пассивных диастолических свойств и замедлении процессов активного расслабления.

Повышенная вариабельность АД, с которой, как известно, связано поражение органов-мишеней (I. Frattola и соавт., 1993), играет определенную роль в ухудшении диастолической функции. Об этом свидетельствуют выявленные в нашем исследовании изменения: уменьшение показателя S_Е/S_А (r=-0,56; P<0,01), повышение величины КДД/КДО (r=0,59; P<0,01) и КДД (r=0,6; P<0,01) при увеличении значения стандартного отклонения ДАД в дневное время. Также прямую корреляционную связь определяли между повышением индекса КДД/КДОи вариабельностью САД в дневное время (САДд) (r=0,4; P<0,05).

Как известно, на диастолическую функцию влияют гемодинамические условия функционирования сердечной мышцы, а именно – пред- и постнагрузка. Так, при повышении постнагрузки, а именно показателей, характеризующих нагрузку давлением, – ИВ и ИП – ухудшаются диастолические показатели (S_Е/S_А, IVRT) (таблица).

Таблица Корреляционная зависимость между параметрами диастолической функции левого желудочка и показателями суточного мониторирования артериального давления, данными эхокардиографии и липидного обмена

Примечание. * – р<0,05; ° – p<0,01. ДАДд – ДАД в дневное время. СО – стандартное отклонение.

Также в пределах группы изучали влияние нарушенного углеводного обмена на диастолические показатели, но достоверных различий в показателях между больными с нарушением толерантности к глюкозе и верифицированным сахарным диабетом 2-го типа обнаружено не было.

С учетом теоретических предпосылок о влиянии избыточной массы тела на диастолические показатели нами проведен корреляционный анализ между величиной индекса массы тела и показателями, характеризующими диастолическую функцию. Достоверной связи между оцениваемыми показателями не выявлено.

Что касается параметров липидного обмена, то обнаружена прямая корреляционная зависимость между повышенным уровнем ОХС (r=0,53; P<0,01) и удлинением времени замедления раннего диастолического наполнения (DT).

Выводы

1. У 87,5 % больных с метаболическим синдромом Х выявляют нарушения диастолической функции, преимущественно (71,85 %) по гипертрофическому типу. При этом степень выраженности диастолической дисфункции зависит от наличия гипертрофии левого желудочка, артериального давления и не связана с нарушением углеводного обмена и степенью ожирения.
2. Установлена достоверная связь между показателями, характеризующими течение артериальной гипертензии (степень артериальной гипертензии, показатели суточного мониторирования артериального давления: его вариабельность, индекс времени и площади, суточный индекс) и степенью нарушения диастолической функции. Более тяжелую диастолическую дисфункцию наблюдали у больных с артериальной гипертензией ІІІ степени, повышенной вариабельностью артериального давления в дневное время, высоким уровнем индексов площади и времени и недостаточным снижением артериального давления в ночное время.
3. Нарушение параметров липидного обмена, в виде повышения уровня общего холестерина, коррелирует с ухудшением диастолической функции (увеличение времени замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка). Это, вероятно, связано с наличием атеросклеротического поражения венечных артерий и преходящей ишемией миокарда.

1. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. – 1998. – № 5. – С. 69-73.
2. Диденко В.А., Симонов Д.В. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертонии, сочетающейся с синдромом инсулинорезистентности // Клин. медицина. – 1999. – № 6. – С. 28-32.
3. Новиков В.И., Новикова Т.Н., Кузьмина-Крутецкая С.Р., Ироносов В.Е. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности // Кардиология. – 2001. – № 2. – C. 78-83.
4. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром Х. – Х., 2002. – C. 6-73.
5. Appleton C.P., Galloway J.M., Gonzalez M.S. et al. Estimation of left ventricular filling pressures usig two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1993. – Vol. 22. – P. 1972-1982.
6. Benjiamin E.J., Levy D., Anderson K.M. et al. Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (Framingham Heart Study) // Amer. J. Cardiology. – 1992. – Vol. 70. – P. 508-515.
7. Cleland J.G.F. Scrining for left ventricular dysfunction and heart failure: shoud it be done and it so how? // Dis. Management Health Outcomes. – 1997. – Vol. 1. – P. 169-184.
8. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Amer. J. Cardiology. – 1986. – Vol. 57. – P. 450-458.
9. Dumesnil J.G., Gaudreault G., Honos G.N. et al. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension // Amer. J. Cardiology. – 1991. – Vol. 68. – P. 515-519.
10. Klein A.L., Burstow D.J., Tajik A.J. et al. Effects of age on left ventricular dimensions and filling dynamics in 117 normal persons // Mayo Clin. Proc. – 1994. – Vol. 69. – P. 212-224.
11. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implication of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 332. – P. 1561-1566.
12. Mantero A., Gentile F., Gualtierotti C. et al. Left ventricular diastolic parameters in 288 normal subjects from 20 to 80 yers old // Eur. Heart J. – 1995. –Vol. 16. – P. 94-105.
13. Меssery F.H. Left ventricular hypertrophy as a coronary risk factor // Blood. – 1992. – Vol. 1. – P. 28-30.
14. Rossvoll O., Hatle L.K. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures // Jam. Coll. Cardiology. – 1993. – Vol. 21. – P. 1687-1696.
15. Vitarelli A., Gheorghiade M. Diastolic heart failure: standart dopplerapproach and beyond // Amer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 81. – P. 115-121.
16. Zabalgoitia M., Ruhman S.N.U., Haley W.E. et al. Comparison in systemic hypertension of left ventricular of left ventricular mass and geometry with systolic and diastolic function in patients < 65 to > 65 yers of age // Amer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 82. – P. 604-608.

Left ventricular diastolic function in patients with metabolic X syndrome

V.I. Tseluyko, O.V. Radchenko, K.Yu. Kinoshenko

The aim of the investigation was to study the diastolic function in the patients with metabolic X syndrome (MXS). Thirty two patients with verified MXS (24 males and 8 females) have been examined by means of Doppler echocardiography and 24-hour blood pressure (BP) monitoring. It was revealed that 87,5 % of the MXS patients have disorders of diastolic function, mostly (71,85 %) of hypertrophic type. In this type the degree of diastolic dysfunction expression depended on the presence of the left ventricle hypertrophy, parameters of arterial hypertension (AH) course (stage of AH, BP variability, time and area indices, 24-hour index), hypercholesterolemia degree and did not depend on the disordered carbohydrates metabolism and the degree of obesity.