Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, пожилой возраст, систолическая и диастолическая функции, левый желудочек, спираприл

В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), прежде всего, благодаря широкому применению тромболитиков и ?-адреноблокаторов (?-АБ) [2, 14, 16]. Но, несмотря на это, летальность таких больных остается высокой [7]. Многим пациентам вследствие противопоказаний не проводят тромболитическую терапию и не назначают ?-АБ. Такие больные составляют группу высокого риска [1]. Особенно актуальна эта проблема для лиц пожилого возраста, у которых смерт-ность от инфаркта миокарда (ИМ) остается значительно более высокой, чем у лиц среднего возраста [3]. Поэтому поиск путей повышения эффективности их лечения достаточно актуален.

На протяжении последних лет проведен ряд больших клинических исследований, в которых была показана эффективность раннего, с первых суток, назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) больным с ОИМ (AIRE, 1993; GISSI-3, 1994; ISIS-4, 1995; SMILE, 1995; TRACE, 1995) [10–12, 15]. Необходимо отметить, что во всех этих исследованиях количество больных пожилого, а особенно старческого, возраста, у которых наиболее часто развиваются осложнения, ограничено. В то же время у таких пациентов особенно актуальным становится вопрос переносимости ИАПФ в связи с вероятностью возникновения ряда серьезных побочных эффектов. Так, исследование CONSENSUS-II (1992), в котором эналаприл назначали с первых суток ОИМ внутривенно, было преждевременно прекращено, поскольку наблюдали тенденцию к повышению летальности, что связывали с вероятностью ухудшения перфузии миокарда на фоне артериальной гипотензии [15].

Исследования, изучающие влияние ИАПФ на состояние кардиогемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста, не многочисленны. В них изучали, преимущественно, влияние эналаприла и каптоприла независимо от возраста [5, 9]. Однако, результаты, полученные в исследованиях с эналаприлом и каптоприлом, некорректно распространять на другие препараты этой группы, прежде всего пролонгированного действия, вследствие различий их фармакологических свойств. Не изучено влияние спираприла у больных с ОИМ. Преимуществами его применения являются двойной путь выведения и незначительная вероятность развития гипотензии первой дозы, что крайне важно для больных с ОИМ пожилого и старческого возраста [4, 6]. При этом влияние спираприла на кардиогемодинамику больных этой категории и его переносимость не изучали.

Нерешенным остается вопрос, насколько эффективность ИАПФ зависит от дозы. Так, в исследовании SAVE (1992) применение каптоприла в целевой дозе 150 мг/сут приводило к повышению выживаемости больных с перенесенным ОИМ, тогда как в исследовании CCS-І (1995) при использовании этого препарата у больных с ОИМ в дозе 75 мг/сут летальность существенно не изменялась [6].

Прямые сравнительные исследования влияния разных доз ИАПФ на показатели кардиогемодинамики у больных с ОИМ отсутствуют.

Цель работы – сравнительная оценка изменений систолической и диастолической функций левого желудочка сердца у больных пожилого возраста с острым инфарктом миокарда под влиянием  приема разных доз ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла и изучение его переносимости.

Материал и методы

Под наблюдением находились 50 больных с первичным ОИМ с зубцом Q (28 (56 %) мужчин и 22 (44 %) женщины) в возрасте 60–84 лет (в среднем (69,0±1,2) года), госпитализированных в Центральную городскую клиническую больницу г. Киева в первые сутки заболевания в 2001 г. Критериями включения в исследование были острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) не выше ІІ класса по классификации Killip–Kimbal при поступлении, атриовентрикулярная блокада не выше 1-й степени, гипертоническая болезнь не выше ІІ стадии. В исследование не включали больных с сахарным диабетом, который требовал медикаментозной терапии, пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, способными ухудшать течение ОИМ.

Диагноз ОИМ устанавливали в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов (1999) на основе анализа клинических, электрокардиографических и энзимологических данных. Всем пациентам проводили общепринятую стандартную терапию [8] с применением ацетилсалициловой кислоты (80–160 мг/сут), гепарина или эноксапарина, ?-АБ, нитратов (внутривенная инфузия нитроглицерина и/или изосорбида динитрата в дозе 30–60 мг/сут). В комплекс лечения больных с ОЛЖН ІІ класса дополнительно включали диуретики, непрерывную суточную инфузию нитроглицерина. Для коррекции нарушений ритма сердца, с учетом их характера, использовали амиодарон, лидокаин. Тромболитическую терапию больным не проводили: у 35 (70 %) пациентов в связи с поступлением через 12 ч и более, у 5 (10 %) – вследствие наличия противопоказаний, у 10 (20 %) – вследствие проблем экономического характера.

Всем больным назначали ИАПФ спираприл (квадроприл, «AWD Pharma», подразделение «Pliva», Хорватия) 1 раз в сутки. В зависимости от получаемой дозы препарата пациенты были распределены на две группы. В 1-ю группу включили 30- больных, получавших спираприл в низкой дозе (3 мг/сут), во 2-ю – 20 больных, принимавших препарат в полной терапевтической дозе (6 мг/сут). Распределение по группам проводили методом случайной выборки, без учета исходного уровня артериального давления (АД). В начале исследования уровень систолического АД (САД) у больных обеих групп составлял не менее 100 мм рт. ст.

Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту (соответственно (71,1±2,2) и (68,3±1,9) года), полу (соответственно 17 и 11 мужчин, 13 и 9 женщин). Гипертоническую болезнь диагностировали у 27 больных 1-й группы и 17 пациентов 2-й, сахарный диабет – соответственно у 6 и 4 пациентов, ОИМ передней локализации – соответственно у 18 (60 %) и 12 (60 %); задней – соответственно у 12 (40 %) и 8 (40 %) больных. ОЛЖН ІІ класса на момент включения в исследование выявляли у 3 (10 %) пациентов 1-й группы и 2 больных (10 %) – 2-й (Р>0,05).

В дальнейшем в каждой группе в зависимости от локализации ОИМ было выделено подгруппы: А – пациенты с ОИМ передней локализации (с вовлечением одного из участков зоны V1–V6) и Б – с ОИМ задней локализации.

Безопасность препарата оценивали путем контроля лабораторных показателей (уровней креатинина, билирубина, калия и натрия в сыворотке крови) в динамике наблюдения (1, 3, 10-е и 21-е сут) и лечения, суточного мониторирования АД и ЭКГ на аппарате «Datascope® Passport™ model EL» в первые сутки заболевания.

Состояние внутрисердечной гемодинамики оценивали с помощью эхокардиографического исследования на аппарате «Philips SD 800» (Германия) с использованием датчиков с фазированной решеткой с частотой 2,5 МГц по общепринятой методике (H. Feigenbaum, 1993; F. Bullok и соавт., 1995).

Для оценки функций левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков использовали левый парастернальный доступ по продольной оси сердца; четырехкамерную, пятикамерную и двухкамерную позиции. В одномерном режиме определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ , а также переднезадний размер левого предсердия (ЛП). Для оценки систолической функции ЛЖ определяли конечно-диастолический, конечно-систолический, ударный и минутный объемы, рассчитанные с помощью модифицированного алгоритма Симпсона, а также фрак-цию выброса (ФВ) как показатель сократительной способности миокарда в фазу изгнания. Рассчитывали конечно-диастолический (КДИ), конечно-систолический (КСИ), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы.

Показатели диастолической функции ЛЖ определяли при анализе трансмитрального кровотока. С помощью вмонтированного в устройство микропроцессора по общепринятым методикам (К.И. Корытников и соавт., 1993; C.P. Bullock и соавт., 1995) определяли максимальную скорость раннего наполнения ЛЖ (Е), максимальную скорость наполнения ЛЖ в период систолы предсердия (А) и их соотношение (Е/А). Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) измеряли как интервал между окончанием кровотока в выносящем тракте ЛЖ и началом трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме при их одновременной регистрации.

Диастолическую дисфункцию определяли в соответствии с типами, предложенными R.A. Nishimura, A.J. Tajik (1994) для ЛЖ.

Для оценки венозного притока крови к сердцу и преднагрузки ПЖ измеряли диаметр (d) нижней полой вены (НПВ) при спокойном дыхании в субксифоидальной позиции и при максимальном вдохе с расчетом степени спадания.

Больных обследовали в 1-е и на 24–28-е сут от начала заболевания. Для анализа и сравнения использованы нормативные величины показателей кардиогемодинамики, определенные при обследовании 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Достоверность различий средних величин определяли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона–Уайта с использованием прикладного пакета программ Statistica (версия 5.3).

Результаты и их обсуждение

На время включения в исследование средние величины всех изучавшихся показателей морфо-функционального состояния желудочков у больных обеих групп были сопоставимы.

В 1-й группе было зафиксировано 2 (6,7 %) летальных случая: 1 пациент скончался вследствие рецидива ИМ с расширением зоны поражения и разрывом миокарда, 1 больной – в результате развития истинного кардиогенного шока. Во 2-й группе зафиксирован один (5,0 %) летальный случай вследствие рецидива ИМ с расширением зоны поражения.

При использовании спираприла у пациентов обеих групп не наблюдали переход в более высокий класс сердечной недостаточности (СН) по NYHA. На основании анализа лабораторных показателей (среднего САД, уровней креатинина, билирубина, натрия и калия), которые измеряли в обеих группах в 1-е, на 3-и и 24–28-е сутки, была доказана хорошая переносимость препарата пациентами независимо от дозы (табл. 1).

Таблица 1 Влияние спираприла на лабораторные показатели в зависимости от используемой дозы у больных с острым инфарктом миокарда

Таким образом, не обнаружено существенных отличий во влиянии спираприла в разных дозах на клиническое течение и ранние исходы первичного ОИМ у больных пожилого возраста.

Результаты анализа показателей кардиогемодинамики у больных с ОИМ передней (подгруппа А) и задней локализации (подгруппа Б) представлены в табл. 2.

Таблица 2 Влияние спираприла на показатели гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-е сутки (Р<0,05), Ао – аорта.

У больных подгрупп 1А и 1Б в динамике наблюдения существенных изменений показателей систолической функции не выявляли (Р>0,05).  Изменения Е/А в подгруппе 1А свидетельствовали о нормализации диастолической функции ЛЖ (Р<0,05), существенной динамики этого показателя в подгруппе 1Б не выявлено. Достоверных изменений IVRT в обеих подгруппах не наблюдали. У 27 (90 %) пациентов 1-й группы и 19 (95 %) больных 2-й группы в начале лечения была отмечена   диастолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся нарушением расслабления.

У пациентов подгруппы 2А изменение Е/А также свидетельствовало о нормализации диастолической функции ЛЖ (Р<0,05). Достоверные изменения IVRT в подгруппах 2А и 2Б отсутствовали. Кроме того, у больных подгруппы 2А на 24–28-е сутки лечения достоверно увеличивалась ФВ (на 18,0 %) (Р<0,05) при неизмененном КДИ вследствие улучшения сократительной способности миокарда ЛЖ в фазе изгнания. Таким образом, влияние спираприла на состояние систолической функции ЛЖ у больных с ОИМ передней локализации зависит от дозы препарата, что могло быть обусловлено дополнительным влиянием на локальную ренин-ангиотензиновую систему миокарда [5].

Все больные хорошо переносили терапию спираприлом. Не отмечено таких побочных эффектов, как кашель, аллергические реакции, нарушения пищеварения, а также не возникала артериальная гипотензия вообще и после приема первой дозы в частности, что важно для пациентов с ОИМ пожилого и старческого возраста. При контроле лабораторных показателей достоверной динамики уровней креатинина, билирубина, электролитов зафиксировано не было. В целом полученные результаты соответствуют данным литературы относительно особенностей действия спираприла (P. Grass и соавт., 1994; H.L. Eliott, 2000).

Так, уровень креатинина в начале исследования  у больных 1-й группы составлял в среднем (93,2±3,6) мкмоль/л, 2-й – (89,8±5,0) мкмоль/л (Р>0,05), на 3-и сутки – соответственно (88,7±4,3) и (90,2±5,3) мкмоль/л, на 24–28-е – соответственно (91,8±5,1) и (89,4±4,9) мкмоль/л (Р>0,05). Уровень калия в начале исследования у больных 1-й группы составлял (4,7±0,3) ммоль/л, 2-й – (4,6±0,3) ммоль/л (Р>0,05), существенно не изменился на 3-и сутки (соответственно (4,8±0,2) и (4,7±0,3) ммоль/л) и 24–28-е сутки (соответственно (4,8±0,3) и (5,0±0,4) ммоль/л) (Р>0,05).

Выводы

1. У больных пожилого возраста с острым инфарктом миокарда передней локализации включение в лечение спираприла в полной терапевтической дозе (6 мг/сут) с первых суток заболевания способствует существенному улучшению состояния систолической функции левого желудочка (изменения фракции выброса, конечно-систолического индекса) на 24–28-е сутки, при применении низких доз препарата (3 мг/сут) такой эффект отсутствовал. Независимо от дозы, лечение спираприлом способствовало уменьшению выраженности диастолической дисфункции по типу нарушенного расслабления, о чем свидетельствовали изменения показателя Е/А трансмитрального кровотока.
2. Больные пожилого возраста с острым инфарктом миокарда хорошо переносили терапию спи-раприлом в дозах 3 и 6 мг каждые 24 ч, начиная с первых суток. Не зафиксировано случаев возникновения артериальной гипотензии и изменений уровней креатинина и калия в сыворотке крови.

1. Амосова Е.Н., Запорожец О.Б. Влияние раннего ремоделирования левого желудочка на состояние его систолической и диастолической функции у больных с острым инфарктом миокарда в динамике госпитального периода // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 1. – С. 17-20.
2. Амосова Е.Н., Руденко Ю.В., Ткачук Л.С. и др. Сравнительная клиническая эффективность первичных перкутанных коронарных вмешательств и тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда // Серце і судини. – 2003. – № 3. – С. 44-49.
3. Безруков В.В. Здоровье пожилых в Украине // Doctor. – 2002. – № 5. – С. 5-8.
4. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Ромашкин А.В. Безопасность и эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде инфаркта миокарда // Рос. кардиол. журн. – 1998. – № 1. – С. 25-31.
5. Карпов Ю.А. Ренин-ангиотензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических воздействий // Кардиология. – 2003. – № 5. – С. 82-86.
6. Князькова И.И. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных острым инфарктом миокарда // Здоров’я України. – 2002. – № 8. – С. 24-25.
7. Коваленко В.М. Кардіологія в Україні: вчора, сьогодні і в май-бут-ньому (до 10-річчя Академії медичних наук України) // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 9-16.
8. Нетяженко В., Доценко Е. Острый инфаркт миокарда: современные стандарты ведения больных // Doctor. – 2003. – № 2. – С. 60-64.
9. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении острого инфаркта миокарда // Кардиология. – 1997. – Т. 37, № 3. – С. 100-104.
10. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival Colla-bo-rative Group) ISIS-4: A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenosus magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet. – 1994. – Vol. 345, № 8951. – P. 669-685.
11. Latini R., Maggioni A.P. ACE inhibitor use in patients with myocardial infarction. Summary of evidence from clinical trials // Circulation. – 1995. – Vol. 92, № 10. – P. 3132-3137.
12. Pfeffer M.A., Lamas G.A., Vanghan D.E. et al. Effect of captopril on progressive ventricular dilatation after anterior myocardialinfarction // New Engl. J. Med. – 1988. – Vol. 319, № 2. – Р. 80-86.
13. Sgaard P., Ngaard A., Gunzsche C.O. et al. Therapeutic effects of captopril on ischemia and dysfunction of the left ventricle after Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction // Amer. Heart J. – 1994. – Vol. 127, № 1. – P. 1-7.
14. Sharpe N., Smith H., Myrph J., Hannan S. Treatment of pa-tient with symptomless left ventricular dysfunction after myocardial infarction // Lancet. – 1988. – Vol. 1, № 8580. – P. 255-259.
15.  Swedberg К., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early ad-ministration of enalapril on mortalily in patients with acute myo-cardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Ena-lapril Survival Study II (CONSENSUS II) // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327, № 10. – P. 678-684.
16. Swedberg К., Sharpe N. The value оf angiotensin-converting enzyme inhibitors for the treatment of patients with left ventricular dysfunction heart failure or after acute myocardial infarction // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17, № 9. – P. 1306-1311.

Impact of spirapril in different doses on left ventricle systolic and diastolic function in elderly patients with Q-wave acute myocardial infarction

Е.N. Amosova, О.V. Ryabtsev, N.A. Каrеl

Objective – comparative estimation of left ventricular (LV) systolic and diastolic function in elderly patients with acute myocardial infarction (AMI) during treatment with different doses of spirapril and its tolerance.

Fifty patients with primary Q-wave AMI 60–84 years old were examined. According to the dose of spirapril, all patients were randomly divided into two groups: 1st – 30 patients, who were administered «low» doses of spirapril (3 mg daily), 2nd – 20 patients on full therapeutic dose (6 mg daily). Analysis of safety was controlled by levels of serum creatinine, bilirubin, potassium and sodium. Intracardiac hemodynamics was evaluated by echocardiography. Patients of the 1st group did not have considerable dynamics in systolic function data. We noted normalization of LV diastolic function by E/A in anterior AMI in comparison with posterior one in both groups (Р<0,05). Considerable increase in ejection fraction (EF) was noted in patients of the 2nd group with anterior AMI by 24–28th day of treatment (by 18,0  %, Р<0,05). All patients had satisfactory clinical and laboratory medication tolerance. In conclusion, inclusion of spirapril in full therapeutic dose (6 mg daily) to the treatment of elderly patients with anterior Q-wave AMI since the first day improves LV systolic function (by EF) by 24–28th day, while at low dose treatment (3 mg daily) this effect is absent. Independent of the dose, we noted decrease in diastolic dysfunction in patients with impaired relaxation type. Spirapril intake (3 or 6 mg every 24 hours) from the first day was satisfactorily tolerated, didn’t cause arterial hypotension or changes in serum creatinine and potassium levels.