Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, системная энзимотерапия

К настоящему времени в результате ряда проведенных клинических испытаний накоплено большое количество фактов в пользу эффективности и необходимости проведения липидокорригирующей терапии у пациентов с клиническими признаками атеросклероза и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [5–7, 10, 11, 13].

Современные фармакологические группы препаратов для лечения атеросклероза используют с целью коррекции нарушенного обмена липидов и атерогенных липопротеинов [1, 3, 9]. Удаляя эфиры холестерина (ХС) из уязвимых атеросклеротических бляшек, липидоснижающие средства способствуют уменьшению липидного ядра, выраженности воспалительной реакции и укреплению фиброзной капсулы [1, 7, 12]. Таким образом, коррекция обмена липидов приводит к стабилизации стенозирующего процесса в артериях, а в некоторых случаях даже к регрессии атеросклеротических бляшек [2, 4].

Целью исследования явилось изучение липидокорригирующего влияния симвастатина и базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима на показатели липидного профиля у больных с хронической ишемической болезнью сердца с синдромом дислипидемии в течение 12 мес лечения.

Материал и методы

В исследование включены 75 больных: 51 (68 %) мужчина и 24 (32 %) женщины с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) с синдромом дислипидемии. 30 практически здоровых лиц составили контрольную группу:19 (63 %) мужчин и 11 (37 %) женщин. Обследуемые пациенты с ХИБС были разделены на 2 группы в зависимости от вида применяемой липидокорригирующей терапии. В течение года пациенты 1-й группы (n=40) получали вобэнзим в су точной дозе 9–15 драже, 2-й группы – симвастатин (n=35) в суточной дозе 10–20 мг.

Клинические группы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания. В 1-ю группу вошли 30 (75 %) мужчин и 10 (25%) женщин, во 2-ю – 21 (60 %) мужчина и 14 (40 %) женщин. Средний возраст пациентов 1-й группы составил (54,3±1,3) года, 2-й – (55,7±1,2) года; средняя длительность заболевания составляла соответственно (5,5±0,8) и (6,1±0,8) года (P>0,05).

Динамику биохимических и клинических показателей оценивали каждый месяц после начала приема липидокорригирующей терапии. Средние исходные уровни изучаемых параметров в группах достоверно не различались.

Обследование включало общепринятые физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования – электрокардиографию (ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию. ЭКГ в покое регистрировали у всех пациентов в 12 стандартных отведениях до, во время и после курса лечения. С целью верификации диагноза и определения толерантности к физической нагрузке обследуемым пациентам проводили ВЭМ по методике непрерывной ступенчато возрастающей нагрузки на вертикальном велоэргометре. Ультразвуковое исследование сердца выполняли в М-режиме на эхокардиографе “Biomedica” (Италия). Лабораторные методы исследования включали определение содержания общего ХС (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеинов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), коэффициента атерогенности (КА). Уровни общего ХС и ТГ в плазме крови определяли количественным методом при помощи анализатора “Cobas Fara” (Австрия).

Фракции ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и КА рассчитывали по формуле W. Friedwald [8]:

ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ТГ/5),

ХС ЛПОНП = ОХС – ХС ЛПВП – ХС ЛПНП,

КА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Согласно рекомендациям экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину [6], критерием в диагностике и оценке эффективности коррекции обмена липидов, преследующих цель воздействовать на липиды у больных с ишемической болезнью сердца, является достижение их целевых уровней. Необходимо отметить, что прием лекарственных препаратов при этом должен сочетаться с липидоснижающей диетой, которую мы рекомендовали соблюдать пациентам, включенным в исследование, на протяжении всего курса лечения.

Клиническую эффективность лечения оценивали по изменению частоты и тяжести приступов стенокардии в неделю, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (НГ) в сутки до и после проводимого курса лечения.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов вариационной и критериальной статистики.

Результаты и их обсуждение

Анализ индивидуальных показателей липидного профиля показал (рис. 1), что уже ко второму месяцу лечения в 1-й и 2-й группах отмечали выраженную позитивную динамику снижения содержания ХС. Так, в 1-й группе целевой уровень ХС (201,6±2,2) мг/дл был достигнут у 20 (50 %) больных. Во 2-й группе снижение уровня ХС было более выраженным: уровень ХС у 18 (51 %) пациентов составил в среднем (193,9±3,3) мг/д. Начиная с третьего месяца терапии, более выраженное снижение уровня ХС отмечали в 1-й группе: уровень ХС составил в среднем (194,3±2,0) мг/дл, количество пациентов, у которых был достигнут целевой уровень ХС, – 28 (70 %). Во 2-й группе также отмечали достоверное снижение уровня ХС после третьего месяца лечения, но менее выраженное: количество пациентов, у которых достигнут целевой уровень ХС, составило 21 (60 %), уровень ХС составил (189,2±3,2) мг/дл и достоверно отличался от такового в контрольной группе и в исходном состоянии (P<0,001). У пациентов обеих групп наблюдали стабильную тенденцию к снижению среднего уровня ХС в течение последующих 4 мес липидокорригирующей терапии. Начиная с седьмого месяца лечения (см. рис. 1), достоверных отличий между 1-й и 2-й группами не выявлено (P>0,05). При этом наблюдали увеличение числа пациентов, достигших целевого уровня ХС, в обеих группах – соответственно 35 (87 %) и 27 (77 %). Уровень ХС в этот период составлял в среднем соответственно (194,3±2,0) и (182,9±2,9) мг/дл.

Рис. 1. Динамика уровня холестерина в зависимости от вида применяемой терапии.

Необходимо отметить, что до десятого месяца липидоснижающего лечения в обеих группах регистрировали достоверное уменьшение уровня ХС. Однако с одиннадцатого по двенадцатый месяцы у пациентов 2-й группы наблюдали недостоверное увеличение данного показателя: с (182,7±2,2) до (183,1±2,1) мг/дл. При этом отмечено статистически значимое увеличение уровня ХС по сравнению с таковым в 1-й группе (P<0,001). Через 12 мес терапии в 1-й группе целевой уровень ХС – (168,1±3,2) мг/дл – был достигнут у 38 (95 %) пациентов, во 2-й – у 29 (83 %) пациентов.

В течение 12 мес липидокорригирующей терапии у пациентов обеих групп наблюдали тенденцию к достоверному снижению уровня ТГ (рис. 2). У пациентов 2-й группы наблюдали стабильное, но несколько менее выраженное снижение уровня ТГ с восьмого по двенадцатый месяц липидоснижающей терапии по сравнению с пациентами 1-й группы. Спустя год в 1-й группе уровень ТГ составил в среднем (102,9±6,8) мг/дл с нормализацией его у 35 (87 %) пациентов, во 2-й группе – (129,1±5,5) мг/дл, количество пациентов с достигнутыми целевыми уровнями ТГ составило 23 (66 %).

Рис. 2. Динамика уровня триглицеридов в зависимости от вида применяемой терапии.

У пациентов 1-й группы наблюдали позитивную тенденцию к стабильному увеличению содержания ХС ЛПВП в плазме крови на протяжении всего периода лечения (рис. 3). По окончании годового курса липидоснижающей терапии в 1-й группе целевой уровень ХС ЛПВП был достигнут у 37 (93 %) больных, величина показателя составляла в среднем (56,90±1,02) мг/дл, что достоверно отличалось от исходного ((45,62±1,52) мг/дл, P<0,001). Во 2-й группе через 1 мес терапии наблюдали существенное статистически значимое увеличение содержания ХС ЛПВП (с (48,49±2,11) до (55,86±1,25) мг/дл). Однако спустя год уровень ХС ЛПВП составил в среднем (53,70±0,75) мг/дл, что было ниже по сравнению с таковым через 1 мес лечения и таковым в 1-й группе (P<0,014), при этом целевой уровень ХС ЛПВП через год достигнут у 26 (74 %) пациентов.

Рис. 3.  Динамика уровня холестерина ЛПВП в зависимости от вида применяемой терапии.

Исследование содержания ХС ЛПНП показало (рис. 4), что в обеих группах на протяжении всего периода липидокорригирующей терапии его содержание достоверно снижалось. Через 6 мес в 1-й группе рекомендуемый целевой уровень ХС ЛПНП достигнут у 36 (90 %) больных, при этом величина ХС ЛПНП составила в среднем (105,5±3,7) мг/дл. Через 12 мес терапии у пациентов 1-й группы средние уровни ХС ЛПНП недостоверно отличались от таковых в контрольной: соответственно (90,6±3,3) и (83,9±1,5) мг/дл (P<0,07). При этом у 38 (95 %) больных этой группы достигнут целевой уровень ХС ЛПНП. Во 2-й группе к одиннадцатому месяцу лечения у всех пациентов достигнут целевой уровень ХС ЛПНП. Спустя год уровень ХС ЛПНП составил в среднем (103,6±2,6) мг/дл, и лишь у одного больного его содержание превышало целевой уровень.

Рис. 4.  Динамика уровня холестерина ЛПНП в зависимости от вида применяемой терапии.

Анализ показателя ХС ЛПОНП в обеих группах (рис. 5) выявил закономерности, аналогичные динамике содержания ТГ, так как он является производным от последних. Таким образом, спустя год липидоснижающей терапии в 1-й группе целевой уровень ХС ЛПОНП достигнут у 34 (85 %) пациентов, при этом средние величины показателя составили (20,60±1,37) мг/дл. Во 2-й группе таких боль ных было 22 (63 %), уровень ХС ЛПОНП в среднем составлял (25,80±1,11) мг/дл и достоверно отличался от такового в 1-й группе (P<0,01).

Рис. 5. Динамика уровня холестерина ЛПОНП в зависимости от вида применяемой терапии.

При анализе параметра КА также наблюдали позитивную достоверную тенденцию к снижению его величины в течение 12 мес липидокорригирующей терапии у пациентов обеих групп (рис. 6). В 1-й группе значительное снижение показателя с его последующей нормализацией отмечали с четвертого месяца терапии: у 31 (77 %) пациента достигнуты целевые значения КА, который в среднем составил (2,83±0,13) усл. ед. В течение последующих месяцев в 1-й группе наблюдали стабильное уменьшение величины изучаемого показателя. Через 1 год целевые значения КА достигнуты у 38 (95 %) больных, при этом его величина составляла в среднем (2,01±0,10) усл. ед. и была существенно ниже исходной (P<0,001). У пациентов 2-й группы также отмечено улучшение показателя КА. Так, уже через 2 мес целевые значения КА были достигнуты у 29 (83 %) больных и составил в среднем (2,59±0,08) усл. ед. Спустя год КА в этой группе составил (2,41±0,06) усл. ед., при этом у 34 (97 %) пациентов достигнуты целевые значения.

Рис. 6. Изменения коэффициента атерогенности в зависимости от вида применяемой терапии.

По результатам эхокардиографии у больных обеих групп не выявлено статистически значимых изменений гемодинамических показателей после лечения липидоснижающими препаратами в течение 1 года.

При исследовании данных, характеризующих ферментативную активность печени до и после лечения, у пациентов 2-й группы выявлено достоверное повышение активности сывороточных трансаминаз АЛТ (с (21,34±1,03) до (28,97±1,63) ед./л), АСТ (с (24,83±1,25) до (31,4±1,4) ед./л) и КФК (с (105,3±7,7) до (123,5±5,8) ед./л) по сравнению с таковыми в контрольной и у пациентов 1-й группы (P<0,001). При этом через 12 мес лечения в 1-й группе не выявлено достоверной динамики активности трансаминаз в сыворотке крови.

Спустя год на фоне лечения в 1-й группе число ангинозных приступов достоверно снизилось – в среднем с 1,7 до 0,8 в неделю (P<0,01), во 2-й – с 1,6 до 1,1 в неделю (P<0,01). Интенсивность ангинозных болей спустя год лечения в 1-й группе достоверно снизилась с 1,7 до 1,3 балла (P<0,01), во 2-й – с 1,6 до 1,4 балла (P<0,01). Исходно в 1-й группе с целью купирования болевого синдрома три таблетки НГ и более в неделю принимали 11 ((27,5±7,1) %) больных, две – 18 ((45,0±8,0) %), одну – 11 ((27,5±7,1) %). На фоне лечения потребность в НГ уменьшилась: три таблетки НГ и более в неделю продолжали принимать 4 ((10,0±4,8) %) больных, две – 13 ((32,5±7,5) %), одну – 19 ((47,5±8,0) %), не потребовалось использование НГ – у 4 ((10,0±4,8 )%) пациентов. Таким образом, среднее число таблеток НГ в неделю, принимаемых для купирования болевого синдрома в области сердца, до лечения в 1-й группе пациентов составило 2,05±0,13. При этом, через 1 мес терапии отмечали его достоверное снижение до (1,43±0,13), а через 1 год – до 1,00±0,14 (P<0,01).

До лечения во 2-й группе три таблетки НГ и более в неделю использовали 7 ((20,0±6,9) %) больных, две – 16 ((45,7±8,5) %), одну – 12 ((34,3±8,1) %). На фоне лечения наблюдали более выраженную динамику, чем в 1-й группе: три таблетки НГ и более в неделю принимали 3 ((8,6±4,8) %) больных, две – 5 ((14,3±6,0) %), одну – 18 ((51,4±8,6) %), не потребовалось использование НГ – у 9 ((25,7±7,5) %) пациентов. Таким образом, среднее число таблеток НГ в неделю, принимаемых для купирования болевого синдрома, до лечения в 1-й группе составило 1,94±0,16. После лечения отмечено достоверное снижение количества используемых таблеток НГ в данной группе до 1,09±0,16 (P<0,05).

Анализ толерантности к физической нагрузке у пациентов обеих групп выявил различия с высокой степенью достоверности (P<0,001). При этом исходные значения нагрузочной пробы у пациентов обеих групп были почти в 2 раза ниже (P<0,001) контрольных. Однако через 12 мес терапии в 1-й группе пороговая мощность нагрузки увеличилась с (84,0±3,1) до (120,0±3,7) Вт (P<0,001), во 2-й – с (86,4±3,3) до (114,3±4,3) Вт (P<0,001). Достоверных различий между группами не было выявлено.

Таким образом, результаты изучения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима сви детельствовали о позитивной динамике показателей липидного спектра крови и клинической эффективности в течение 12 мес применения, что позволяет рекомендовать его для комплексного лечения больных с ХИБС с синдромом дислипидемии.

Выводы

1. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца с синдромом дислипидемии в течение года способствовало нормализации показателей липидного профиля и не оказывало статистически значимого влияния на активность ферментов печени.
2. У больных с хронической ишемической болезнью сердца с синдромом дислипидемии достижение целевых уровней холестерина и атерогенных фракций липопротеинов наблюдали начиная с третьего месяца применения системной энзимотерапии и через месяц приема симвастатина с последующей стабилизацией параметров липидного профиля и повышением эффективности применяемого липидоснижающего лечения.
3. Использование системной энзимотерапии в течение 12 мес в комплексном лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца с синдромом дислипидемии положительно влияло на клинический статус пациентов. Наблюдали снижение частоты приема нитроглицерина в неделю при лечении вобэнзимом – на 51,2 %, симвастатином – на 40 %, количества приступов при лечении вобэнзимом на 55,1 %, симвастатином – на 33 %, интенсивности болевого синдрома в области сердца при лечении вобэнзимом – на 25,4 %, симвастатином – на 14,3 %.

1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. – М.: Триада-Х, 2000. – 412 с.
2. Грацианский Н.А. Стабилизация и регрессия атеросклероза в ангиографических исследованиях у человека – “косметический” эффект или реальное вмешательство в течении коронарной болезни сердца? // Кардиология. – 1995. – № 6. – С. 4-19.
3. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. – Томск: SST, 1998. – 656 с.
4. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. – СПб: Наука, 2000. – 119 с.
5. Brown B., Zhao H., Sacco D. et al. Atherosclerosis regression, plague disruption and cardiovascular events: a rationale for lipid lowering in coronary disease // Ann. Rev. Med. – 1993. – Vol. 44. – P. 3365-3376.
6. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486-2497.
7. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 356 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360, № 9326. – P. 7-22.
8. Friedwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use the preparative ultracentrifuge // Clin. Chem. – 1972. – Vol. 18. – P. 499-502.
9. MAAS investigators. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the multicentre anti-atheroma study (MAAS) // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 633-638.
10. Scott M., Grundy S. When to start cholesterol-lowering therapy in patients with coronary heart disease // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 1683-1685.
11. Smith G., Song F., Sheldon T. Cholesterol lowering and mortality: the importance of considering initial level of risk // Brit. Med. J. – 1993. – Vol. 306. – P. 1367-1373.
12. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT. Collaborative research group major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2998-3007.
13. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice: blood lipids and coronary heart disease / Eds. A. Gotto, G. Assman, R. Carmena et al. – Houston: ILIB, 1995. – 195 p.

Long-term results of usage of systemic enzyme therapy in patients with chronic ischemic heart disease with dyslipidemia syndrome

V.N. Kovalenko, T.M. Korniyenko

The aim of investigation was to compare effects of system enzyme therapy (SET) on blood lipids in pts with ischemic heart disease (IHD) and dyslipidemia syndrome, compared to simvastatin after 1 year period of therapy. We investigated 75 pts with IHD and dyslipidemia syndrome and divided them by 2 groups, depending on treatment for lipids correction: group 1 (n=35) receved wobenzym and group 2 (n=40) – simvastatin. We observed that both remedies improved lipid parameters and clinical status of pts, but wobenzym didn’t influence hepatic enzymes (transaminases), compared to simvastatin. Obtained results allow to include SET into correction of dyslipidemia in complex treatment pts with IHD.