Несмотря на то, что в настоящее время в распоряжении практикующего врача имеется большой арсенал антигипертензивных препаратов, проблема выбора лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) остается актуальной. Достичь стойкой нормализации артериального давления (АД) ниже 140/90 мм рт. ст. удается только у 5–23 % больных. Наличие множества средств фармакотерапии с разными механизмами действия лишь демонстрирует их незначительные отличия в возможности снижать АД и предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений. Маловероятно ожидать открытия нового класса препаратов, которые действовали бы эффективнее и обладали бы лучшей переносимостью. Усовершенствование происходит в основном при модификации уже известных антигипертензивных препаратов и использовании новых терапевтических подходов.

22 июня в Киеве при поддержке компании “Сервье” состоялся круглый стол, посвященный современным подходам в лечении АГ. В нем принимали участие академики Г.В. Дзяк, О.В. Коркушко, члены-корреспонденты АМН Украины Е.Н. Амосова, В.Н. Коваленко, ведущие специалисты в области кардиологии.

Заседание круглого стола вел академик Г.В. Дзяк. Первой с докладом на тему “Лечение АГ у пациентов с метаболическим синдромом” выступала руководитель отдела дислипидемий НИИ кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Митченко.

Проблема метаболического синдрома неразрывно связана с сердечно-сосудистой патологией. К факторам риска при сердечно-сосудистых заболеваниях относятся дислипидемия, высокий уровень АД, сахарный диабет (СД) 2-го типа и ожирение. Они же являются составляющими метаболического синдрома. Среди причин смертности у лиц с СД 2-го типа на первом месте стоит сердечно-сосудистая патология, а сочетание гипертензии, курения и гиперхолестеринемии в 16 раз может увеличить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Связующим звеном всех компонентов метаболического синдрома выступает инсулинорезистен тность. Безусловно, имеет место взаимное отягощение СД 2-го типа и АГ. По результатам суточного мониторинга АД у больных с ожирением самые неблагоприятные показатели были продемонстрированы в группе больных с СД. Группа с нарушенной толерантностью к глюкозе имела более благоприятный профиль.

Известно, что СД 2-го типа, как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, признан эквивалентным степени риска при ИБС, и по своей прогностической значимости требует пристального внимания со стороны кардиологов. Пациенты с СД имеют сходный риск с пациентами без СД, перенесшими инфаркт миокарда (ИМ).

Приоритетами лечения метаболического синдрома являются снижение массы тела, увеличение физической активности, коррекция АД, а также назначение дезагрегантов и липидоснижающая терапия. Так, снижение массы тела на 5 % приводит к уменьшению риска преждевременной смерти на 20 %. При удержании массы тела в течение 4 лет отмечают достоверное снижение АД.

АД является ключевым звеном для воздействия всех терапевтических мероприятий. Контроль АД уменьшает риск развития всей сердечно-сосудистой патологии на 51 %, тогда как коррекция дислипидемии и гиперлипидемии на 36 %, а коррекция уровня гипергликемии только на 16 %. Целевой уровень АД у больных с СД, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2003 года, составляет менее 130/80 мм рт. ст. При развитии нефропатии АД необходимо удерживать на уровне не больше 125/75 мм рт. ст., так как при более высоких величинах АД снижается скорость клубочковой фильтрации, прогрессирует почечная недостаточность.

Свою эффективность в снижении риска возникновения смерти от ИМ и инсульта при метаболическом синдроме продемонстрировали такие антигипертензивные препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики и антагонисты кальция. Однако, безусловно, на первом месте стоят ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Европейское общество кардиологов с целью ренопротекции рекомендует использовать ингибиторы АПФ при СД 1-го типа и антагонисты рецепторов ангиотензина II при СД 2-го типа. При СД 2-го типа и мягкой АГ препаратами первой линии служат ингибиторы АПФ.

Вместе с тем, монотерапия как начальный этап лечения, как правило, недостаточно эффективна для большинства пациентов. Об этом шла речь на последнем Европейском конгрессе по артериальной гипертензии. Для контроля АД и уменьшения неблагоприятных эффектов более эффективна начальная комбинированная терапия, которая посредством различных механизмов влияет на многофакторный патогенез АГ.

Доклад на тему “Особенности лечения АГ у больных пожилого и старческого возраста” представил доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики КМАПО им. П.Л. Шупика О.И. Жаринов.

Обсуждение вопросов лечения АГ у пациентов пожилого и старческого возраста актуально по нескольким причинам. Во-первых, подавляющее большинство пациентов с АГ относится именно к этой возрастной группе, в то время как четко установленных стандартов лечения для них не существует. Во-вторых, эти больные делятся на клинические подгруппы, требующие специальных терапевтических подходов. В-третьих, в пожилом возрасте особыми являются эпидемиология и механизмы развития АГ. Отмечается значительная распространенность изолированной систолической гипертензии, и более значимым фактором риска выступает уровень систолического АД (САД). Доминирующий механизм развития АГ состоит в уменьшении эластичности артерий. Наблюдается выраженная зависимость уровня АД от количества употребляемой соли. Также следует помнить о широкой распространенности среди пациентов пожилого возраста АГ “белого халата” и псевдогипертензии.

По частоте поражения органов-мишеней при АГ в старших возрастных группах на первое место выходят поражения головного мозга. К ним относятся функциональные и структурные изменения мозговых артерий, нарушения когнитивной функции и деменция, а также более тяжелые осложнения: инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензивная энцефалопатия. Как побочное действие антигипертензивных препаратов возможно появление неврологических симптомов или возникновение ишемии головного мозга вследствие чрезмерного или слишком быстрого снижения АД.

Сегодня не вызывает сомнений, что АГ является значимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и относится к числу немодифицируемых факторов. Антигипертензивная терапия в сочетании с немедикаментозными мероприятиями эффективно предотвращает инсульты и ИМ у пациентов с АГ в возрасте до 84–89 лет.

Лечение АГ у больных пожилого возраста сопряжено с рядом проблем. Среди них следует учитывать большое количество сопутствующих состояний и заболеваний, несоблюдение рекомендаций по коррекции способа жизни, высокую частоту возникновения побочных эффектов препаратов и меньшую “податливость” пациентов лечению. Необходимо помнить о нередкой полипрагмазии и взаимодействии препаратов.

У пациентов старших возрастных групп сложнее проводить контролируемые исследования для сравнения эффективности различных антигипертензивных средств, что связано с повышенным риском возникновения побочных эффектов медикаментозной терапии. Это объясняется снижением у пожилых людей активности барорецепторов, нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения, уменьшением объема циркулирующей крови, в том числе на фоне использования диуретиков, повышенной чувствительностью к гипокалиемии, прогрессирующим снижением функции почек, нарушением функции печени, изменениями в ЦНС.

Эволюция стандартов лечения АГ постоянно идет в направлении снижения целевых уровней АД – от 160/95, принятого в 1977 г., до 140/90 мм рт. ст., начиная с 1993 г. Для пациентов пожилого возраста целевой уровень АД составляет также менее 140/90 мм рт. ст.

Эффективность антигипертензивной терапии с целью профилактики возникновения сердечно-сосудистой смерти у пациентов старше 60 лет с диастолической АГ (диастолическое АД (ДАД) 90–119 мм рт. ст.) впервые была доказана в исследовании EWPHE в начале 90-х годов. В качестве базисного препарата на первом этапе использовались диуретики, на втором – препарат центрального действия метилдопа. В более поздних исследованиях была продемонстрирована целесообразность антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста с систолической АГ (SHEP, 1991; Syst-Eur, 1997). Во многих исследованиях проводилось сравнение эффективности разных терапевтических средств лечения АГ. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии отличий в способности предупреждать сердечно-сосудистые события на фоне достижения сходных уровней АД при приеме b-адреноблокаторов, диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Результаты исследования VALUE (2004), в котором сравнивали на протяжении 4 лет эффективность двух препаратов – антагониста кальция амлодипина и антагониста рецепторов ангиотензина II валсартана, также не выявили достоверных отличий в их влиянии на конечные точки. Только в первые месяцы лечения у больных, получавших антагонисты кальция, были отмечены преимущества в профилактике инсульта и ИМ.

В клинической практике приходится решать вопрос, какой из препаратов назначать первым. Для этого необходимо проанализировать “податливость” пациента к антигипертензивной терапии. “Податливость” определяется кратностью приема антигипертензивного препарата, частотой титрования, скоростью снижения АД и количеством переходов от одного вида лечения к другому. Существуют некоторые расхождения между европейскими, американскими и британскими стандартами лечения АГ. В Американских рекомендациях указываются преимущества диуретиков, в Европейских – не обозначены препараты выбора, речь идет о парадигме индивидуализированной терапии, в Британских – учитываются возрастные особенности выбора начальной антигипертензивной терапии.

Доказано, что у людей пожилого возраста относительно безопасным и патогенетически обоснованным является назначение диуретиков. Данные метаанализа большого количества исследований, в которых сравнивали эффективность диуретиков и b-адреноблокаторов, свидетельствуют о меньшей частоте развития осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне приема диуретических средств.

Существует целый ряд ограничений в назначении b-адреноблокаторов у лиц старших возрастных групп. Этот класс препаратов оказывает влияние на системную гемодинамику, снижает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, увеличивает жесткость стенки сосудов, имеет выраженные неблагоприятные метаболические эффекты (инсулинорезистентность, дислипидемия). Для пациентов пожилого возраста с изолированной систолической АГ они не являются препаратами первого выбора. В то же время доказанной эффективностью обладают, как было показано в больших контролируемых исследованиях, дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия и антагонисты рецепторов ангиотензина II. По результатам исследования LIFE эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина II с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оказалась большей, чем b-адреноб локаторов. В группе больных, получавших антагонист рецепторов ангиотензина II, количество случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта было на 25 % меньше.

В одном из недавних крупных исследований, посвященных антигипертензивной терапии у людей старшего возраста, – SCOPE, проводили сравнение антагониста рецепторов ангиотензина II и плацебо у больных с мягкой АГ. В группе плацебо большинство пациентов получали активное лечение. Фактически сравнивали “новые” и “старые” средства антигипертензивной терапии. Оказалось, что в группе антагониста рецепторов ангиотензина II наблюдалось снижение на 28 % частоты нефатальных инсультов и достоверное замедление утраты когнитивной функции.

Алгоритмы лечения АГ у пациентов пожилого возраста в настоящее время претерпевают изменения. Если раньше широко применяли ступенчатую терапию: первый обязательный препарат – диуретик, затем последовательно назначали препарат центрального действия или b-адреноблокатор, гидралазин и гуанетидин, то в рекомендациях Британской ассоциации сердца, опубликованных в апреле 2004 г., сформулированы возрастные особенности начала антигипертензивной терапии. На первом этапе пациентам старше 55 лет назначают антагонисты кальция или диуретики. На втором этапе рекомендуют комбинацию препаратов ингибитор АПФ (или b-адреноблокатор) и антагонист кальция (или диуретик), на третьем этапе – сочетание ингибитора АПФ (или b-адреноблокатора), антагониста кальция и диуретика. На четвертом этапе добавляется a-адреноблокатор или спиронолактон или другой диуретический препарат.

Таким образом, у большинства пациентов для достижения целевых уровней АД необходима комбинированная терапия, которая дает возможность усилить эффект снижения АД и повысить безопасность лечения.

В последовавшей за выступлением дискуссии обсуждали сложившуюся в отечественной медицине ситуацию с выбором подходов к лечению АГ. В частности, было высказано мнение, что в нашей стране недооценивают преимущества диуретиков перед другими антигипертензивными препаратами. Самый полный на сегодняшний день метаанализ 42 исследований по эффективности антигипертензивной терапии показал, что ни один класс антигипертензивных препаратов не был так эффективен в профилактике основных сердечно-сосудистых осложнений АГ и смерти, как тиазидные диуретики в небольших дозах. В выводе многоцентрового исследования ALLHAT (2002) указывается, что использование тиазидных диуретиков имеет преимущества, поскольку они обладают высокой эффективностью и меньшей стоимостью.

В связи с этим профессор М.И. Лутай задал вопрос: “Если это так, то почему мы выбираем не диуретики, а препараты других классов?”. В качестве основных причин называли активную рекламу новых антигипертензивных препаратов и опасение развития побочных эффектов при использовании диуретиков. Действительно, тиазидные диуретики могут приводить к метаболическому алкалозу, электролитным нарушениям, гиперурикемии, дислипидемии и нарушению толерантности к глюкозе. Исходя из этого, значительный прогресс в медицине наблюдали в связи с разработкой метаболически нейтрального диуретика пролонгированного действия индапамида ретарда (арифон-ретард), который к тому же обладает не только мочегонным эффектом, но и непосредственным сосудорасширяющим влиянием на артериолы.

Участники круглого стола сошлись во мнении, что тиазидный диуретик может быть препаратом выбора в лечении значительного числа больных с АГ, но большинству пациентов, особенно с сопутствующим СД или почечной патологией, для нормализации АД требуется комбинированное лечение. Более того, в рекомендациях Национального комитета США по профилактике, выявлению, обследованию и лечению АГ (JNC-7, 2003), совместных рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению артериальной гипертензии (2003) введен инновационный принцип, допускающий начало антигипертензивного лечения с применением комбинации из двух препаратов при условии, что одним из них всегда должен быть тиазидный диуретик.

Тему лечения больных с АГ продолжил профессор Ю.Н. Сиренко, заведующий отделом симптоматических гипертензий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины. Во всем мире, в том числе и в Украине, существует проблема контроля АД у пациентов с АГ. В нашей стране знают о своем высоком уровне АД 69 % больных, проживающих в городах, и 47 %, проживающих в селах, получают лечение соответственно 29 и 12 %, и это лечение эффективно только у 16 % больных среди городского населения и у 6 % – среди сельского населения. По данным национальных исследований, проведенных в разных странах мира, на сегодняшний день наилучшие результаты антигипертензивной терапии получены в Финляндии, Германии и США. Но и в этих странах контроль АД неудовлетворителен: его эффективность не достигает 50 %. Причины, которые называют эксперты, в наибольшей степени связаны с пациентами (генетическая обусловленность, многофакторность заболевания, податливость больного лечению) и в значительной мере определяются выбором препарата. Идеальный антигипертензивный препарат должен обеспечивать “гладкий” контроль АД на протяжении 24 ч при одноразовом приеме, эффективно снижать АД у всех пациентов с АГ, не вызывать побочных эффектов и не оказывать негативного метаболического влияния, иметь приемлемую цену. Такого препарата на сегодняшний день не существует, а назначение монотерапии демонстрирует низкую результативность в достижении нормализации АД: снижение САД на 10–15 мм рт. ст., ДАД – на 7–8 мм рт. ст. К причинам, зависящим от используемого препарата, также относится приверженность пациента лечению, так как использование тех или иных лекарственных средств может создавать определенные неудобства для больного. Причины, зависящие от врача (правильность назначения терапии, ее интенсивность), играют наименьшую роль.

Согласно последним Европейским рекомендациям, опирающимся на доказательные исследования UKPDS, ABCD, MDRD, HOT, AASK, наиболее рациональный подход к лечению АГ – это комбинации антигипертензивных препаратов. Принципы комбинированной терапии просты. Рациональное сочетание лекарственных средств позволяет повысить эффективность лечения за счет использования разных механизмов действия с влиянием на разные звенья патогенеза, потенциации эффектов, увеличения длительности действия, уменьшения частоты побочных эффектов при использовании меньших доз препаратов.

Большинство антигипертензивных препаратов можно комбинировать. Одно из наиболее удачных сочетаний – комбинация ингибитора АПФ и диуретика. Диуретики значительно уменьшают содержание натрия в крови, что приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы. На этом фоне возрастает эффективность ингибиторов АПФ, которые, в свою очередь, угнетают ренин-ангиотензиновую систему. С помощью контррегуляторных механизмов обоих препаратов достигается сбалансированный эффект, что предупреждает компенсаторную активацию эндотелийзависимых вазоконстрикторных механизмов. Таким же образом достигается баланс водно-электролитного обмена.

Начальная комбинированная терапия уже включена в известные руководства по лечению АГ. В алгоритме лечения, предложенном Американским объединенным национальным комитетом в 2003 г., при первой степени АГ допускается назначение монотерапии, в том числе диуретиками, однако при АД 160/100 мм рт. ст. рекомендуется стартовое использование комбинации препаратов. В эту комбинацию входит тиазидный диуретик, обладающий способностью потенцировать эффекты почти всех классов антигипертензивных препаратов. Нередко имеются вынужденные показания к антигипертензивной терапии (сердечная недостаточность, ИМ, ИБС, СД, поражения почек), при которых не все препараты можно назначать. В большинстве этих клинических ситуаций препаратами выбора являются метаболически нейтральные диуретики и ингибиторы АПФ. Другими словами, это универсальная комбинация, которая может быть использована практически у всех больных с АГ не зависимо от наличия у них осложнений или сопутствующих заболеваний. Достаточно сказать, что более 60 % пациентов с АГ в Украине получают комбинированную терапию на основе ингибитора АПФ и диуретика.

Европейские рекомендации ESH/ESC (2003) предлагают выбор между низкими дозами одного препарата и низкими дозами двух препаратов. Если целевой уровень АД на этом этапе не достигнут, в первом случае предусматривается увеличение дозы препарата или замена его на другой в низкой дозе, во втором – комбинация препаратов в полной дозе или добавление третьего препарата в низкой дозе. Следующий шаг, если целевой уровень АД опять не достигнут, – полная доза монотерапии или назначение комбинации трех препаратов в эффективных дозах. Другими словами, в настоящее время рекомендуют как новую альтернативу в лечении АГ возможность использования в качестве выбора фиксированную низкодозовую комбинацию. Ее назначение позволяет уменьшить кратность приема препарата и тем самым увеличить приверженность пациента к лечению, а также снижает количество побочных эффектов.

Очень важен выбор доз препаратов, составляющих комбинацию. Для большинства антигипертензивных препаратов кривая эффективности в зависимости от дозы имеет S-образную форму: при увеличении дозы эффект увеличивается, затем выходит на плато, однако при этом появляется выраженный токсический эффект (критическая доза). Вопрос об оптимальном соотношении терапевтической эффективности и переносимости пре парата – определение оптимальной дозы – решается исходя из результатов крупных трайлов.

Новый в Украине антигипертензивный препарат нолипрел (“Servier”, Франция) представляет собой комбинацию субтерапевтических доз ингибитора АПФ и диуретика – 2 мг (половина от терапевтической дозы) периндоприла и 0,625 мг (1/4 терапевтической дозы) индапамида. Соотношение эффективности этого препарата и его побочных эффектов при данной комбинации приближается к оптимальному. Так, по сравнению с терапевтической суточной дозой периндоприла, демонстрирующей 100 % желаемых и неблагоприятных эффектов, половинная доза обладает большим эффектом, чем следовало бы ожидать (не 50 %, а фактически 75 %), и оказывает относительно более низкое побочное действие (не 50 %, а лишь 25 %). По сравнению с терапевтической дозой индапамида ее четверть дает результат: 60 % желаемых и только 10 % – побочных эффектов. Суммарная эффективность комбинации составляет 135 %, а количество побочных эффектов – 35 %. Другое важное свойство – это не просто снижение АД, но и его контроль на протяжении суток и, особенно, в утренние часы при назначении нолипрела всего 1 раз в сутки. Следует отметить, что приверженность пациентов к лечению зависит от кратности приема таблеток. При назначении одной таблетки один раз в сутки 80 % больных продолжают принимать препарат и через год от начала терапии.

Более детально о возможностях фиксированной низкодозовой комбинированной терапии сообщил коллега из Франции С. Бентолила, отметив широкую распространенность и возрастающую популярность этого терапевтического подхода в большинстве стран мира.

Рекомендации по применению фиксированной низкодозовой комбинации в 2003 г. вошли в руководства ESH/ESC. Это стало возможным в основном благодаря созданию такого препарата как нолипрел. Высокая эффективность применения этого препарата по сравнению с другими возможными схемами лечения АГ была доказана во многих исследованиях.

В многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании STRATHE сравнивали три стратегии антигипертензивной терапии: применение фиксированной низкодозовой комбинации (группа нолипрела), последовательной комбинации путем замены одного препарата на другой в рабочих дозах (атенолол 50 мг, лозартан 50 мг, амлодипин 5 мг) и ступенчатой терапии (ступенчатое увеличение дозы валсартана от 40 до 80 мг и его последующая комбинация с гидрохлоротиазидом).

Основной критерий включения в исследование – эссенциальная гипертензия (САД 160–210 мм рт. ст., ДАД 95–115 мм рт. ст.).

Были получены достоверно значимые отличия в снижении САД к концу исследования: на 26,6 мм рт. ст. – в группе нолипрела, на 22,6 мм рт. ст. – в группе ступенчатой терапии и на 21,5 мм рт. ст. – в группе непрерывной терапии.

ДАД было значительно снижено во всех трех группах: на 13,6 мм рт. ст. – в группе нолипрела, на 12,5 мм рт. ст. – в группе непрерывной терапии и на 12,1 мм рт. ст. – в группе ступенчатой терапии.

Показатели нормализации АД с использованием наиболее точного критерия (САД менее 140 мм рт. ст. и ДАД менее 90 мм рт. ст.) в группе нолипрела (61,7 %) значительно превосходили таковые в группах непрерывной (48,9 %) и ступенчатой (46,9 %) терапии. Достижение целевого уровня АД без побочных эффектов в группе нолипрела (56,1 %) также превосходили таковые в группах непрерывной (41,5 %) и ступенчатой (41,8 %) терапии.

Полученные результаты дают основание считать, что по уровню снижения САД и проценту больных с нормализацией АД, переносимости и коэффициенту соотношения эффективность/безопасность терапевтическая стратегия с использованием нолипрела имеет преимущества перед другими схемами.

В нескольких двойных слепых рандомизированных исследованиях применение низкодозовой фиксированной комбинации 2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида сравнивали с применением монотерапии средними или высокими дозами лозартана, ирбесартана, атенолола и эналаприла.

В исследовании X. Chanudet (2001) нолипрел показал лучшие результаты по снижению ДАД, чем лозартан в дозе 50 мг: уровень ДАД менее 90 мм рт. ст. был достигнут у 75 % пациентов, получавших нолипрел, и у 60 %, получавших лозартан.

В исследовании T. Morgan (2002) сравнивали две стратегии: назначение нолипрела в обычной дозе с последующим удвоением дозировки и применение ирбесартана в дозе 150 мг на начальном этапе с последующим увеличением дозы до 300 мг. Целевые показатели АД менее 140/90 мм рт. ст. были достигнуты у 66,6 % больных в группе нолипрела и только 34,8 % – в группе ирбесартана. Результаты, полученные в этом исследовании, можно сравнить с таковыми в исследовании STRATHE, в котором при назначении но липрела у 61,7 % пациентов достигнуты целевые показатели, несмотря на то, что исследование T. Morgan было проведено в австралийской популяции, а STRATHE – в европейской. Корреляция этих цифр между собой позволяет сделать заключение, что у двух третей пациентов с АГ в разных популяциях удается нормализовать АД при назначении нолипрела.

В исследовании REASON (2001) сравнивали эффективность терапии нолипрелом в обычной и удвоенной дозе и монотерапии атенололом в дозе 50 и 100 мг. Под влиянием нолипрела САД снизилось на 23,1 мм рт. ст., ДАД – на 12,6 мм рт. ст.; под влиянием атенолола – соответственно на 16,2 мм рт. ст. и 12 мм рт. ст. Кроме того, у одной трети пациентов в этом исследовании отмечена гипертрофия левого желудочка. При терапии с использованием низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида индекс массы миокарда левого желудочка уменьшался в два раза больше (на 11,3 %), чем при лечении атенололом (на 5,3 %). Важно отметить, что степень регресса индекса массы миокарда левого желудочка по эхокардиограммам оценивал специальный комитет. При этом эксперты не располагали информацией, на каком этапе получена эхокардиограмма – до, после или во время лечения, и какая терапия назначена больному.

Метаанализ плацебо-контролируемых клинических испытаний показывает высокую эффективность ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II в уменьшении гипертрофии левого желудочка. В многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании PICXEL сравнивали стратегию применения нолипрела и эналаприла в максимальных дозах. Были получены следующие результаты: в группе нолипрела САД снизилось на 22 мм рт. ст., ДАД на 10,3 мм рт. ст., в группе эналаприла – соответственно на 17,5 и 8,3 мм рт. ст. Индекс массы миокарда левого желудочка, определявшийся независимыми экспертами по данным эхокардиографии, уменьшился на 13,6 % в группе нолипрела и на 3,9 % – в группе эналаприла. Таким образом, по влиянию на регресс гипертрофии левого желудочка нолипрел приблизительно в два раза превосходит эналаприл. Эти данные коррелируют с результатами, полученными в исследовании REASON.

Целью исследования PREMIER (2003) было сравнение эффективности нолипрела и эналаприла у больных с АГ и СД. В группе нолипрела САД снизилось на 14,8 мм рт. ст., ДАД – на 8,8 мм рт. ст., в группе эналаприла – соответственно на 12,3 и 7,3 мм рт. ст. Эти величины в меньшей степени коррелируют с результатами других исследований, поскольку АД у больных с СД более сложно поддается коррекции. Следует отметить, что у пациентов, получавших нолипрел, ИМ, сердечную недостаточность, инсульт и сердечно-сосудистую смерть регистрировали на 60 % реже, чем в группе эналаприла.

Известно также, что эналаприл рекомендуется больным с СД в связи с его способностью уменьшать микроальбуминурию. В группе нолипрела снижение микроальбуминурии почти в 2 раза превосходило таковое в группе эналаприла и составляло соответственно 42 и 27 %. Более значительный антипротеинурический эффект оставался значимым даже после выравнивания различий по достигнутому уровню АД.

Таким образом, в ряде исследований было доказано превосходство начальной фиксированной низкодозовой комбинированной терапии над монотерапией в достижении целевых уровней АД, профилактике сердечно-сосудистых, церебральных и почечных осложнений, что позволяет рассматривать ее как возможное средство первого шага в лечении АГ.

В результате обсуждения участники круглого стола пришли к общему заключению: новый подход, рекомендованный руководствами ESH/ESC (2003), – фиксированная низкодозовая комбинированная терапия – имеет высокую клиническую эффективность, обладает очевидными преимуществами по сравнению с традиционными схемами антигипертензивной терапии и обеспечивает большой потенциал для улучшения лечения АГ.