Ключові слова: артеріальна гіпертензія, антигіпертензивна терапія, ефективність, контроль, артеріальний тиск, моніторинг добовий амбулаторний, велоергометрія

Толерантність до фізичного навантаження та реактивність серцево-судинної системи при ньому певною мірою свідчить про якість життя хворого з артеріальною гіпертензією (АГ). У науковій літературі мало публікацій, присвячених саме цій темі [4, 9]. Почасти це пов’язано з більшою небезпекою виникнення ускладнень під час проведення стрес-тестів у хворих з тяжкою АГ, але у хворих з м’якою та помірною АГ, на думку деяких дослідників, проведення стрес-тестів доцільне, адже доведено зв’язок між величиною приросту артеріального тиску (АТ) при фізичному навантаженні та виникненням серцево-судинних ускладнень [1, 6, 18]. Підвищення систолічного АТ (САТ) понад 200 мм рт. ст. у перші 6 хв під час проведення велоергометрії (ВЕМ) дозволяє передбачити збільшення ймовірності виникнення смерті від серцево-судинних причин удвічі [13]. З появою методу амбулаторного добового моніторування АТ (АДМАТ) можна визначати реактивність АТ на фізичне навантаження [2, 5, 15, 16]. У попередній публікації ми вказували на можливість моделювання характеру добового профілю АТ за даними різних видів навантажувальних проб [3]. Однак при проведенні АДМАТ існують певні обмеження: у більшості апаратів для АДМАТ використано осцилометричний принцип вимірювання АТ. Оскільки вимірювати АТ під час навантаження за допомогою цього методу проблематично, то АТ визначають після навантаження [11]. Інше обмеження щодо визначення реактивності до фізичного навантаження під час проведення АДМАТ – відсутність стандартної методики дозування фізичного навантаження під час проведення моніторингу [16, 18].

ВЕМ є найбільш поширеним в Україні тестом з дозованим фізичним навантаженням.

Метою цього дослідження було порівняння даних офісного вимірювання артеріального тиску, амбулаторного добового моніторування артеріального тиску та даних велоергометрії у хворих з арте ріальною гіпертензією в безмедикаментозний період і на тлі антигіпертензивної терапії; оцінка ефективності та адекватності антигіпертензивної терапії на основі кожного з цих методів.

Матеріал і методи

Обстежили 31 хворого з м’якою і помірною АГ. Чоловіків було 15 (48,3 %), жінок – 16 (51,7 %). Середній вік хворих становив (45,79±8,95) року. В дослідження включали пацієнтів віком понад 18 років з м’якою та помірною АГ за класифікацією ВООЗ (1999). Не включали хворих з декомпенсованими захворюваннями печінки, нирок; з декомпенсованим цукровим діабетом, із серцевою недостатністю II функціонального класу і вище; з інфарктом міокарда, порушенням мозкового кровообігу; ураженням судин ніг; непереносністю інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в анамнезі; осіб, які приймали стероїдні препарати та контрацептиви або мали гіперкаліємію на початку дослідження. З дослідження достроково вибуло 2 пацієнта. В одного з’явився кашель, що потребувало відміни препарату, інший вибув у зв’язку зі зміною місця проживання. Таким чином, до групи для остаточного аналізу ввійшло 29 хворих.

Дослідження проходило у три фази. Перша фаза – скринінг, протягом якого відбирали пацієнтів, що відповідали критеріям включення. Друга фаза – відміна всіх антигіпертензивних препаратів строком на 7–10 діб. Наприкінці цієї фази повторно оцінювали відповідність пацієнта критеріям включення. Третя фаза – прийом еналаприлу малеату (едніт, “Gedeon Richter”, Угорщина). Спочатку препарат призначали у пробній дозі 5 мг, після чого пацієнт був під наглядом перші 4 год, під час яких контролювали тиск і виникнення ускладнень. Потім призначали еналаприлу малеат одноразово або дворазово з поступовим збільшенням дози залежно від рівня офісного АТ та даних АДМАТ. Макси мальна доза еналаприлу малеату становила 40 мг на добу. При недостатній ефективності монотерапії чи при досягненні рекомендованих доз (20 мг на добу) до еналаприлу малеату додавали гідрохлоротіазид у добовій дозі 12,5–25 мг. Спостереження тривало 12 тиж.

Офісний САТ та діастолічний АТ (ДАТ) вимірювали на етапах спостереження згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів: тричі з інтервалом 2 хв у положенні сидячи за допомогою стандартного ртутного сфігмоманометра і брали середнє значення [4]. Після другого вимірювання АТ визначали частоту скорочень серця (ЧСС) .

АДМАТ протягом 24 год проводили за допомогою апарата “АВРМ-04” (“Мeditech”, Угорщина). Монітор активували згідно зі стандартним протоколом кожні 15 хв у денний час (6.00–22.00) та кожні 30 хв під час сну (22.00–6.00). Отримані дані з визначенням показників аналізували за допомогою програмного забезпечення апарата ABPMBASE-ver. 1.42. За стандартними формулами обчислювали добові показники: САТ – середній добовий (САТдоб), денний (САТд), нічний (САТн) і ДАТ – відповідно ДАТдоб, ДАТд, ДАТн, індекси навантаження – індекс площі (ІП) для САТ, ДАТ [1]. Окрім цього, всім хворим проведена ВЕМ у безмедикаментозний період та через 4 тиж на тлі антигіпертензивної терапії. ВЕМ виконували за допомогою велоергометра “Ergomed-940” (“Siemens”, Німеччина) під постійним контролем ЕКГ на кардіологічному комплексі “Megacard” (“Siemens”, Німеччина) згідно зі стандартними критеріями проведення дослідження. ВЕМ проводили за неперервно-ступінчастою методикою, починаючи з навантаження 25 Вт і збільшуючи по 25 Вт кожні 3 хв до порогового навантаження або досягнення САТ понад 220 мм рт. ст. [4]. Реєстрували САТ, ДАТ та ЕКГ у дванадцяти відведеннях при різних рівнях навантаження та на 1, 3, 5, 7-й та 9-й хвилинах відновлення.

АТ при цьому вимірювали аускультативним методом по Короткову при різних рівнях навантаження та на 1, 3, 5, 7, 9-й хвилинах відновлення.

Критеріями ефективності антигіпертензивної терапії за даними офісного вимірювання АТ вважали досягнення цільового офісного АТ нижче 140/90 мм рт. ст. При досягненні цільових значень АТ ефективність оцінювали як добру, при зниженні ДАТ на 10 мм рт. ст., але вище рівня 85 мм рт. ст. – як задовільну.

Критеріями ефективності антигіпертензивної терапії за даними АДМАТ були нормалізація середньодобового АТ (125/80 мм рт. ст. і менше) або нормалізація середнього денного АТ (135/85 мм рт. ст. і менше). При досягненні цільових значень АТ ефективність оцінювали як добру. При зниженні середнього САТдоб і/або ДАТдоб відповідно на 10 і 5 мм рт. ст., але не досягненні цільових значень АТ – як задовільну.

Статистичну обробку проводили після створення бази даних у системі Microsoft Excel з використанням програми статичної обробки баз даних SPSS 11,0. Проводили парний кореляційний аналіз. Достовірність оцінювали з використанням t-критерію Стьюдента (P). У тексті і таблицях дані подані у вигляді (M±m).

Результати та їх обговорення

За даними офісного вимірювання середній САТ у безмедикаментозний період становив (161,2±13,4) мм рт. ст., ДАТ – (94,28±7,99) мм рт. ст. За даними офісного вимірювання під впливом антигіпертензивної терапії АТ зменшився на 26,38/14,25 мм рт. ст. (P<0,0001). За даними АДМАТ середньодобові показники САТ і ДАТ зменшилися на 17,64/10,13 мм рт. ст. (P<0,0001). За даними офісного вимірювання АТ ефективність лікування оцінювали як добру в 23 (79,3 %) пацієнтів (з них 74,3 % отримували еналаприлу малеат, 25,7 % – його комбінацію з гідрохлоротіазидом), задовільну – у 4 (13,8 %) хворих і взагалі неефективну – у 2 (6,9 %). За результатами АДМАТ ефективність антигіпертензивної терапії у нашому дослідженні оцінювали як добру в 35 % хворих, задовільну – у близько 22 %, незадовільну – у більш ніж 40 % хворих. За даними середнього САТдоб терапія була неефективною у 31,4 % пацієнтів. Отже, за умови використання зазначених вище критеріїв ефективності на основі даних АДМАТ можна стверджувати, що терапія була майже вдвічі менш ефективною, ніж за даними зазначених критеріїв у разі офісного вимірювання АТ. Можливо рівні середнього АТдоб 125/80 мм рт. ст. і АТд 135/85 мм рт. ст. занижені для цільового рівня АТ, оскільки ми не рекомендували своїм пацієнтам обмежувати фізичні навантаження під час проведення моніторування АТ.

При проведенні ВЕМ у безмедикаментозний період САТ збільшувався в усіх пацієнтів, починаючи з першого рівня навантаження. У 27 (93,1 %) пацієнтів САТ при пороговому навантаженні був вищий за 200 мм рт. ст., із них у 8 (27,6 %) пацієнтів – вищий за 220 мм рт. ст. ДАТ на висоті навантаження збільшувався у 23 (79,3 %) хворих, залишився на тому ж рівні – у 4 (13,8 %), зменшився – у 2 (6,9 %) пацієнтів.

Динаміка рівня АТ і ЧСС у середньому в групі на всіх рівнях навантаження та під час відновлення представлена в табл. 1.

Таблиця 1 Вплив антигіпертензивної терапії на показники АТ та ЧСС при проведенні велоергометрії

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у безмедикаментозний період (P<0,05). Те саме в табл. 4.

На фоні антигіпертензивної терапії АТ достовірно зменшився на всіх етапах проведення ВЕМ, а ЧСС змінилася незначно. Під впливом лікування вже через 3 хв від початку навантаження на його першому рівні (25 Вт) САТ і ДАТ зменшилися відповідно на 21 і 8,4 мм рт. ст., через 15 хв на п’ятому рівні з навантаженням 125 Вт – на 19,1 і 5,1 мм рт. ст. Різниця між рівнями АТ під час проведення проби з дозованим фізичним навантаженням у безмедикаментозний період і на фоні лікування була достовірною. Для САТ ступінь достовірності був вищий порівняно з таким для ДАТ. Різниця ДАТ на четвертому рівні (100 Вт, 12-та хвилина) була недостовірною, на п’ятому рівні – менш достовірною порівняно з різницею САТ. Різниця АТ у середньому, особливо для САТ, подібна до різниці, яку ми отримали, аналізуючи дані АДМАТ. Таким чином, лікування забезпечувало ефективний контроль АГ і під час фізичного навантаження.

Ми провели парний кореляційний аналіз між даними офісного АТ, даними АДМАТ і даними, отриманими при проведенні ВЕМ (початковий рівень АТ; АТ при навантаженні 50 Вт тобто на шостій хвилині від початку навантаження; АТ при пороговому фізичному навантаженні).

У табл. 2 представлені результати кореляційного аналізу даних офісного вимірювання АТ у безмедикаментозний період і на тлі антигіпертензивної терапії.

Таблиця 2 Кореляційний зв’язок між результатами офісного вимірювання АТ, АДМАТ і вимірювання АТ при фізичному навантаженні у хворих з артеріальною гіпертензією

Примітка. * – p<0,05. ВЕМ, ВЕМ50 і ВЕМП – рівні АТ відповідно перед початком проведення проби, на рівні навантаження 50 Вт і при пороговому навантаженні. Те саме у табл. 3.

Під впливом лікування значно зменшився рівень кореляції між офісним вимірюванням АТ і даними АДМАТ, причому це було справедливим для усіх показників, включаючи ІП. Коефіцієнти кореляції між офісним вимірюванням АТ і даними АТ при ВЕМ помірно збільшилися, а між рівнем офісного САТ і САТ при пороговому навантаженні збільшився вдвічі. У безмедикаментозний період у хворих з АГ спостерігали слабкий кореляційний зв’язок між офісним АТ та АТ при значному фізичному навантаженні. Також зниження офісного АТ на тлі антигіпертензивної терапії достовірно позитивно корелювало зі зниженням САТ при значних фізичних навантаженнях. Отже, за рівнем офісного АТ у стані спокою не можна прогнозувати характер змін АТ при фізичному навантаженні у конкретного хворого. При цьому антигіпертензивна терапія знижує не тільки офісний АТ, а й зменшує рівень АТ як при помірному, так і при значному фізичному навантаженні.

У період до призначення антигіпертензивної терапії найбільш високий рівень кореляції відзна чали між САТн і САТ при навантаженні 50 Вт та між ДАТн і ДАТ до початку навантаження (табл. 3). Між АТ при дозованому фізичному навантаженні і рівнем АТ, визначеним методом добового моніторування, на тлі антигіпертензивної терапії коефіцієнти кореляції були низькими для усіх показників. Незважаючи на те, що достовірних даних про значення показників АТ при функціональних стрес-тестах для прогнозу у хворих з АГ немає [10], можна припустити що ВЕМ має самостійне значення для оцінки якості антигіпертензивної терапії. Не рекомендують проводити тести з фізичним навантаженням при рутинному обстеженні хворих з АГ [9].

Таблиця 3 Кореляційний зв’язок між результатами, отриманими при проведенні АДМАТ і велоергометрії у хворих з артеріальною гіпертензією

У табл. 4 наведені дані про вплив лікування на показники при виконанні ВЕМ.

Таблиця 4 Вплив антигіпертензивної терапії на показники АТ, ЧСС та велоергометрії у хворих з артеріальною гіпертензією

Примітка. Т – тривалість навантаження; W – порогове навантаження; ПСАТ – пороговий САТ; ПДАТ – пороговий ДАТ; ПД – подвійний добуток.

Під впливом антигіпертензивної терапії значно збільшилися як час педалювання, так і рівень виконаного навантаження, тобто покращилися показники, які певною мірою характеризують якість життя хворих з АГ. Після призначення лікування достовірно зменшилися САТ і ДАТ на висоті навантаження. Кількість хворих із САТ вище 200 мм рт. ст. зменшилася з 27 до 7 пацієнтів (P<0,0001), хворих із САТ понад 220 мм рт. ст. – з 8 до 2 пацієнтів (P<0,0001). Між рівнем АТ при фізичному навантаженні і рівнем офісного АТ на тлі антигіпертензивної терапії існує кореляційний зв’язок, тобто на перший погляд немає необхідності проводити ВЕМ хворим з АГ і достатньо орієнтуватися на рівень офісного АТ при призначенні лікування. Але, по-перше, навіть при призначенні лікування у деяких пацієнтів зберігається збільшений приріст АТ при фізичному навантаженні. В літературі ми не знайшли досліджень, в яких вивчався б прогноз саме цієї групи хворих з АГ. По-друге, рівень кореляції між показниками АТ при АДМАТ і при ВЕМ зменшився на тлі терапії і став недостовірним. Дані досліджень, у яких вказується на більш тісний зв’язок між показниками АДМАТ і ураженням органів-мішеней та смертністю у хворих з АГ [9, 15, 19], дані про зв’язок між показниками АТ при фізичному навантаженні і ураженням органів-мішеней [17], а також дані нашого дослідження є непрямими доказами того, що при оцінці якості антигіпертензивної терапії і прогнозу у хворих з АГ усі ці методи взаємодоповнюють один одного.

На підставі цих даних можна припустити, що якщо зменшується гіперреактивність АТ при фізичному навантаженні, знижується рівень АТ при відповідному фізичному навантаженні у хворих з АГ при призначенні антигіпертензивної терапії, то зменшується перевантаження судин артеріального русла крові, серцевого м’яза і, відповідно, існує менша ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень. Це частково підтверджено відповідними дослідженнями [12–14]. Однак в інших дослідженнях з використанням інвазивної методики визначення АТ і з меншою кількістю пацієнтів такого зв’язку не знайдено [6, 7]. Підтвердити цей зв’язок, на нашу думку, можна буде після створення реєстру хворих з АГ з включенням показників, отриманих при ВЕМ та АДМАТ, у базу даних реєстру та довготривалих спостережень (не менш ніж 3–5 років).

Висновки

1. У хворих із м’якою і помірною артеріальною гіпертензією існує слабкий кореляційний зв’язок між рівнями артеріального тиску, визначеними при офісному вимірюванні та при дозованому фізичному навантаженні (велоергометрії).
2. Про ефективність антигіпертензивної терапії свідчать зменшення гіперреактивності при фізичному навантаженні і збільшення толерантності до фізичного навантаження, що певною мірою характеризує покращення якості життя хворого з артеріальною гіпертензією.
3. Проба з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія) має самостійне значення для оцінки якості антигіпертензивної терапії.

1. Грачев А.В., Аляви А.Л., Рузметова И.А. и др. 24-часовое мониторирование артериального давления, дозированная изометрическая и динамическая физические нагрузки, внутрисердечная гемодинамика и ремоделирование сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией // Вестн. аритмологии. – 2000. – № 19. – С. 6–18.
2. Значення добового моніторування артеріального тиску для діагностики і лікування артеріальної гіпертензії: Метод. рекомендації / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч та ін. – К., 2001. – 15 с.
3. Рековець В.М., Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д. Особливості реакції артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію на різні види навантаження // Буковинський мед. вісн. – 2002. – Т. 6, № 4. – С. 121-123.
4. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия: Практич. руководство / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – 528 с.
5. Fagard R.H., Pardaens K., Staessen J.A., Thijs L. Should exercise blood pressure be measured in clinical practice? // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 1215-1217.
6. Fagard R.H., Pardaens K., Staessen J.A. et al. Prognostic value of invasive hemodynamic measurements at rest and during exercise // J. Hypertension. – 1996. – Vol. 26. – P. 31-36.
7. Fagard R.H., Staessen J.A., Thijs L. Optimal definition of daytime and nighttime blood pressure // Blood Press. Monit. – 1997. – Vol. 2. – P. 315-321.
8. Filipovsky J., Ducimetiere P., Safar M.E. Prognostic significance of exercise blood pressure and heart rate in middle-aged men // J. Hypertension. – 1992. – Vol. 20. – P. 337-339.
9. Guidelines for the Management of Hypertension. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
10. Harshfield G.A., James G.D., Schlussel Y. et al. Do laboratory tests of blood pressure reactivity predict blood pressure changes during everyday life? // Amer. J. Hypertension. – 1988. – Vol. 1. – P. 168-174.
11. Karlefors T., Nielsen R., Westling H. On the accuracy of indirect auscultatory blood pressure measurement during exercise // Acta Medicine Scand. – 1966. – Vol. 180. – P. 91.
12. Kei Tsumura, Tomoshige Hayashi, Chika Hamada et al. Blood pressure response after two-step exercise as a powerful predictor of hypertension: the Osaka Health Survey // J. Hypertension. – 2002. – Vol. 20. – P. 1507-1512.
13. Kjeldsen S.E., Mundal R., Sandvik L. et al. Supine and exercise systolic blood pressure predict cardiovascular death in middle-aged men // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 1343-1348.
14. Mundal R., Kjeldsen S.E., Sandvik L. et al. Exercise blood pressure predicts mortality from myocardial infarction // J. Hypertension. – 1996. – Vol. 27. – P. 324-329.
15. Pickering T.G. Self-monitoring of blood pressure. – London: Science Press, 1997. – 58 p.
16. Pickering T.G. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure // Amer. Heart J. – 1988. – Vol. 116. – P. 1141-1145.
17. Ren J.F., Hakki A.H., Kotler M.N., Iskandian A.S. Exercise systolic blood pressure: a powerful determinant of increased left ventricular mass in patients with hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1985. – Vol. 5. – P. 1224-1231.
18. Tsao T.P., David J., Tan W.L. Should exercise blood pressure be measured in clinical practice? // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 15-17.
19. Veredecchia P., Porcellati C., Schilliaci G. et al. Ambulatory blood pressure. Independent predictor of prognosis in essential hypertension // Hypertension. – 1994. – Vol. 24. – P. 793.

Evaluation of the effectiveness of the antihypertensive treatment. Are the additional methods for the control of the blood pressure level needed?

Yu.M. Sirenko, V.M. Rekovets

The aim was to compare the data of office blood pressure (BP), ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and levels of BP during bicycle test in patients with arterial hypertension (AH) during period without drugs and during antihypertensive treatment (AHT), to determine the importance of every method in the evaluation of the effectiveness and adequacy of AHT. The evaluation of 31 patients with mild and moderate AH was carried out during period without drugs. Afterwards, enalapril was prescribed in monotherapy or in combination with hydrochlorothiazide. The term of observation was 12 weeks. Bicycle test and ABPM were repeated in 4 and 12 weeks. At initial examination, the majority of patients (93,1 %) had signs of hyperreactivity during physical load. Under AHT the increase of BP was reduced, as well as number of hyperreactors. Exercise tolerance increased during AHT. Paired correlation analysis indicates possible complementary value of BP indices determined during bicycle test and ABPM for evaluation of AHT quality and determination of prognosis of patients with arterial hypertension.