Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, интервал Q-T, дисперсия интервала Q-T, внутрисердечная гемодинамика

Во всем мире ежегодно регистрируют около 50 миллионов смертей, которые являются следствием сердечно-сосудистых заболеваний [12]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и внезапная сердечная смерть (ВСС) имеют многие общие факторы риска [16]. В Украине показатель смертности от ИБС остается одним из наиболее высоких среди стран Европы. В 2003 г. он составил 658,0 на 100 000 населения, что на 9,3 % больше, чем в 2000 г. [1]. По результатам анализа 157 случаев ВСС во время холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) абсолютное большинство случаев (83 %) внезапной смерти связывают с развитием желудочковых аритмий (ЖА) высоких градаций [7]. Поэтому большое внимание исследователи уделяют изучению механизмов реполяризации желудочков. В качестве одного из предвестников потенциально опасных аритмий на протяжении многих лет признают наличие удлиненного интервала Q-T. Однако взаимосвязь показателей внутрисердечной гемодинамики с продолжительностью фазы реполяризации миокарда желудочков, ее негомогенностью (интервалом Q-T на ЭКГ и его дисперсией) у больных с ИБС и ЖА до настоящего момента является малоизученной.

Целью данного исследования было изучить взаимосвязь величины интервала Q-T и его дисперсии с систолической и диастолической функцией левого желудочка и его гипертрофией у больных со стабильной стенокардией напряжения.

Материал и методы

Обследован 251 пациент со стабильной стенокардией напряжения I–III функционального класса (ФК) в возрасте от 34 до 65 лет (в среднем (55,2±0,5) года).

В исследование не включали больных, перенесших инфаркт миокарда менее 4 мес назад, с сердечной недостаточностью IIБ–III стадии, нарушениями атриовентрикулярной проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом 1-го типа, с грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, грубыми электролитными расстройствами (в том числе с гипокалиемией – содержание калия в плазме крови менее 3,5 мкмоль/л); больных, принимавших препараты, удлиняющие интервал Q-T.

Всем больным в госпитальный период и в последующем по показаниям проводили общепринятую терапию. За сутки до обследования пациентам отменяли все препараты (b-адреноблокаторы – постепенно, за 2 сут). Для решения поставленных задач использовали клиническое наблюдение, ЭКГ в состоянии покоя, 24-часовое ХМ ЭКГ с компьютерным анализом вариабельности ритма сердца и интервала Q-T на аппарате “Premier-IV” (“DRG”, США), двухмерную эхокардиографию и допплерэхокардиографию.

В нашем исследовании для коррекции интервала Q-T по данной частоте сокращений сердца использовали формулу H. Bazett [6], преобразованную L. Taran и N. Szilagyi [19]:

Дисперсию интервала Q-T (dQ-T) определяли автоматически на 12-канальном электрокардиографическом комплексе “Cardio” (“МИДА”, Украина) как разницу между наибольшей (Q-Tmax) и наи меньшей (Q-Tmin) величинами интервала Q-T, измеренными в 12 стандартных отведениях ЭКГ:

Оценка функционального состояния миокарда была проведена у 182 больных с помощью секторального эхокардиографа “Ultramark-9” (“ATL”, США) в режиме “Dual” (двойной) при лоцировании левого желудочка (ЛЖ) из верхушечной области сердца в 2- или 4-камерной позиции. Изучали следующие показатели: фракцию выброса (ФВ), конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ, рассчитываемые по формуле Доджа [4, 5]:

Фракцию выброса определяли по формуле

где КДР – конечно-диастолический размер (см), ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки (см), ТЗС – толщина задней стенки (см).

Индекс ММ (ИММ) ЛЖ определяли по формуле [4]:

Диастолическую функцию оценивали с помощью импульсной допплерэхокардиографии. Определяли показатели максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (Е) и максимальной скорости наполнения ЛЖ в систолу предсердия (А) их соотношение (Е/А), длительность периода изоволюмической релаксации (IVRT), время замедления (DT). Диастолическую функцию ЛЖ считали нарушенной, если величина Е/А составляла менее 1; IVRT – более 110 мс; DT – более 240 мс [4].

В зависимости от показателей интервала Q-Tc больные были распределены на группы А и Б. Группу A составили больные с удлиненным интервалом Q-Tc – 440 мс и более; группу Б – больные с величиной интервала Q-Tc менее 440 мс. В зависимости от величины дисперсии интервала Q-Tc больные были распределены на группы В и Г. Группу В составили больные с удлиненной дисперсией интервала Q-Tc – 50 мс и более; группу Г – больные с дисперсией интервала Q-Tc менее 50 мс. Группы А и Б, В и Г были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям: возрасту, наличию в анамнезе инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа (табл. 1).

 Таблица 1 Клинико-инструментальные показатели состояния сердечно-сосудистой системы у больных со стабильной стенокардией в зависимости от длительности интервала Q-Tc и его дисперсии

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных группы В (P<0,005).

Результаты и их обсуждение

При проведении эхокардиографии установлено, что больные группы А (табл. 2) имели достовер но более высокие величины КДО и КСО ЛЖ по сравнению с таковыми у больных группы Б. Те же достоверные различия по основным гемодинамическим показателям (P<0,001) наблюдали в группах В и Г.

Таблица 2 Показатели эхокардиограммы у больных со стабильной стенокардией в зависимости от длительности интервала Q-Tc и его дисперсии

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – у больных группы А; ° – у больных группы В (P<0,005–0,001).

В группах А и В отмечали более низкие величины ФВ ЛЖ (P<0,001). Наши данные согласуются с результатами работы французских ученых (2000), которые установили, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом была выявлена связь продолжительности интервала Q-T и и его дисперсии с ухудшением кардиогемодинамики (снижение ФВ ЛЖ) и возникновением желудочковых тахиаритмий [8, 14].

Показатели ИММ ЛЖ были достоверно выше в группах А и В, они значительно превышали норму. Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии (2001) для диагностики гипертрофии ЛЖ как у мужчин, так и у женщин, целесообразно использовать показатель индекса более 125 г/м2 [4]. В исследовании A.H. Kaftan и соавторов [13] была отмечена взаимосвязь измененных показателей вариабельности ритма сердца, увеличенного ИММ ЛЖ, удлиненного интервала Q-Tc и увеличенной дисперсии Q-Tc с ЖА высоких градаций по Лауну.

В работе L. Oikarinen и соавторов [15] была изучена зависимость Q-Tc и dQ-Tc от ИММ ЛЖ и его геометрии у 577 пациентов с артериальной гипертензией (57 % из них были мужчины, средний возраст – (65,2±7,2) года). Массу и геометрию ЛЖ определяли при эхокардиографии, продолжительность интервала Q-Tc и его дисперсию – автоматически, при помощи многоканального электрокардиографа. Результаты исследования показали, что возрастание ИММ ЛЖ, независимо от типа гипертрофии, ассоциировалось с большей продолжительностью интервала Q-T и большей величиной его дисперсии. Таким образом, по мнению авторов, вполне можно объяснить высокую частоту возникновения ЖА III–IV класса по Лауну и высокую частоту возникновения ВСС среди пациентов с увеличенной массой и измененной геометрией ЛЖ.

По данным эхокардиографии изучали изменения величин интервалов Q-Tmax и Q-Tmin, Q-Tc и его дисперсии в зависимости от показателей внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда ЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, ИММ ЛЖ (табл. 3). Величины интервала Q-Tc и его дисперсии были достоверно выше в груп пе больных с увеличенными КДО и КСО по сравнению с таковыми у пациентов, имеющих КДО и КСО ЛЖ в пределах нормы.

Таблица 3 Показатели Q-Tmax, Q-Tmin, Q-Tc и dQ-Tc в зависимости от показателей внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда ЛЖ и его гипертрофии

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных без изменений геометрии ЛЖ и его сократительной способности (P<0,05–0,001).

У больных с диастолической дисфункцией ЛЖ величины Q-Tmax, Q-Tc, dQ-Tc (соответственно (437,2±1,1), (425,1±1,0) и (54,1±1,2) мс) были достоверно больше, чем в группе больных без нарушения релаксации ЛЖ (соответственно (427,1±1,0), (403,2±1,1) и (48,2±1,0) мс) (P<0,001).

Показатели Q-Tmax, Q-Tmin, Q-Tc, dQ-Tc были достоверно выше в группах с увеличенными значениями ИММ ЛЖ (см. табл. 3) [4]. В ранее опубликованных данных отмечали прямую корреляцию между величинами Q-T, dQ-T и гипертрофией ЛЖ [15].

При распределении больных в зависимости от величины ФВ ЛЖ сниженной считали сократительную способность ЛЖ при ФВ менее 55 % [18]. Величины интервала Q-Tc и его дисперсии были достоверно большими в группе больных с ФВ ЛЖ менее 55 % (соответственно (428,9±3,2) и (57,8±2,5) мс) по сравнению с таковыми в группе больных с сохраненной сократительной способностью миокарда ЛЖ (соответственно (413,1±2,1) и (47,2±1,4) мс, P<0,001). В группе с измененной ФВ ЛЖ интервал Q-Tс не превышал своего порогового значения, однако его дисперсия была значительно выше порогового уровня, что указывает на взаимосвязь данного показателя со значением ФВ ЛЖ. В литературе имеются данные как о зависимости интервала Q-T и его дисперсии от размеров и сократительной способности ЛЖ [2, 14], так и об отсутствии такой зависимости. В работе [2] отмечено такое увеличение неоднородности процессов реполяризации только в комбинации с опасными ЖА в анамнезе пациента.

Для выявления взаимосвязи между величиной интервала Q-Tc, его дисперсией и показателями внутрисердечной гемодинамики нами был проведен корреляционный анализ (табл. 4). Существует достоверная, но невысокая корреляционная взаимосвязь между величиной Q-Tс и показателями внутрисердечной гемодинамики. Взаимосвязи между значениями КДО, КСО, ФВ ЛЖ и величиной dQ-Tc не выявлено. Наши данные подтверждаются результатами других исследований, однако есть и противоположные данные. Так, обнаружено, что между количеством пораженных венечных артерий у больных с ИБС и величиной dQ-Tc (r=0,49; P<0,0001) существует положительная корреляционная связь [10]. В работе немецких ученых [20] показана тесная взаимосвязь между величиной интервала Q-Tc, его дисперсии и другими факторами риска (гипертрофией ЛЖ, вариабельностью ритма сердца, желудочковыми нарушениями ритма, поздними потенциалами желудочков) у больных с ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и ЖА и отсутствие такой связи между величинами интервала Q-Tc и его дисперсией. Авторы данной работы пришли к заключению о том, что величину показателей Q-Tc и dQ-Tc как маркеров негомогенности реполяризации миокарда желудочков можно использовать для улучшения стратификации риска больных с ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Таблица 4 Корреляционная взаимосвязь между величинами интервала Q-Tc и dQ-Tc с другими показателями у обследованных больных

 
Выводы

1. У больных со стабильной стенокардией, у которых наблюдали удлинение корригированного интервала Q-T и увеличение его дисперсии, отмечены достоверно большие размеры левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объемы), более выраженная гипертрофия левого желудочка и сниженная фракция выброса, в отличие от пациентов с нормальными величинами интервала Q-Tс и его дисперсии.
2. Достоверно большие величины Q-Tmax, Q-Tc, dQ-Tc отмечены у больных с ишемической болезнью сердца и дилатацией левого желудочка, нарушением его систолической и диастолической функции.
3. У больных с ишемической болезнью сердца замедление реполяризации левого желудочка и увеличение негомогенности данного процесса прямо и достоверно связано с гипертрофией левого желудочка.
4. Существует достоверная, но невысокая корреляционная взаимосвязь между величиной Q-Tс и показателями внутрисердечной гемодинамики. Взаимосвязи между конечно-систолическим, конечно-диастолическим объемами, фракцией выброса левого желудочка и величиной dQ-Tc не выявлено.

1. Коваленко В.М. Стан здоров’я народу України у зв’язку із хворобами системи кровообігу та можливі шляхи його покращення: Аналітично-статистичний посібник. – К., 2004. – С. 11.
2. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В. и др. Увеличение дисперсии интервала Q-T ЭКГ у больных острым инфарктом // Кардиология. – 2000. – № 8. – С. 24-29.
3. Пархоменко А.Н., Шумаков А.В., Иркин О.И. Интервал Q-T ЭКГ: значение его дисперсии в качестве маркера аритмогенеза // Кардиология. – 2001. – № 4. – С. 83-86.
4. Сіренко Ю.М., Граніч В.Н., Радченко А.Д. та ін. Ураження органів-мішеней при артеріальній гіпертензії: профілактика, діагностика та лікування: Метод. pекомендації. – К., 2003. – С. 19-23.
5. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. – К.: Здоровья, 1990. – 190 с.
6. Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms // Heart. – 1920. – Vol. 7. – P. 353-370.
7. Bayes De Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanism of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases // Amer. Heart J. – 1989. –Vol. 117. – P. 151-159.
8. Da Costa A., Chalvidan T., Belounas A. et al. Predictive factors of ventricular fibrillation on triggered by pause-dependent torsade de pointes associated with acquitted long Q-T interval: role of Q-T dispersion and left ventricular function // J. Cardiovasc. Electrophysiology. – 2000. – Vol. 11, № 9. – P. 990-997.
9. Day C.P., McComb J.M., Campbell R.W.F. Q-T dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long Q-T intervals // Brit. Heart J. – 1990. – Vol. 63. – P. 342-344.
10. Demir A.D., Senen K., Balbay Y. et al. Effect of atrial pacing on Q-T dispersion in patients with coronary artery disease without angina pectoris and ST segment depression // Angiology. – 2001. – Vol. 52, № 6. – P. 393-398.
11. Elming H., Holm E., Jun L. et al. The prognostic value of the Q-T interval and Q-T interval dispersion in all-cause and cardiac mortality and morbidity in a population of Danish citizens // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1391-1400.
12. Fox K.F., Cowie M.R., Wood D.A. et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 228-236.
13. Kaftan A.N., Kaftan O. Q-T intervals and heart rate variability in hypertensive patients // Jpn. Heart J. – 2000. – Vol. 41, № 2. – P. 173-182.
14. Moller J.E., Husic M., Sondergaard E. et al. Relation of early changes of Q-T dispersion to changes in left ventricular systolic and diastolic function after a first acute myocardial infarction // Scand Cardiovasc. J. – 2002. – Vol. 36, № 5. – P. 259-261.
15. Oikarinen L., Nieminen M.S., Viitasalo M. et al. Relation of Q-T interval and Q-T dispersion to echocardiographic left ventricular hypertrophy and geometric pattern in hypertensive patients // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 1883-1891.
16. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1374-1450.
17. Priori S.G., Schwartz P.J., Napolitano C. et al. Risk stratification in the long-Q-T syndrome // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1866-1874.
18. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms // J. Amer. Soc. Echo. – 1989. – Vol. 2. – P. 358.
19. Taran L.M., Szilagyi N. The duration of the electrical systole (Q-T) in acute rheumatic carditis in children // Amer. J. Heart. – 1947. – Vol. 33. – P. 14-26.
20. Walter T., Griessl G., Kluge P., Neugebauer A. Q-T dispersion in surface ECG and Q-T dynamics in long-term ECG in patients with coronary heart disease in the chronic post-infarct stage with and without ventricular tachyarrhythmias – correlation with other risk parameters // Z. Kardiol. – 1997. – Vol. 86, № 3. – P. 204-210.

Duration and dispersion of QT interval depending on intracardiac hemodynamic parameters in patients with ischemic heart disease

O.S. Sychov, O.A. Epanchintseva, T.V. Getman, D.T. Malidze, E.V. Levchuk

The study was aimed to elucidate possible correlation between corrected QT interval (QTс) and its dispersion (dQTc) on one hand, and systolic and diastolic function of the left ventricle (LV) and its hypertrophy, on the other hand, in patients with exertional angina pectoris. Altogether, we examined 251 patients with exertional angina pectoris of I–III functional classes aged 34 to 65 years (median age, 55,2±0,5). We used clinical observation, ECG at rest, 24-h Holter ECG monitoring with computer-assisted analysis of heart rate and QT interval variability, two-dimensional and Doppler echocardiography. The patients were divided into two groups depending upon QTc interval values and other two groups, depending upon dQTc: A–QTc і 440 ms; B –
QTc < 440 ms; C – dQTc і 50 ms; D – dQTc < 50 ms. An analysis was performed to study dependence of QTc and dQTc values upon intracardiac hemodynamic parameters. The group A was characterized by significantly higher values of LV end-diastolic (EDV) and end-systolic (ESV) volumes ((137,5±6,0) ml and (63,1±5,0) ml; Р<0,001), as compared to the group B ((116,4±2,1) ml and (43,2±1,3) ml, respectively). Similar differences were observed in groups C and D. In the groups of patients with increased QTc and dQTc, lower values of LV ejection fraction were noted. It seems that a significant, though low, correlation does exist between QT value and intracardiac hemodynamic parameters. Therefore, the patients with stable angina pectoris, having both a prolonged corrected QT interval, QTc, and an enlarged dQTc, differed from the rest of patients by significantly larger sizes of the left ventricle (EDV, ESV), more pronounced LV hypertrophy and lower LV ejection fraction.