Ключові слова: артеріальна гіпертензія, стрес, артеріальний тиск, добове моніторування, військовослужбовці

Лікування артеріальної гіпертензії (АГ) і пов’язаних з нею ускладнень залишається однією з основних проблем сучасної медицини, незважаючи на значні успіхи в терапії цих захворювань. В останні роки все частіше з’являється інформація про те, що серцево-судинна патологія вражає найбільш активну і працездатну частину населення. Виділяють так звану гіпертензію на робочому місці, яка є варіантом стрес-індукованої АГ, а стресові фактори знову розглядають як найбільш значущі у виникненні та становленні АГ.

Військова служба – особливий вид діяльності людини, для якого характерні ненормований робочий день, фізичні та психологічні перевантаження, обмежені можливості в прийнятті рішень та інші стресові ситуації. Підвищення артеріального тиску (АТ) у військовослужбовців і викликані цим ускладнення давно є предметом уваги лікарів, які надають медичну допомогу у військових формуваннях. Ще на початку ХХ ст., після того, як військовий лікар М.С. Коротков описав звукові феномени, характерні для визначення рівнів систолічного та діастолічного АТ, з’явилася можливість контролювати рівень АТ у різних ситуаціях, у тому числі і під час бойових дій. У період Першої світової війни описано патологічні зміни серцево-судинної системи у молодих солдат, які отримали назву “солдатське серце”. Під час Другої світової війни увагу медиків привернув розвиток патологічних змін серцево-судинної системи у військовослужбовців. Перебіг гіпертонічної хвороби (ГХ) в умовах військового часу мав свої особливості, серед яких найбільш часто відзначали функціональні розлади вегетативної нервової системи, тривалі регіональні ангіоспазми та злоякісна форма АГ [1, 6]. У бійців переднього краю АГ спостерігали в середньому в 3–4 рази частіше, ніж у солдат армійського тилу. Також відзначали чіткий зв’язок поширеності АГ у військовослужбовців залежно від часу перебування на передовій [1, 2]. Особливим унікальним явищем у вивченніпроблеми АГ було виявлення “ленінградської блокадної гіпертонії”, причиною якої, на думку більшості дослідників, є довготривалий стресовий фактор [3, 6].

Значення стресу в підвищенні АТ, встановлене ще на початку минулого сторіччя, сьогодні знову активно обговорюється і вивчається завдяки останнім досягненням фізіології, біохімії та генетики. Виявлено взаємодію нервових (симпатична нервова система) і гуморальних (ренін-ангіотензин-альдостеронова система) механізмів регуляції АТ при стресі. На думку J. Schradera сильний стрес, пов’язаний з професійною діяльністю, є значно більшим фактором ризику виникнення АГ, ніж такі загальноприйняті фактори, як надлишкова маса тіла або зловживання алкоголем [8].

Відхилення АТ від нормальних показників досить часто спостерігають у практично здорових військовослужбовців молодого віку, вони, як правило, мають періодичний характер і найчастіше трактуються лікарями, як нейроциркуляторна або вегетосудинна дистонія (ВСД). За даними медичних оглядів, поширеність ВСД серед офіцерського складу досягає 80–100 %. Ретельне обстеження цієї категорії хворих показало, що більшість з них має один або декілька факторів ризику виникнення ішемічної хвороби серця, а у частини з них виявляють зміни в судинах та органах-мішенях. Впровадження добового моніторування АТ (ДМАТ) відкрило нові можливості об’єктивного встановлення діагнозу АГ, визначення прогнозу та тактики лікування.

Матеріал і методи

Всього проведено обстеження 247 військовослужбовців, усі обстежені – чоловіки віком у середньому (39,7±0,6) року. У 71 пацієнта встановлено діагноз ВСД, у 72 – ГХ І стадії, а у 92 – ГХ ІІ стадії. До контрольної групи увійшли 12 здорових військовослужбовців, віком у середньому(37,3±1,7) року. Добове моніторування АТ проводили осцилометричним методом за допомогою моніторa “Cardiotens” (“Meditech”, Угорщина), переважно на робочих місцях під час виконання службових обов’язків. Вимірювали АТ протягом 24 год з інтервалом 30 хв у активний період і 60 хв у пасивний період. За даними дослідження провели оцінку середньодобового АТ за весь період, в активний та пасивний періоди, визначили ступінь нічного зниження АТ та тип кривої добового індексу АТ (“dipper”, “non-dipper”, “hyper-dipper”, “night-peaker”). Крім того, оцінювали індекс часу та індекс площі, які вказують на “перевантаження організму тиском”. Відповідно до міжнародних стандартів результати обстеження брали для подальшого аналізу, якщо прилад забезпечував не менше 80 % задовільних вимірювань, які запрограмовані на 24 год. Матеріали оброблені за допомогою комплексної програми загальних статистичних методів на базі Microsoft Excel-98.

Результати та їх обговорення

Проведене нами раніше амбулаторне вимірювання АТ більше як у 20 000 військовослужбовців показало, що у близько 20 % із них діагностовано АГ [5]. При цьому було виявлено, що поширеність АГ у цієї категорії при цільовому дослідженні суттєво перевищує дані офіційної статистики. Так, більш як у 35 % військовослужбовців діагноз ГХ встановлено не було (за даними амбулаторних книжок), хоча за результатами триразового вимірювання АТ його показники перевищували нормальні, згідно з критеріями ВООЗ та Об’єднаного національного комітету з гіпертензії [8]. Діагноз ГХ встановлюють, як правило, після повторних вимірювань АТ у клініці або амбулаторно, хоча отримані таким чином випадкові значення АТ не завжди відповідають показникам АТ пацієнта у повсякденному житті, і тому часто призводять до переоцінки або недооцінки справжньої динаміки АТ. Феномен переоцінки значень АТ при амбулаторному вимірюванні добре відомий під назвою “амбулаторна гіпертензія” або “гіпертензія білого халату”. За останні роки показано, що амбулаторна гіпертензія проявляється більш ніж у 20 % хворих з підвищеними показниками АТ, а серцево-судинні ускладнення у цієї категорії хворих виявляють не частіше, ніж у пацієнтів з нормальним АТ [12]. Разом з тим, слід враховувати, що у більшості хворих з амбулаторною гіпертензією в подальшому виникає стійка АГ. З огляду на це, хворі з амбулаторною гіпертензією, хоча і не потребують медикаментозного лікування, підлягають постійному динамічному нагляду, оскільки майже у 80 % із них протягом наступних 5 років діагностують ГХ [9, 13].

Середні показники АТ за даними ДМАТ наведені в табл. 1. В усіх групах АТ в активний період був достовірно вищий, ніж у пасивний, особливо ця різниця була помітною у хворих з ГХ ІІ стадії.

Таблиця 1 Показники артеріального тиску залежно від діагнозу за даними добового моніторування у військовослужбовців

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у обстежених в активний період (Р<0,01).

Аналіз кривих ДМАТ військовослужбовців показує, що для значної частини із них характерні чіткі циркадні варіації АТ. Максимальні величини АТ реєстрували в денний час, у період виконання обов’язків військової служби, з поступовим зниженням, а мінімальні величини – після опівночі. Потім реєстрували різке підвищення АТ у ранкові години після пробудження. Така динаміка АТ визначається активністю симпатичної нервової системи, оскільки збігається з циркадними концентраціями катехоламінів у плазмі крові (рис. 1).

                            Х: час (год); Y: сист. АТ, діаст. АТ (мм рт. ст.), ЧСС (за 1 хв)

                                Все: Дані: 80; Видалено: 0; Вимірювання: 79; Епізод: 0

Рис. 1. Приклад тренду артеріального тиску, отриманого за допомогою добового моніторування.

У нормі оптимальна різниця між середніми величинами АТ у денний та нічний час становить 10–20 %, таке зниження АТ у нічний час відповідає нормальному циркадному ритму. У обстежених виявлені порушення добового індексу (ДІ), що відтворює варіабельність АТ у денний і нічний час. Залежно від значень ДІ виділяли чотири типи профілю АТ (табл. 2).

Таблиця 2 Добовий індекс за даними добового моніторування артеріального тиску у військовослужбовців

Порушення циркадного ритму АТ спостерігали більш як у 50 % обстежених військовослужбовців. У хворих з ВСД найбільш часто відзначали надмірне зниження АТ у нічний час (“hyper-dipper”). У хворих з ГХ характерними порушеннями циркадного ритму, крім “hyper-dipрer”, були “non-dipper” та “night-peaker” (табл. 3).

Таблиця 3 Варіабельність артеріального тиску (мм рт. ст.) залежно від діагнозу за даними добового моніторування у військовослужбовців

 
Серед хворих з ГХ, що мали порушення циркадного ритму АТ, у вікових категоріях 20–29 років та 30–39 років найбільш поширеним був тип “hyper-dipper”. У вікових категоріях 40–49 років та 50–59 років зростала поширеність інших типів – “non-dipper” та “night-peaker” (рис. 2). Виявлені у військовослужбовців високі показники варіабельності АТ деякі автори розглядають як незалежний фактор ризику пошкодження органів-мішеней [4, 7].
 

Порушення циркадного ритму за типами “non-dipper” та “night-peaker” найбільш часто виявляють у хворих зі зниженою толерантністю до глюкози, цукровим діабетом 1-го і 2-го типів без АГ і з АГ, при вторинних гіпертензіях та у пацієнтів похилого віку. Недостатнє зниження АТ у нічний час корелює з великою частотою перенесених інсультів, частотою гіпертрофії лівого шлуночка, захворюваністю на ішемічну хворобу серця та смертністю від інфаркту міокарда у жінок. У хворих з надмірним зниженням АТ у нічні часи надто часто відзначають ішемічні зміни, що необхідно враховувати при призначенні препаратів пролонгованої дії [10].

Крім абсолютних величин АТ, велике значення для діагностики АГ та прогнозу серцево-судинних ускладнень має сумарний час протягом доби, коли АТ залишається підвищеним – часовий індекс гіпертензії (ЧІГ). ЧІГ, який перевищує 25 % однозначно свідчить про патологію і є критерієм для встановлення діагнозу ГХ або симптоматичної АГ. Показник ЧІГ для систолічного АТ перевищував норму в обстежених усіх груп, крім контрольної, а для діастолічного АТ – був нижче 25 % в групі хворих з ВСД (табл. 4).

Таблиця 4 Показники часового індексу гіпертензії при добовому моніторуванні артеріального тиску у військовослужбовців

 
Вимірювання АТ у військовослужбовців в умовах повсякденної служби свідчить, що рівень АТ у обстеженого на робочому місці часто перевищуєдані, виявлені при поглиблених медичних оглядах. Аналізуючи показник ЧІГ в групі пацієнтів з ВСД можна зробити висновок, що близько 30 % часу за добу систолічний АТ перевищував нормальні значення, що дає підставу діагностувати ГХ у більшості хворих, у яких раніше діагностували нейроциркуляторну дистонію. За сучасними уявленнями, більш надійне прогностичне значення має систолічний, а не діастолічний АТ, що доведено у Фремінгемському та інших великих багатоцентрових дослідженнях (SHEP, SYST-EUR) [11].

У військовослужбовців з порушенням циркадного ритму за типом “hyper-dipper” (особливо у вікових категоріях 20–29 років та 30–39 років) виявлені підвищення систолічного та діастолічного АТ, збільшення показників варіабельності АТ, часового індексу та індексу площі навантаження тиском саме в активний період під час виконання службових обов’язків (рис. 3).

Рис. 3. Показники індексу площі за даними добового моніторування артеріального тиску у військовослужбовців залежно від діагнозу.

Проблема диференційної діагностики між ВСД за гіпертонічним типом, амбулаторною гіпертензією та ГХ, особливо на її початкових стадіях, завжди була предметом дискусії практикуючих лікарів. На сьогодні доведено, що проведення тільки одноразових вимірювань АТ в амбулаторних умовах дає помилкові результати приблизно у 30 % хворих. У 17,7 % хворих такий метод призводив до переоцінки АТ, а у 13,2 % АТ недооцінювали, що було підтверджено довготривалим моніторуванням АТ [7]. Таким чином, за результатами АТ, отриманими при амбулаторних вимірюваннях, не можна впевнено оцінювати значення АТ в умовах повсякденного життя, при несенні військової служби, особливо в умовах високих психологічних і професійних навантажень. Безперечно доведено, що є хворі, у яких АТ нормалізується при відвідуванні лікаря, або їх госпіталізації, що зумовлено психічною релаксацією після повсякденних навантажень. У деяких хворих виявляють значні зміни в органах-мішенях як наслідок АГ, при цьому значення АТ в амбулаторних умовах не перевищують норми. Про це свідчить і більш висока кореляція отриманих під час роботи значень АТ з гіпертрофією лівого шлуночка та частотою серцево-судинних ускладнень [4, 14].

Хронічний психоемоційний стрес для категорії військовослужбовців є одним із важливих факторів, який може негативно впливати на рівень АТ. Необхідність щоденно протягом багатьох років перебувати у постійній готовності до виконання завдань військової служби, відповідати високим, а часто і надмірним, вимогам при певній генетичній схильності до АГ може мати вирішальне значення для розвитку захворювання. Особливо це стосується осіб, схильних до стресу і у яких АТ під час роботивищий, ніж на прийомі у лікаря. Проведення ДМАТ дозволяє виявляти більше людей, у яких показники АТ в умовах повсякденного життя значно перевищують показники, отримані при періодичних одноразових амбулаторних вимірюваннях АТ. Так, за даними J. Stork, довготривале моніторування АТ виявило АГ у 19 % осіб з нормальними значеннями АТ при періодичних амбулаторних вимірюваннях [14].

Військова служба є особливим видом діяльності людини, що характеризується високими психічними навантаженнями, обмеженою свободою в прийнятті рішень, значною конкуренцією, соціальними проблемами, виникненням у людини невпевненості у збереженні місця служби, прагнення до службового росту, схильності до роздратування через авторитарний стиль управління, до зловживання алкоголем тощо. Наслідком взаємодії цих факторів є психоемоційний стрес, який веде до підвищення активностісимпатичної нервової системи, активації ренін-ангіотензинової системи, збільшення периферичного опору і до виникнення метаболічних та електролітних змін, що, в свою чергу, збільшують ризик серцево-судинних ускладнень. Вивчення взаємозв’язку між стресом на робочому місці, АГ та ризиком смерті показало, що підвищений ризик смерті характерний тільки для тих осіб, у яких нервове перевантаження збільшує систолічний АТ понад 140 мм рт. ст. [14]. Останнім часом збільшується кількість даних, які свідчать про необхідність контролю АТ саме у період фізичної та психічної активності людини, оскільки такі дані містять значно більше інформації для прогнозу виникнення серцево-судинних ускладнень і раптової смерті.

Проблема діагностики АГ залишається актуальною і сьогодні, незважаючи на майже 200-річну історію, коли Пуазель у 1828 р. уперше застосував ртутний манометр, а термін “кров’яний тиск” увійшов у клінічну практику. Дані, отримані при довготривалому моніторуванні, свідчать про те, що у частини військовослужбовців під час виконання службових обов’язків АТ може значно перевищувати показники, зареєстровані на прийомі у лікаря. Особливо це характерно для осіб, які реагують на стресовий фактор підвищенням АТ. Виявлення таких хворих є одним з важливих завдань диспансеризації. Моніторування АТ в умовах несення військової служби повинно застосовуватися значно частіше, а оснащення приладами добового моніторування первинної ланки охорони здоров’я є одним з актуальних завдань на сьогодні. Адекватна оцінка динаміки АТ, своєчасна немедикаментозна та медикаментозна корекція дозволить запобігти виникненню тяжких ускладнень АГ.

Література

1. Багмет А.Д., Улунов А.Д., Шлык С.В. Артериальная гипертензия и война в ХХ веке // Кардиология. – 2001. – № 6. – С. 88-90.
2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. – М., 1997. – 399 с.
3. Клебанов Ю.А. К этиологии “ленинградской блокадной гипертонии” // Клин. медицина. – 1995. – № 3. – С. 18-21.
4. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. – М., 1997. – 32 с.
5. Кравченко А.М. Епідеміологічні аспекти артеріальної гіпертонії у військовослужбовців // Військова медицина України. – 2002. – № 3, Т. 2. – С. 35-39.
6. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. – Л.: Медгиз, 1950. – 495 с.
7. Работа, стресс и артериальная гипертония. – 2002: http//medi.ru/doc/1712040:htm.
8. Cедьмой доклад Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии: новые клинические рекомендации // Доказательная кардиология. – 2003. – № 1. – С. 39-47.
9. Bidlingmeyer I., Burnier M., Bidlingmeyer M. et al. Isolated office hypertension: a prehypertensive state? // J. Hypertension. – 1996. – Vol. 14. – P. 327-332.
10. Henry J.P., Stephens P. Stress, health and the social environment. – Berlin: Springer, 1977. – 216 р.
11. Kannel W. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study // Amer. J. Hypertension. – 2000. – Vol. 13 (Pt. 2). – P. 3-10.
12. Luders S., Stork J., Schrader J. Praxis-Normotonie bei hypertoner // Langzeitblutdrukmessung Nieren-und Hochdrukkrankheiten. – 1996. – Bd. 10. – S. 361-363.
13. Middeke M. Manuale Hypertonologicum // Dustri verlag. – 1997. – Bd. 7. – S. 1-8.
14. Stork J., Schrader J., Labrot B. et al. Arbeitsassoziierter Blutdruckanstiegund Hypertoniepravalenz-eine Querschnittuntersuchung // Zbl. Arbeitsmed. – 1992. – Bd. 42. – S. 468-472.

The stress-induced arterial hypertension in men at military service

А.M. Kravchenko

By means of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) investigation of 247 military men has been carried out. It showed that traditional office blood pressure (BP) measurement doesn’t reveal its real level, doesn’t provide idea about daily dynamics of BP, which complicates the diagnosis of arterial hypertension. The stress factors increase the risk of the cardiovascular diseases; it especially concerns the military men, who respond stress by increase of BP. The ABPM usage improves the diagnostics of arterial hypertension and its complications.