Ключевые слова: артериальное давление, суточное мониторирование, электрокардиостимуляция, суточный индекс, индекс времени гипертензии

С внедрением в широкую клиническую практику методов суточного контроля параметров гемодинамики появилась возможность регистрировать колебание частоты сокращений сердца (ЧСС) и уровня артериального давления (АД) в течение суток, выявлять отклонение этих показателей от нормальных величин и оценивать их прогностическую значимость [9, 13]. В результате многочисленных исследований было показано, что ригидный синусовый ритм является симптомом тяжелого поражения сердца [2, 5]. Отсутствие физиологического снижения АД в ночное время, в свою очередь, считают неблагоприятным прогностическим фактором и ассоциируют с повышенной частотой поражения органов-мишеней [3, 4, 6, 7, 10–12]. Представляется возможной взаимосвязь между вариабельностью ЧСС и АД, когда уменьшение физиологического колебания ЧСС сопровождается нарушением суточного биоритма АД.

Цель исследования – изучение влияния постоянной и изменяющейся в зависимости от периода суток частоты сокращений желудочков сердца на динамику показателей артериального давления в дневное и ночное время.

Материал и методы

Обследован 31 больной с имплантированным электрокардиостимулятором (“ЭКС-500М” или “ЭКС-501”, “Кардиоэлектроника”, Россия), работающим в режиме VVI (стимуляция правого желудочка с постоянной частотой при отсутствии собственного более быстрого, чем запрограммированный, ритма [1]). У всех обследованных во время суточного мониторирования АД постоянно фиксировали базовый ритм электрокардиостимулятора (ЭКС). Мониторинг АД проводили дважды – при постоянной частоте сокращений желудочков в течение суток и при ее уменьшении в ночное время путем внешнего перепрограммирования. Частотустимуляции устанавливали индивидуально для каждого пациента, у 27 больных она составляла 70 ударов в 1 мин, у 4 больных – 60 ударов в 1 мин. При повторном мониторировании АД частота стимуляции в ночное время у всех пациентов была уменьшена на 15 ударов 1 в мин.

Показаниями к имплантации ЭКС были: атриовентрикулярная блокада III степени (у 16 пациентов), дистальная атриовентрикулярная блокада II степени II типа (у 5 пациентов), синдром Фредерика (у 7 больных), синдром слабости синусового узла (у 3 пациентов). Возраст обследованных составил в среднем (68,8±1,1) года. Среди пациентов было 19 мужчин и 12 женщин. Артериальная гипертензия в анамнезе зафиксирована у 17 больных, 14 пациентов до возникновения симптомов атриовентрикулярной блокады не предъявляли жалоб на повышение АД. В стационаре больные по показаниям принимали антигипертензивные препараты различных групп, наиболее часто – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики, которые не отменяли во время мониторирования АД.

Суточное мониторирование АД производили на аппарате “АВРM-02” (“Meditech”, Венгрия). Ночной период (в большинстве случаев с 23.00 до 6.00) устанавливали по дневнику пациента (время сна), остальное время суток рассматривали как дневной период. Перепрограммирование стимулятора на более низкую частоту осуществляли с 22.00 до 23.00, исходную частоту восстанавливали в 6.00. Частота измерений АД ночью составляла 1 измерение в течение 30 мин, днем – 1 измерение в течение 15 мин, с 6.00 до 8.00 – 1 измерение в течение 10 мин.

Тип суточного профиля АД расценивали как “dipper”, если степень ночного снижения АД (суточный индекс) составляла 10–20 %; “non-dipper”, если АД ночью снижалось на 0–10 %; “night-peaker”, если среднее ночное АД превышало среднее дневное; “over-dipper”, если АД ночью снижалось более чем на 20 % [5, 8, 12]. Верхней границей нормального уровня АД считали 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2000. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка (M±m). Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для парных переменных. Достоверным считали уровень значимости Р<0,05. Наличие корреляционных связей оценивали по величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

По результатам исследования среднесуточное систолическое АД (САД) при стимуляции с постоянной частотой составило (131,8±2,5) мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) – (76,0±1,5) мм рт. ст. При уменьшении частоты стимуляции в ночное время среднесуточное САД составило (133,9±2,8) мм рт. ст., ДАД – (75,3±1,6) мм рт. ст. Средний уровень как САД, так и ДАД не отличался во время обоих этапов мониторирования (Р>0,05) и существенно не превышал пограничные значения [5]. Нормализации АД способствовало исчезновение выраженной брадикардии после имплантации ЭКС и проведение адекватной антигипертензивной терапии у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

Как видно из табл. 1, средний уровень САД в дневное время был несколько ниже при стимуляции с постоянной частотой, чем таковой при уменьшении частоты стимуляции в ночное время, однако различия не достигали статистически значимых величин. Однако зафиксирована существенная разница (Р<0,01) между уровнями ДАД у больныхс постоянной и переменной частотой стимуляции в ночное время. Остальные усредненные значения АД практически совпадали во время обоих этапов мониторирования.

Таблица 1 Средний уровень АД при постоянной и переменной частоте стимуляции желудочков в разные периоды суток

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при постоянной ЧСЖ (Р<0,01). ЧСЖ – частота стимуляции желудочков сердца.

Показателем степени ночного снижения АД является суточный индекс (СИ), который рассчитывали как отношение разницы среднего дневного и ночного АД к среднему дневному АД, выраженное в процентах. По величине СИ САД при стимуляции с постоянной частотой 12 (38,7 %) больных были отнесены к группе “night-peaker”, 16 (51,6 %) – к группе “non-dipper” и 3 (9,7 %) – к группе “dipper”. По показателям СИ ДАД больные были распределены следующим образом: 15 (48,4 %) больных отнесены к группе “night-peaker”, 12 (38,7 %) пациентов – к группе “non-dipper” и 4 (12,9 %) – к группе “dipper” (рис. 1). В группу “over-dipper” не вошло ни одного пациента по уровню как САД, так и ДАД.

Рис. 1. Распределение больных по группам “night-peaker”, “non-dipper” и “dipper” в зависимости от величины суточного индекса диастолического артериального давления при неизменной в течение суток частоте сокращений желудочков.

Известно, что в популяции в целом преобладает группа “dipper”. Среди больных с повышенным уровнем АД к ней относится от 50 до 80 % пациентов. Группа “non-dipper” составляет 15–25 % популяции, причем с увеличением тяжести гипертензии возрастает количество представителей этой группы. Наименьшими по количеству представителей являются группы “night-peaker” и “over-dipper” [12, 14].

В нашем исследовании при постоянной частоте стимуляции желудочков только 9,7 % обследованных по уровню САД и 12,9 % пациентов по показателям ДАД относились к группе “dipper”, что указывает на нарушение нормального суточного биоритма АД у больных с однокамерными желудочковыми ЭКС, работающими в режиме VVI.

В той же группе обследованных при перепрограммировании стимулятора на более низкую частоту в ночное время по уровню САД 7 (22,6 %) больных были отнесены к группе “night-peaker”, 19 (61,6 %) – к группе “non-dipper” и 5 (16,2 %) – к группе “dipper”. К аналогичным группам по величине СИ ДАД относили соответственно 3 (9,7 %), 13 (41,9 %) и 15 (48,4 %) больных (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по группам “night-peaker”, “non-dipper” и “dipper” в зависимости от величины суточного индекса диастолического артериального давления при снижении частоты стимуляции желудочков во время сна на 15 ударов в 1 мин по сравнению с дневным периодом.

При данном режиме стимуляции в группу “dipper” по уровню САД вошло 16,2 % пациентов, а по показателям СИ ДАД – 48,4 % больных, то есть колебания ДАД приблизились к физиологическим.

Среднее значение СИ САД при постоянной частоте стимуляции желудочков составило (1,9±1,0) %, ДАД – (1,3±1,2) %. При переменной частоте стимуляции среднее значение СИ САД существенно не отличалось от аналогичного показателя при мониторировании АД у больных с постоянной частотой сокращений желудочков, составив (4,5±1,1) %. СИ ДАД на этом этапе исследования составил (9,5±1,0) %, достоверно (Р<0,001) превышая СИ ДАД при постоянной частоте стимуляции.

Таким образом, сравнивая показатели уровня АД в дневное и ночное время у больных с фиксированной частотой сокращений желудочков (60 или 70 в 1 мин) и у тех же пациентов при уменьшении частоты стимуляции желудочков во время сна, можно отметить, что величина и вариабельность САД оставались практически неизменными. В то же время ДАД в ночное время у подавляющего большинства пациентов снижалось на 7–8 мм рт. ст., что способствовало улучшению (вплоть до нормализации) суточного профиля ДАД со значительным увеличением СИ на этом этапе мониторинга.

Отсутствие физиологического снижения АД ночью (при неизменной частоте сокращений желудочков в течение суток) приводило к повышению гипертонической нагрузки за этот временной период, что проявлялось увеличением индекса времени (ИВ) гипертензии. Этот показатель рассчитывали как отношение времени, в течение которого АД превышало норму, к общей продолжительности соответствующего периода мониторирования. Усредненные показатели ИВ гипертензии САД и ДАД во время бодрствования и сна при постоянной и переменной частоте стимуляции желудочков представлены в табл. 2. Сравнивая гипертоническую нагрузку в разные периоды суток, можно отметить, что в ночное время значительно преобладали повышенные показатели АД. Исключение составляет только ИВ гипертензии ДАД в случае уменьшения частоты сокращений желудочков ночью, который существенно не отличается от аналогичного показателя в дневное время.

Таблица 2 Индекс времени гипертензии в зависимости от периода суток

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми днем (Р<0,001).

Снижение ДАД ночью параллельно с уменьшением частоты стимуляции желудочков приводило к увеличению пульсового АД, которое составило (59,0±2,1) мм рт. ст. и достоверно превышало (Р<0,01) средний уровень пульсового АД в ночное время, зафиксированный при постоянной в течение суток частоте стимуляции желудочков – (54,1±2,0) мм рт. ст.

Отмечали прямую сильную корреляционную связь между уровнем АД и ИВ гипертензии как для САД, так и для ДАД. Коэффициент корреляции по САД составил 0,96 как при постоянной, так и при переменной частоте стимуляции. По уровню ДАД коэффициент корреляции при неизменной в течение суток частоте сокращений желудочков был равен 0,94, при ее снижении ночью – 0,92.

Учитывая нормальный суточный биоритм, выявленную ригидность средних показателей АД в периоды бодрствования и сна при постоянной частоте ритмовождения можно объяснить отсутствием физиологического снижения частоты сокращений желудочков в ночное время у больных с постоянным ЭКС, работающим в режиме VVI. Таким образом, значительное количество побочных эффектов, характерных для однокамерной стимуляции с заданной частотой, следует дополнить негативным влиянием на динамику АД в течение суток. В свою очередь, отсутствие физиологического снижения АД ночью ассоциируется с повышенной частотой поражения органов-мишеней и является неблагоприятным прогностическим критерием.

Перепрограммирование ЭКС на меньшую частоту ритмовождения в ночное время, имитирующее физиологическое снижение ЧСС в этот период, приводит к улучшению суточной динамики ДАД – снижению среднего уровня АД ночью, увеличению, вплоть до нормализации, СИ ДАД, уменьшению ИВ гипертензии. Таким образом, указанные выше недостатки стимуляции с постоянной частотой можно значительно уменьшить, введя функцию ночного снижения частоты сокращений желудочков в программируемые параметры ЭКС, работающих в режиме VVI.

Выводы

1. У больных с постоянным электрокардиостимулятором, работающим в режиме VVI, отсутствует физиологическое снижение систолического и диастолического артериального давления ночью. Суточный индекс артериального давления у таких больных достоверно ниже нормы.
2. Уменьшение частоты стимуляции желудочков во время сна приводит к значительному снижению уровня диастолического артериального давления и улучшению суточного профиля диастолического артериального давления.
3. При постоянной частоте ритмовождения гипертоническая нагрузка, как по систолическому, так и по диастолическому артериальному давлению в ночные часы значительно превышает аналогичный показатель в дневное время.
4. Уменьшение частоты сокращений желудочков ночью приводит к выравниванию уровня гипертонической нагрузки по диастолическому артериальному давлению во время бодрствования и сна.

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: в 2-х т. – К.: Здоров’я, 2002. – Т. 2. – 989 с.
2. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. – М.: Медпрактика, 2000. – 208 с.
3. Дзяк Г.В., Васильева Л.И. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и лечении. – Днепропетровск, 1998. – 151 с.
4. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. и др. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных мягкой и умеренной формами гипертонической болезни // Терапевт. арх. – 2001. – № 2. – С. 33-38.
5. Зотов Д.Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. – СПб: Фолиант, 2002. – 117 с.
6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб: Фолиант, 1998. – 637 с.
7. Di Iorio A., Marini E., Lupinetti M. et al. Blood pressure rhythm and prevalence of vascular events in hypertensive subjects // Age Ageing. – 1999. – Vol. 28. – P. 23-28.
8. Imai Y., Nishiyama A., Ohkubo T. et al. Factors affecting the nocturnal decrease in blood pressure; a community-based study in Ohasama // J. Hypertension. – 1997. – Vol. 15. – P. 43-51.
9. Mallion J., Gaudemaris R. et al. Day & night blood pressure values in normotensive and essential hypertensive subjects assessed by 24-hour ambulatory monitoring // J. Hypertension. – 1990. – Vol. 8. – P. 49-55.
10. Ohcubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Nocturnal decline in blood pressure, in combination with 24-h blood pressure, better predicts future death: The Ohasama study // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 35.
11. Pierdomenico S., Lapenna D., Guiglielmi M. еt al. Arterial disease in dipper and nondipper hypertensive patients // Amer. J. Hypertension. – 1997. – Vol. 10. – P. 511-518.
12. Staessen J., Bieniaszewski L., O’Brein E. et al. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large national database // Hypertension. – 1997. – Vol. 29. – P. 30-39.
13. Verdecchhia P., Schpatientaci G., Guirrieri M. et al. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essentional hypertension // Circulation. – 1990. – Vol. 81. – P. 528-536.
14. White W., Mansoor G., Tendler B. et al. Nocturnal blood pressure: epidemiology, determinants, and effects of antihypertensive therapy // Blood Pressure Monitoring. – 1998. – Vol. 3. – P. 43-51.

24-hour profile of blood pressure in patients with single chamber ventricular pacemaker at constant and variable pacing

T.A. Mangilyova

The aim of the study was to analyze the influence of constant and changed ventricular rate (day/night) on blood pressure dynamics at day and night time. Thirty one patient with permanent VVI pacemaker has been examined by means of ambulatory monitoring of blood pressure. The daily monitoring of blood pressure was conducted at invariable ventricle rate and at its decrease at night for the same patients. Lack of adequate lowering of nocturnal blood pressure was detected in patients with fixed-frequency permanent ventricular pacing that leads to overloading of blood pressure at night. The nocturnal decrease of frequency of the stimulation leads to a significant decrease of diastolic blood pressure and essentially did not influence systolic blood pressure. The reduction of ventricular rate at night was followed by normalization of daily index of diastolic blood pressure and level of hypertensive overload on diastolic blood pressure during day and night.