Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, реабилитация, режим физической активности, лабильность нервной системы, сила нервной системы

Нарушение функции нервной системы (НС) вследствие стресса и психоэмоциональных расстройств играет большую роль в возникновении различных заболеваний, в частности ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда (ИМ), а также влияет на эффективность восстановительного лечения при данной патологии [2, 3, 6–8].

Информативным показателем функционального состояния центральной НС является психический темп. Его физиологической основой является лабильность НС, определяемая количеством стимулов, на которое НС способна отреагировать за 1 с.

Лабильность НС определяет эмоциональную устойчивость человека, характеристику его темперамента, общую активность, индивидуальную способность к обучению и познавательной деятельности. Также психический темп косвенно влияет на устойчивость индивидуума к стрессам.

Для определения лабильности НС применен “теппинг-тест”, разработанный Е.П. Ильиным [4]. Сущность метода заключается в выполнении быстрых стереотипных движений кистью руки. Испытуемому выдается регистрационный лист, на котором изображены шесть квадратов (5ґ5 см). В квадратах необходимо нанести как можно больше точек. Работать все время нужно на максимальном волевом усилии, даже если темп движения снижается. В каждом квадрате задание выполняется в течение 5 с. Частота максимального теппинга является показателем эргического компонента активности, проявляющегося выносливостью (терпеливостью) к физическому утомлению, скуке, болевым ощущениям. Чем больше частота максимального теппинга, тем сильнее эргический компонент активности. После окончания работы производится подсчет точек в каждом квадрате и их общая сумма. Заключение о лабильности сенсорно-моторного анализатора делают по общей сумме точек. Для удобства оценки количество точек переводится в баллы (табл. 1).

Таблица 1 Критерии оценки лабильности

Сила НС в данном контексте определяется как способность удерживать темп работы на определенном уровне. При обработке результатов вычисляли алгебраическую сумму отклонений результатов в последних пяти квадратах от результата в первом квадрате; эту сумму затем делили на общее количество точек, чтобы нивелировать влияние высокой или низкой лабильности. Такой показатель (для приведения в соответствие системе баллов от 1 до 10), вычислявшийся по предложенной автором данной статьи формуле (*) в предварительных исследованиях, оказался более информативным, чем простая сумма отклонений, предложенная Е.П. Ильиным [4]. Показатель силы (ПС) НС определяли по следующей формуле:

(*)

где S₁, S₂, S₃, S₄, S₅, S₆ – количество точек в квадратах соответственно 1–6, а S_1-6 – общее количество точек.

Цель исследования – разработать вспомогательные критерии контроля эффективности реабилитации больных в постинфарктный период с учетом показателей функционального состояния центральной нервной системы.

Материал и методы

Применена методика “теппинг-теста”. Исследовали психофизиологический статус больных с ИМ в острый период в условиях стационара с целью разработки вспомогательных критериев контроля эффективности индивидуальных программ реабилитации (ИПР). При применении методики “теппинг-теста”, в соответствии с комплексом стандартных критериев оценки физической активности больных с ИМ, учитывали следующие факторы:

• глубина и обширность поражения миокарда;
• тип ИМ (с зубцом Q, без зубца Q);
• наличие и выраженность осложнений;
• наличие и выраженность коронарной недостаточности;
• класс тяжести (I, II, III, IV);
• степень активности;
• вид нагрузки;
• критерии адекватности реакции на физическую нагрузку;
• количество суток от начала заболевания.

Исследуемая группа составила 224 человека: 120 (54 %) мужчин и 104 (46 %) женщины.

По типу ИМ больные были распределены таким образом: ИМ с зубцом Q – 62 (27,68 %) больных; ИМ без зубца Q – 73 (32,59 %) больных; повторный ИМ – 55 (24,55 %) больных.

У 34 (15,18 %) пациентов тип ИМ не указан в первичной документации.

Гипертоническую болезнь (ГБ) как один из ведущих факторов риска наблюдали у 88 (39,29 %) больных, из них у 65 (29,02 %) отмечена ГБ ІІ степени, у 23 (10,27 %) – ГБ III степени, пациентов с ГБ І степени не было.

Сахарный диабет как фактор риска, усугубляющий течение и прогноз ИМ, наблюдали у 14 (6,25 %) больных.

Другие сопутствующие заболевания наблюдали у 19 (8,48 %) больных.

Осложнения ИМ, в частности острую левожелудочковую недостаточность, наблюдали у 3 (1,34 %) больных.

У 22 (9,82 %) больных наблюдали различные виды нарушений ритма: мерцательную аритмию – у 7 (31,81 %) больных, экстрасистолию – у 5 (22,73 %) больных, атриовентрикулярную блокаду – у 4 (18,18 %) больных, фибрилляцию желудочков – у 2 (9,1 %), пароксизмальную тахикардию – у 2 (9,1 %), блокаду левой ножки пучка Гиса – у 1 (4,54 %), сочетание мерцательной аритмии с блокадой правой ножки пучка Гиса – у 1 (4,54 %).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) отмечена у 106 (47,3 %) исследуемых, из них: ХСН I стадии – у 41 (38,68 %), ХСН IIА стадии – у 54 (50,94 %), ХСН IIБ стадии – у 9 (8,49 %), ХСН IІІ стадии – у 2 (1,89 %).

Стенокардию напряжения наблюдали у 29 (12,95 %) исследуемых, из них: I функционального класса (ФК) – у 5 (17,24 %), II ФК – у 11 (37,93 %), III ФК – у 7 (24,14 %), IV ФК – у 6 (20,69 %).

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования “теппинг-тест” проводили трехкратно с недельным интервалом.

Лабильность НС среди женщин в среднем была ниже, чем у мужчин (соответственно (2,952±0,168) и (3,475±0,174) балла, P<0,05), сила НС существенно не отличалась.

Средний возраст исследуемых составил (63,50±0,73) года, возраст женщин был выше, чем возраст мужчин (соответственно (66,32±1,07) и (61,05±0,94) года, P<0,001). Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между показателем лабильности НС и возрастом (r=-0,387, P<0,001). На показатель силы НС возраст не влиял.

Наличие ГБ оказывало достоверное влияние на показатели “теппинг-теста”, которое заключалось в снижении как показателя лабильности, так и силы НС (P<0,034).

На показатель лабильности оказывала влияние развивающаяся ХСН. Показатель силы НС существенно не изменялся, его среднее значение составило (4,789±0,219) балла. ХСН III стадии отмечена у 9 человек, с чем связана низкая значимость среднего значения силы НС в этой группе. С увеличением класса тяжести ХСН снижалась лабильность (при отсутствии ХСН – (3,441±0,181) балла, при ХСН І стадии – (3,293±0,297) балла, при ХСН ІІА стадии – (2,944±0,207) балла, при ХСН ІІБ стадии – (2,111±0,261) балла).

Во всех группах с разной степенью ХСН показатель силы превышал показатель лабильности НС: при отсутствии ХСН – в 1,37 раза; при ХСН І стадии – в 1,47 раза; при ХСН ІІА стадии – в 1,67 раза; при ХСН ІІБ стадии – в 2,1 раза; при ХСН ІІІ стадии – в 2 раза. Таким образом, с увеличением степени ХСН лабильность НС снижалась и отмечали обратную зависимость между этим показателем и силой НС.

Изучалось влияние характера труда на показатели “теппинг-теста”. Наибольшая лабильность была у лиц, занимающихся умственным трудом ((4,308±0,603) балла), а у неработающих и занимающихся физическим трудом она была ниже (соответственно (3,054±0,134) и (3,36±0,341) балла).

На лабильность НС также оказывали влияние класс тяжести заболевания (установленный по типу наличия осложнений, выраженности коронарной недостаточности) и режим физической активности [1, 5].

С увеличением класса тяжести заболевания лабильность НС снижалась и достигала (2,483±0,246) балла, а сила НС возрастала с (4,616±0,214) до (5,276±0,312) балла и при IV классе тяжести превышала лабильность в 2,1 раза.

С расширением режима физической активности лабильность НС возросла с (3,046±0,214) балла при І степени активности до (3,697±0,207) балла при ІV степени активности, а сила имела тенденцию к снижению, однако составила максимум (5,276±0,205) балла при ІІ степени активности, что может свидетельствовать об оптимальности данного режима физической нагрузки (рис. 1). Снижение показателя силы при увеличении степени физической нагрузки свидетельствует о неадекватности назначенного режима состоянию больного.

Рис. 1. Влияние режима физической активности на показатели “теппинг-теста”.

Исходя из класса тяжести, количества дней от начала заболевания, определяли должный режим физической активности. Зависимость параметров “теппинг-теста” от должного режима физической активности представлена на рис. 2.

Рис. 2. Влияние должного режима физической активности на показатели “теппинг-теста”.

При назначении должного режима физической активности с учетом тяжести течения заболевания наблюдали увеличение как лабильности, так и силы НС, что свидетельствует о правильном подборе индивидуального двигательного режима.

При повторном проведении “теппинг-теста” с учетом назначенных ИПР, сроков расширения двигательного режима (соответствие общепринятым программам, позднее и раннее назначение режима физической активности) можно сделать вывод: на 3–4-й день заболевания (1-е измерение) лабильность была низкой и составляла в среднем 3,23 балла, достигая максимального значения 3,5 балла при раннем назначении режима физической активности; на 2-й неделе от начала заболевания (2-е измерение) показатель лабильности был стабильным независимо от сроков назначения режима физической активности и составил в среднем 3,86 балла; на 3-й неделе от начала заболевания (3-е измерение) показатель лабильности возрос до 4,3 балла в среднем, а максимального значения 4,6 балла достиг при ранних сроках назначения режима физической активности (табл. 2).

Таблица 2 Изменения лабильности нервной системы с течением времени в зависимости от соответствия режима физической активности рекомендуемому

Подобранные ИПР по расширению двигательного режима [5] с учетом глубины и обширности поражения миокарда, вида ИМ, наличия и выраженности осложнений, наличия и выраженности коронарной недостаточности, класса тяжести, количества дней от начала заболевания, адекватности реакции на физическую нагрузку [1], объема и вида лечения были эффективны, о чем свидетельствует восстановление лабильности и силы НС. Ранние сроки назначения режима физической активности лучше способствуют восстановлению лабильности НС.

Таким образом, лабильность НС у женщин ниже, чем у мужчин. Исходя из полученных данных, рекомендуем при проведении психокоррекции формировать группы по полу, а, работая индивидуально, учитывать эту особенность.

Существует обратная корреляционная связь средней силы между показателем лабильности НС и возрастом. Наибольшую лабильность наблюдают у лиц, занимающихся умственным трудом. С увеличением степени ГБ снижаются показатели лабильности и силы НС. С увеличением степени ХСН лабильность снижается и наблюдается обратная связь этого показателя с силой НС. С увеличением класса тяжести стенокардии напряжения снижаются показатели лабильности и силы нервной системы. На лабильность НС оказывают влияние класс тяжести заболевания и режим физической активности – с увеличением класса тяжести лабильность НС снижается, с расширением режима физической активности лабильность возрастает. При назначении должного режима физической активности с учетом тяжести течения заболевания наблюдают увеличение как лабильности, так и силы НС. Раннее назначение режима физической активности способствует более быстрому восстановлению лабильности НС. Подобранные ИПР по расширению двигательного режима с учетом показаний и противопоказаний были эффективны, о чем свидетельствует восстановление лабильности НС.

На основании полученных результатов можно предложить использовать показатели функционального состояния центральной НС как вспомогательные в комплексе стандартных критериев оценки физической активности больных с ИМ.

Исходя из полученных результатов, можно рекомендовать следующий подход к контролю реабилитационных мероприятий:

• определить исходные показатели лабильности и силы НС до назначения двигательного режима;
• провести повторное измерение показателей лабильности и силы НС после назначенной физической нагрузки на фоне общепринятых стандартов медикаментозного лечения;
• если полученные показатели остаются на том же уровне, то назначенный объем двигательного режима не адекватен состоянию больного и не может способствовать эффективному восстановлению;
• рост показателей лабильности и силы при повторном измерении свидетельствует о правильном подборе режима физической активности и эффективности восстановительного лечения.

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – К.: Здоров’я, 1975. – 256 с.
2. Грицюк А.И., Гватуа Н.А., Следзевская И.К. Инфаркт миокарда. – К.: Здоров’я, 1979. – 272 с.
3. Крижанівський В.О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда. – К.: Фенікс, 2000. – 451 с.
4. Методика экспресс-диагностики свойств центральной нервной системы по психомоторным показателям Е.П. Ильина (Теппинг-тест) // Д.Я. Райгородский. Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учебное пособие. – Самара: Издательский дом “Бахрах – М”, 2000. – С. 582.
5. Нетяженко В.З. Класифікації внутрішніх хвороб, діагностичні заходи та алгоритми лікування. Частина І. Кардіологія, ревматологія. – К.: Асоціація лікарів-інтернів України, 2001. – 286 с.
6. Acute myocardial infarction / Eds. B.J. Gersh, S.H. Rahimtoola. – 2nd ed. – N.Y.: Chapman & Hall, 1997. – 248 р.
7. Fye W.B., Van Fossen D.B. Accute myocardial infarction // ACCSAP 1997–1998. – N.Y.: American College of Cardiology, 1997.
8. Milavetz J.J., Giebel D.W., Christian T.F. et al. Time to therapy and salvage in myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 31. – P. 1246-1251.

Additional criteria of the control of efficiency of rehabilitation after acute myocardial infarction at the first hospital phase of the treatment

G.V. Оkhromiy

Infringement of function of nervous system owing to stress and psychoemotional frustration plays an important role in occurrence of ischemic heart disease and acute myocardial infarction. It is an important factor of rehabilitation in these patients. Mental rate is an informative parameter of functional condition of the central nervous system. Its physiological basis is lability and force of nervous system. Research was carried out on the basis of hospital of the first aid. The research group consisted of 224 persons. Indirect moderate correlation between a parameter of lability and age was revealed. The greatest lability was observed at persons engaged in brain work. The increase of angina class was accompanied by decrease of lability parameters and nervous system force reduced. Lability was influenced by severity of disease and mode of physical activity. Early physical activity promotes faster restoration of lability. The parameters of functional condition of the central nervous system may be used as additional to standard criteria of estimation of physical activity after myocardial infarction.