КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертрофия, выживаемость, сердечная недостаточность

При ряде заболеваний системы кровообращения одним из основных факторов компенсации является гипертрофия миокарда, в том числе гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Ее воздействие направлено на поддержание сократительной функции сердечной мышцы и адекватного минутного объема. У больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), нередко сочетающейся с гипертонической болезнью, по мере развития патологического процесса адаптация гипертрофированного левого желудочка постепенно переходит в прогрессирующий кардиосклероз с различными проявлениями его дисфункции [2, 3, 6, 10, 12]. Согласно нашим предыдущим наблюдениям и данным других авторов, это происходит при увеличении дефицита кровоснабжения сердечной мышцы, изменении ее структурно-функциональных свойств и влияния нейрогуморальных систем [5, 8, 10]. В последние годы появились отдельные сообщения о том, что у больных с расстройством циркуляции, наряду с такими факторами, как фракция выброса левого желудочка, содержание норадреналина в крови и другими, важное прогностическое значение имеет ГЛЖ, которая отражает начальный этап в развитии застойной сердечной недостаточности СН [5, 10, 13].

Цель работы – изучить значение гипертрофии левого желудочка как фактора, связанного с выживаемостью у больных с сердечной недостаточностью в зависимости от выраженности гипертрофии миокарда и дисфункции левого желудочка.

Материал и методы

Наблюдали 390 больных (265 мужчин и 125 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет (в среднем 52 года) с СН II–IV функционального класса (ФК) по NYHA, находившихся на стационарном лечении в период с 1991 по 2000 г. У 270 из них СН развилась вследствие ИБС, в том числе в сочетании с ГБ у 210 пациентов, у 120 человек она возникла в результате дилатационной кардиомиопатии. За исходную точку наблюдения принимали время обследования при первичной госпитализации, конечной точкой считали дату смерти или выживания до конца 2001 г. Состояние пациентов оценивали при повторных госпитализациях, путем переписки и по телефону. Учитывая полученные ранее данные о том, что выживаемость у больных с СН коронарогенного и некоронарогенного генеза существенно не отличается [1], результаты данного исследования у таких пациентов приведены суммарно.

Степень ГЛЖ оценивали по величине массы миокарда (ММ), рассчитанной по методу R. Devereux и N. Reichek [9] на основании данных эхокардиографии, проведенной всем обследованным при первичной госпитализации в М- и В- режимах. Учитывая зависимость ММ от пола, роста и веса пациента, определяли индекс ММ (ИММ) – отношение ММ к площади поверхности тела обследуемого пациента. Для дифференцированной оценки связи ГЛЖ с выживаемостью у больных с СН II–III ФК пациентов разделили на 3 группы: в 1-ю группу вошли 18 пациентов без ГЛЖ (ИММ меньше 130 г/м2), во 2-ю – 24 больных с умеренной ГЛЖ (ИММ 131–200 г/м2), в 3-ю – 21 пациент с выраженной ГЛЖ (ИММ больше 200 г/м2). У 63 больных с ИБС анализировали состояние коронарного резерва по данным пробы с физической нагрузкой, показатели кровоснабжения и внутрисердечной гемодинамики по результатам коронаровентрикулографии, проведенной по описанной нами ранее методике [7].

Для оценки выживаемости у больных с СН в зависимости от степени ГЛЖ сопоставляли значения ИММ на первом, третьем и пятом году наблюдения и анализировали их также по методу Каплана–Мейера [4].

Результаты и их обсуждение

Исследование показало, что по мере увеличения ИММ (на третьем и, особенно, на пятом году наблюдения) уровень выживаемости у пациентов с СН существенно снижается (рис. 1). Ежемесячный анализ выживаемости по группам в течение десяти лет выявил различное по времени и значимости снижение этого показателя во всех группах – достоверно более выраженное и раннее у больных 2-й и, особенно, 3-й группы (рис. 2).

Рис. 1. Изменения показателя выживаемости у больных с СН в зависимости от величины ИММ на разных этапах наблюдения.

Рис. 2. Сопоставление выживаемости у больных с СН в течение 10 лет по группам.

Очевидно, такая динамика выживаемости у больных с умеренной и, особенно, выраженной ГЛЖ была обусловлена более существенными изменениями как кровоснабжения миокарда, так и его функциональных возможностей у таких больных.

Степень ГЛЖ возрастала при увеличении дефицита кровоснабжения миокарда и признаков дисфункции левого желудочка (таблица). Так, соответственно увеличению степени ГЛЖ достоверно снижалась переносимость физической нагрузки, возрастало суммарное поражение артерий сердца и окольный кровоток, а также значительно ухуд шались показатели систолической и диастолической функции сердечной мышцы.

Таблица Показатели кровоснабжения и функционального состояния миокарда у больных с ИБС с различной степенью гипертрофии левого желудочка

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в 1-й группе, ** – во 2-й группе.

Выводы

1. Снижение уровня выживаемости у больных с сердечной недостаточностью находится в прямой зависимости от степени гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. Увеличение степени гипертрофии миокарда сопровождается увеличением дисфункции левого желудочка и дефицита кровоснабжения.

1. Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Устименко О.В., Семененко О.І. Виживання та його ехокардіографічні предиктори у хворих з клінічно маніфестованою хронічною серцевою недостатністю // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 5. – С. 81-84.
2. Грачев А.В., Аляви А.Л., Жизова Г.Ч., Мостовизинов С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца при различных эхо кардиографических типах геометрии левого желудочка // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 31-38.
3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Яровая Н.Ф. Патогенез гипертрофии левого желудочка у больных артериальными гипертониями // Кардиология. – 1995. – № 1. – С. 59-63.
4. Кокс Д.Р., Оукс Д. Анализ данных типа времени жизни. – М.: Финансы и статистика, 1998. – С. 19-52.
5. Рязанов А.С., Аранелян А.А., Юренов А.П. Гипертоническое сердце, состояние проблемы // Клин. медицина. – 2003. – № 6. – С. 15-18.
6. Шлято Е.В., Конрози А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 49-55.
7. Яновский Г.В., Стаднюк Л.А., Высоцкая Ж.М., Белоножко А.Г. Переносимость физической нагрузки и функциональное состояние левого желудочка при его гипертрофии у больных ишемической болезнью сердца // Терапевт. арх. – 1991. – № 4. – С. 61-63.
8. Яновский Г.В. Гипертрофия миокарда у больных с ишеми ческой болезнью сердца: патогенез, диагностика, функциональная оценка // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 3. – С. 120-123.
9. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation. – 1977. – Vol. 53. – P. 613-618.
10. Ganan A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patients of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1559.
11. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor // Hypertension. – 1991. – Vol. 9 (Suppl. 2). – P. 3-9.
12. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the arterial hypertension // Eur. J. – 1992. – Vol. 13 (Suppl. D). – P. 82-88.
13. Kearneg M., Nolan J., Lee A. et al. A prognostic index to predict long-term mortality in patients with mild to moderate chronic heart failure stabilised on angiotensin converting enzyme inhibitors // Eur. J. Heart Failure. – 2003. – Vol. 5. – P. 489-497.

Myocardium hypertrophy and survival of heart failure patients

G.V. Yanovskiy, E.V. Ustimenko, O.I. Semenenko, L.G. Voronkov

The aim of investigation was to study the role of left ventricular hypertrophy as factor related to survival of heart failure patients depending on extent of myocardial hypertrophy and its dysfunction. Retrospective estimation of 10-year survival has been performed in 330 patients with heart failure of II–IV functional classes NYHA, on background of ischemic heart disease and/or arterial hypertension (n=210) or dilated cardiomyopathy (n=120). Blood supply and a functional status of left ventricle were determined by means of exercise testing and coronary ventriculography. It was established that the survival directly depended on degree of left ventricular hypertrophy. It was accompanied by increase of left ventricular dysfunction and ischemia.