1. SHAPE: изучение осведомленности врачей относительно сердечной недостаточности и понимания ее проблемы в Европе
Цель исследования SHAPE состояла в оценке осведомленности и понимания эпидемиологии, этиологии, диагностики и лечения сердечной недостаточности. Оно охватило 3000 врачей общей практики из девяти стран Европы, включенных методом случайной выборки. Исследование проводили с помощью письменных опросников.
66 % опрошенных врачей обслуживали более чем 1500 пациентов, 19 % – 1000–1500 больных и 12 % – 500–1000 пациентов. 50 % врачей общей практики работали самостоятельно в городской местности.
В целом, 42 % врачей оценили распространенность сердечной недостаточности в общей популяции на уровне 0,2 % и меньше, 39 % врачей сообщили о ее распространенности 1 % и меньше. 64 % врачей общей практики отметили, что для более точной диагностики сердечной недостаточности необходимо проведение эхокардиографического обследования, однако в клинических условиях 75 % врачей выставляют диагноз, основываясь только на признаках и симптомах. 22 % опрошенных высказали точку зрения, что для подтверждения диагноза сердечной недостаточности необходимо оценить ответ на терапию диуретиками.
При оценке лечения сердечной недостаточности 96 % врачей ответили, что они “достаточно часто” назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тем не менее 39 % респондентов сообщили, что они начали бы лечение сердечной недостаточности с диуретиков. Только29 % опрошенных в качестве терапии первого выбора применяли комбинацию диуретиков с ингибиторами АПФ. Назначение других препаратов для лечения сердечной недостаточности было относительно редким. Так, только 43 % респондентов “часто/всегда” применяли b-адреноблокаторы, а 24 % “часто” назначали блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лишь 34 % врачей назначили дополнительно к терапии b-адреноблокатор при наличии у больных симптомов, сохраняющихся несмотря на оптимальное лечение ингибиторами АПФ и диуретиками, 44 % в этой ситуации дополнительно назначили бы спиронолактон.
Оказалось, что врачи общей практики неохотно оптимизируют дозы препаратов в соответствии с требованиями руководств Европейского общества кардиологов [1]. Так, целевой дозы ингибиторов АПФ достигают только 18–30 % опрошенных, и лишь 7–29 % врачей доводят дозу b-адреноблокатора до рекомендуемой.
Врачи общей практики достаточно редко направляют пациентов, особенно лиц пожилого возраста, к специалистам, при этом 45 % опрошенных ответили, что больных старше 65 лет не стали бы посылать для оказания специализированной помощи.
Таким образом, следует отметить, что врачи общей практики в Европе не могут адекватно проводить лечение сердечной недостаточности, поэтому для улучшения диагностики и терапевтических стратегий необходимо дальнейшее их обучение, особенно учитывая достаточно низкие показатели направляемости пациентов старших возрастных групп для проведения специализированной терапии.
2. BRING-UP 2 VAS: бета-адреноблокаторы у больных с застойной сердечной недостаточностью – изучение рекомендуемого применения в клинической практике (исследование пациентов пожилого возраста)
В исследовании BRING-UP 2 изучали применение b-адреноблокаторов у больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью. VAS представляет собой анализ, проведенный в подгруппе из 1065 больных, целью которого была оценка влияния сердечной недостаточности на степень нетрудоспособности данной категории пациентов, при этом использовали следующие рейтинговые шкалы: шкала социоэкономических факторов (с применением индекса ко-морбидности Чарльстона – ИКЧ), когнитивного статуса (оценка психического статуса по методике Фольштейна), способность к выполнению основных видов деятельности (шкала BADL) и инструментальной работы (шкала IADL) в повседневной жизни, выраженность депрессии (гериатрическая шкала депрессий) и качество жизни (Миннесотский опросник для больных с сердечной недостаточностью).
Возраст пациентов составлял в среднем 76 лет (при этом 5,4 % больных были старше 85 лет), мужчин было 63 %. У 52 % больных регистрировали сердечную недостаточность III–IV класса по NYHA, у 49 % обследованных она была ишемического генеза, у 63 % причиной явилась гипертензия. Фракция выброса левого желудочка 40 % и больше была обнаружена у 16,9 % больных.
Мультивариантный анализ показал, что когнитивные нарушения, возраст, увеличение класса по NYHA (все Р<0,0001), а также остеоартриты (Р<0,003) и ИКЧ (Р<0,004) независимо ассоциировались со снижением трудоспособности. Потеря трудоспособности была связана, кроме того, с учащением депрессивных симптомов и ухудшением качества жизни. Не было установлено взаимосвязи между когнитивными расстройствами и уровнем артериального давления, а также фракцией выброса левого желудочка. Четкая зависимость была обнаружена для когнитивных расстройств и самооценки пациентом состояния своего здоровья, качества жизни и ощущения независимости от окружающих.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью когнитивные расстройства возникают достаточно часто, при этом они независимо ассоциируются с тяжестью сердечной недостаточности и непрямо связаны со старением и отдельными психосоциальными факторами. Исследование психического статуса по методике Фольштейна является наиболее простым способом выявления когнитивных расстройств у пожилых людей с сердечной недостаточностью, на которых специалисту следует обратить особое внимание. Степень влияния нетрудоспособности на прогноз у этой категории пациентов требует дальнейшего изучения.
3. COLA II: открытое исследование карведилола
В проведенных ранее исследованиях было показано, что преклонный возраст – обычная причина уменьшения частоты назначения b-адреноблокаторов, связанная в основном с выраженностью их побочных эффектов в этой популяции больных [2]. Целью исследования COLA II явилось изучение переносимости карведилола в когорте пациентов пожилого возраста с сердечной недостаточностью.
Оно было проведено как обсервационное исследование, в котором приняли участие 1009 пациентов преклонного возраста с общетерапевтической патологией и проявлениями сердечной недостаточности. Больные были распределены на три возрастные группы: от 70 до 75 лет (n=402), от 75 до 80 лет (n=310) и старше 80 лет (n=297), в которых сравнивали переносимость карведилола. Переносимость препарата считали удовлетворительной, если пациент нормально переносил его дозу не менее 12,5 мг в течение как минимум 3 из 6 мес лечения.
У большинства больных тяжесть сердечной недостаточности соответствовала II–III классу по NYHA, средняя фракция выброса левого желудочка составляла 37 %. Количество мужчин в старших возрастных группах, как и ожидалось, было меньшим. Пациенты получали адекватное лечение, частота назначения ингибиторов АПФ составляла при этом 71–77 %. Средняя доза карведилола, которой удавалось достичь, не различалась во всех трех возрастных группах (в среднем 29–33 мг).
Удовлетворительную переносимость препарата отмечали, в общей сложности, у 805 (80 %) пациентов. В возрастной группе 70–75 лет вышеуказанную дозу карведилола удовлетворительно перенесли 84,3 % больных, в двух других группах этот показатель составил 76 %. Анализ в подгруппах показал, что 72 % пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей и 85 % больных с диабетом хорошо переносили лечение препаратом. Однако независимыми предикторами плохой переносимости все же были увеличение возраста больного, наличие обструктивных заболеваний дыхательных путей, увеличение класса по NYHA и снижение фракции выброса.
Между тремя обследуемыми группами не наблюдали различий в степени уменьшения частоты сокращений сердца, систолического и диастолического артериального давления, класса по NYHA и фракции выброса.
Основными причинами прекращения лечения были смерть, ухудшение проявлений сердечной недостаточности, гипотензия и брадикардия; при этом в более старших возрастных группах не наблюдали учащение отмены препарата. Таким образом, подавляющее большинство пациентов пожилого возраста с сердечной недостаточностью удовлетворительно переносят карведилол, а следовательно возраст не должен быть препятствием к началу лечения препаратом.
4. FOSIDIAL: применение фозиноприла при диализе
Целью исследования FOSIDIAL была оценка эффективности и безопасности фозиноприла в снижении частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с терминальными стадиями заболеваний почек. В исследовании приняли участие 400 пациентов в возрасте более 50 лет, которые методом случайной выборки были разделены на две группы. В одной из них проводили лечение фозиноприлом, доза которого титровалась до целевой 20 мг/сут, в другой назначали плацебо; продолжительность лечения составляла 2 года. Состояние пациентов требовало проведения гемодиализа в течение минимум 6 мес при частоте сеансов не менее трех в неделю. Дизайн исследования и исходные характеристики пациентов были опубликованы ранее [3].
Средний возраст включенных в исследование больных – 67 лет, 51 % из них составляли мужчины, средняя продолжительность гемодиализа – 5 лет, 86 % пациентов имели в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, хотя почти ни у кого не наблюдали признаков сердечной недостаточности. Сравниваемые группы не отличались по степени снижения артериального давления, частоте развития сердечно-сосудистых осложнений и побочных эффектов (табл. 1). Хотя исследование было небольшим, его результаты свидетельствуют о малой вероятности достижения значительного успеха от назначения подобного лечения.
Таблица 1 Данные оценки эффективности лечения в исследовании
FOSIDIAL (количество развившихся событий)
Все сравнения режимов лечения статистически недостоверны.
5. BETACAR: сравнительное исследование влияния бетаксолола и карведилола при хронической сердечной недостаточности
Клиническая значимость фармакологических отличий между разными b-адреноблокаторами остается в настоящее время неоднозначной. В исследовании COMET [4] при назначении неселективного антагониста адренорецепторов карведилола удалось достичь снижения на 17 % риска смерти по сравнению с селективным блокатором b1-адренорецепторов метопролола тартратом.
Бетаксолол также является высокоселективным блокатором b1-адренорецепторов. Благодаря своему длительному периоду полувыведения (приблизительно 15–22 ч) он может применяться один раз в сутки.
Исследование BETACAR было проведено с целью сравнения безопасности и эффективности бетаксолола и карведилола в лечении сердечной недостаточности при продолжительности терапии более 32 нед. Первичной конечной точкой служило изменение фракции выброса левого желудочка.
Пациенты с сердечной недостаточностью II–III класса по NYHA, с фракцией выброса 35 % и меньше или конечно-диастолическим размером левого желудочка 60 мм и больше и сегментарной сократимостью 20 % и меньше распределялись в группы двойного слепого назначения бетаксолола или карведилола в течение 32 нед [5]. В 29 центрах в исследование было включено 255 больных. Назначаемые препараты титровались в течение 8 нед до достижения целевой дозы – 25 мг два раза в сутки для карведилола и 20 мг/сут для бетаксолола. Средний возраст пациентов составлял 57 лет, мужчин в исследуемой популяции было 219. Все больные получали адекватное лечение, при этом был отмечен высокий процент назначения ингибиторов АПФ и диуретиков.
В достижении первичной конечной точки достоверных различий между группами не наблюдали, фракция выброса левого желудочка возросла в группе карведилола в среднем на 13,1 %, в группе бетаксолола – на 12,0 %. При назначении этих препаратов отмечали примерно одинаковое снижение частоты сокращений сердца. Вторичные конечные точки, к которым относили снижение класса по NYHA, улучшение толерантности к нагрузке и улучшение качества жизни, также достоверно не отличались между группами. В группе карведилола было зарегистрировано три случая внезапной смерти, в группе бетаксолола – два. Частота развития смерти, не относящейся к категории внезапной, составила три случая в группе карведилола и один в группе бетаксолола. При анализе побочных эффектов было показано, что брадикардия развивалась у 3,8 % больных, принимавших карведилол, и у 7,3 % – принимавших бетаксолол. Следовательно, при применении в течение более 6 мес карведилол и бетаксолол оказывали практически одинаковое влияние на показатели фракции выброса левого желудочка, класс по NYHA, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов. Однако в течение первых 1–2 лет лечения не проявились различия в показателях смертности, отмеченные в исследовании СОМЕТ между группами метопролола тартрата и карведилола.
6. CASINO: применение сенсибилизаторов кальция и инотропных средств по сравнению с плацебо у больных с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса
В исследовании CASINO госпитализированные больные с сердечной недостаточностью IV класса по NYHA и фракцией выброса левого желудочка 35 % и меньше методом случайной выборки были разделены на группы лечения левозименданом, добутамином или плацебо, которые вводили внутривенно в течение 24 ч. В исследование планировали включить 600 пациентов; однако после рандомизации 299 больных дальнейший набор был остановлен в связи с четко проявившимся преимуществом левозимендана.
Предварительные результаты исследования CASINO сообщались ранее [6], однако тогда обобщенные данные еще не были готовы, поскольку продолжался 6-месячный период наблюдения. В табл. 2 суммированы обновленные результаты, включившие 100 % данных наблюдения в течение 6 мес, которые были представлены на заседании Европейского общества кардиологов.
Таблица 2 Смертность в исследовании CASINO на 31-е сутки и через
6 мес
Примечание. * Р=0,04 – по сравнению с добутамином;
** Р=0,0001 – по сравнению с добутамином и P=0,03 по сравнению с плацебо;
*** Р=0,02 – по сравнению с плацебо.
7. Метаанализ применения кардиальной ресинхронизирующей терапии
На рисунке приведены данные метаанализа влияния кардиальной ресинхронизирующей терапии на показатели смертности, включая недавно опубликованные результаты исследования COMPANION [7]. Даже с учетом данных COMPANION, на сегодняшний день нельзя четко утверждать, что кардиальная ресинхронизирующая терапия снижает смертность. Поскольку одно исследование(RELEVANT) оказалось безрезультатным, а данные двух других крупных исследований (CARE–HF и VECTOR) еще не опубликованы, в настоящее время неуместно делать преждевременные выводы относительно влияния кардиальной ресинхронизирующей терапии на заболеваемость и смертность. Исследование CARE–HF в большей степени, чем исследование COMPANION, способно доказать возможные различия между способами лечения.
Рисунок. Метаанализ смертности по данным исследований кардиальной
ресинхронизирующей терапии, включая данные COMPANION [7, 8].
Литература