Ключевые слова: ритм сердца, нарушение, беременность, лечение, бетаксолол

Возникновение нарушений ритма сердца у беременных, их диагностика и лечение продолжает оставаться одной из важных и сложных задач современной кардиологии, с которыми приходится сталкиваться акушерам-гинекологам и кардиологам.

Сложности в лечении нарушений ритма возникают как в течение беременности, так и во время родового периода. В отечественной литературе имеются единичные сообщения на эту тему [2]. До настоящего времени не было крупных исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных женщин.

Целью нашего исследования было изучить влияние кардиоселективного b-адреноблокатора бетаксолола у женщин с аритмиями в течение всего периода беременности и в послеродовой период. В связи с небольшим количеством описанных наблюдений беременных с аритмиями мы позволили себе привести собственные данные по лечению нарушений ритма сердца.

Материал и методы

Под наблюдением находились 17 женщин в возрасте в среднем (23,4±3,8) года. В начале наблюдения срок беременности составлял 12–16 нед. У 9 пациенток отмечены идиопатические аритмии, у 8 пациенток – нарушения ритма на фоне органического генеза. Ни у одной беременной не выявлено синдрома WPW. У 6 больных диагностирована фибрилляция предсердий на фоне миокардиофиброза, у 7 – пароксизмальная форма суправентрикулярной тахикардии (у 5 – синопредсердная, у 2 – АВ-узловая реципрокная тахикардия) с часто возникающими пароксизмами, требующими медикаментозного лечения, у остальных пациенток зафиксированы желудочковые и суправентрикулярные нарушения ритма сердца. Одна из беременных на сроке 12 нед была госпитализирована в отделение интенсивной терапии с пароксизмом суправентрикулярной тахикардии (СВТ). У 4 беременных выявлено повышенное артериальное давление (АД), которое не превышало 160–105 мм рт. ст. Патологии щитовидной железы не выявлено ни у одной беременной. У 4 больных в период пароксизмов нарушения ритма отмечали сердечную недостаточность I–II стадии. С пароксизмами фибрилляции–трепетания предсердий в анамнезе, которые впервые возникли во время беременности на ранних сроках (до 6–8 нед), обращались 43 % беременных. У 6 поступивших пациенток отмечены экстрасистолия и пароксизмы СВТ в анамнезе до беременности. Данные аритмии не были связаны непосредственно с беременностью, на ЭКГ из архива беременных зафиксированы нарушения ритма, которые до беременности пациенток редко беспокоили.

У всех больных нарушение ритма требовало назначения медикаментозной терапии. Пациенткам с целью купирования фибрилляции–трепетания предсердий назначали до госпитализации дигоксин и неселективные b-адреноблокаторы, однако стойкого эффекта достигнуто не было. Одной пациентке до беременности назначен этацизин, который затем отменили, троим больным до беременности назначали амиодарон, который также отменили в первом триместре беременности, что привело к ухудшению общего состояния, увеличению количества экстрасистол и появлению пароксизмов фибрилляции предсердий. Вследствие невозможности проведения длительной терапии этими антиаритмиками был назначен селективный b-адреноблокатор бетаксолол (локрен, “Sanofi-Synthelabo”, Франция). Показанием для применения бетаксолола явилось нарушение ритма сердца, невозможность назначения других антиаритмических препаратов, а также начало второго триместра беременности. Продолжительность наблюдения и лечения составила 12–16 нед. Благодаря невыраженному эффекту первой дозы бетаксолол обычно хорошо переносился во время беременности. До назначения и во время терапии бетаксололом всем беременным проведено комплексное обследование, которое включало ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью аппарата “EC-GO” (“Meditech”, Венгрия), суточное мониторирование АД с использованием прибора “АВРМ-04” (“Meditech”, Венгрия), регистрацию событий на ЭКГ при помощи индивидуальной системы контроля ЭКГ “Merlin” (“Meditech”, Венгрия). Для оценки внутриутробного состояния плода проводили динамический ультразвуковой скрининг. ЭКГ проводили ежедневно, один раз в 3–4 нед проводили суточное мониторирование ЭКГ, изучали биохимические показатели крови, гликемический профиль.

Результаты и их обсуждение

Бетаксолол назначали перорально в дозе (12,5±5,7) мг в сутки. На третьи сутки приема препарата у 2 больных с фибрилляцией предсердий был восстановлен синусовый ритм. У одной пациентки синусовый ритм восстановился на шестые сутки при дополнительном назначении внутривенно капельно раствора дигоксина двукратно в дозе 0,25 мг. Следует отметить, что чувство тяжести в области сердца и ощущения сердцебиения исчезли у беременных на вторые сутки приема препарата, при этом не отмечено урежения сердцебиения плода. Также не было отмечено достоверной динамики размеров полостей сердца и сократительной способности у матери и изменений у плода при ультразвуковом исследовании.

Эффективность терапии по данным холтеровского мониторирования ЭКГ представлена в табл. 1.

Таблица 1 Влияние бетаксолола на динамику нарушений ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с исходными данными (Р<0,05–0,01). То же в табл. 2. СВЭ – суправентрикулярные экстрасистолы. ФП–ТП – фибрилляция–трепетание предсердий.

По результатам лечения мы выявили достоверное уменьшение максимальной и средней частоты сокращений сердца (ЧСС). Минимальная ЧСС достоверно не изменялась, хотя наблюдали тенденцию к ее уменьшению. При анализе влияния препарата на желудочковые нарушения ритма установлено достоверное уменьшение количества всех желудочковых экстрасистол (ЖЭ) за сутки, при этом частота их выявления уменьшилась с 37 до 10 %.

Менее эффективное действие препарата выявлено при парных ЖЭ: их частота уменьшилась с (44,2±11,2) до (31,6±6,4) % за сутки. Это может указывать на наличие перенесенных ранее миокардитов и на развитие миокардиофиброза, что в дальнейшем потребовало дополнительного назначения комбинированной антиаритмической терапии.

Под влиянием бетаксолола количество СВЭ уменьшилось в 3 раза, количество СВТ – в 2 раза, практически исчезли пробежки фибрилляции–трепетания предсердий, что может указывать на значительные функциональные изменения миокарда предсердий в данной группе беременных. Как известно, увеличение объема кровообращения во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда. Эстрогены способствуют увеличению возбудимости мышечных волокон матки, предполагается, что такой же эффект наблюдается и в миокарде [1]. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним за счет увеличения количества a-адренорецепторов в миокарде.

Механизм действия бетаксолола в данной ситуации обусловливается его способностью подавлять выброс катехоламинов, за счет чего обеспечивается полный контроль АД и ЧСС.

В группе женщин с повышенным АД установлено достоверное снижение систолического АД (САД), диастолическое АД (ДАД) уменьшалось недостоверно (табл. 2). В группе пациенток без повышенного АД изменения были недостоверными, хотя отмечена тенденция к снижению САД и ДАД. Представляют интерес полученные данные о динамикеСВЭ и ЖЭ на фоне терапии бетаксололом в зависимости от наличия повышенного АД. У беременных без артериальной гипертензии выявлено значительное уменьшение как СВЭ, так и ЖЭ.

Таблица 2 Влияние бетаксолола на показатели САД и ДАД в зависимости от наличия повышенного артериального давления

При наличии повышенного АД установлено достоверное уменьшение количества ЖЭ и СВЭ. У этой группы пациенток степень уменьшения нарушений ритма сердца в ответ на проводимое лечение была значительно ниже, чем у беременных без повышенного АД, у которых количество нарушений ритма уменьшалось с большей степенью достоверности. Данные результаты указывают на выраженные изменения электрофизиологических параметров предсердий и желудочков у больных с наличием органической гипертензии, что, по-видимому, обусловлено наличием у них гипертрофии миокарда.

Хороший антиаритмический эффект (пароксизмы СВТ и ФП–ТП не возникали и не зафиксированы при проведении холтеровского мониторирования) у беременных сохранялся на протяжении 12 и 16 нед наблюдения. Так, экстрасистолия не ощущалась, а при проведении плановых обследований (холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭКГ) в динамике и на сроке 34–36 нед беременности сохранялась на уровне редкой желудочковой и предсердной экстрасистолии. У беременных, у которых до назначения лечения наблюдали до 2–5 пароксизмов СВТ, уже через три дня не зарегистрировали ни одного приступа и в последующие 2 мес фиксировались только одиночные СВЭ до 500–800 в сутки. Следует отметить, что общее самочувствие и переносимость физических нагрузок у беременных на фоне лечения бетаксололом было удовлетворительным и не требовало отмены препарата. Из-за потенциальной вероятности рецидивов аритмии курс антиаритмической терапии бетаксололом не прерывали в течение всего периода беременности [5, 7].

Беременные наблюдались весь период у акушеров-гинекологов по месту жительства и в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско. Все пациентки родили доношенных детей, у 2 пациенток по акушерским показаниям было проведено кесарево сечение. У доношенных родившихся детей отклонений не выявлено, сердечная деятельность соответствовала нормативным показателям по шкале Апгар.

Подбор терапии зависит от срока беременности, наличия гемодинамических изменений и характера нарушения ритма (СВТ и желудочковая тахикардия, синдром WPW, частая экстрасистолическая аритмия) и от необходимого лечебного воздействия (медикаментозного, стимулирующего, электроимпульсной терапии) [4]. Лечение пароксизмальных нарушений ритма сердца (СВТ, фибрилляция и трепетание предсердий) включает купирующую и поддерживающую терапию с учетом противопоказаний и длительности лечения, а также побочных реакций препарата и его влияния на плод [6].

Целью терапии является защита пациентки и плода во время беременности, для чего может быть назначено длительное постоянное или кратковременное непостоянное лечение. На сегодня не существует абсолютно безопасных лекарственных средств, хотя многие из них хорошо переносятся. По данным Т.В. Шагала, аритмии выявляют у 15,7 % беременных и рожениц, причем 43 % из них – это функциональные аритмии, не связанные с органическим заболеванием сердца. Следует сказать, что даже в случае неорганического генеза заболевания, осложнения беременности – злокачественные гестозы, невынашивания, гипотрофия плода – встречаются у женщин с нарушениями ритма значительно чаще [3].

У беременных с органическими поражениями сердца (при пороках ревматического и неревматического генеза, врожденных пороках, синдроме WPW, миокардиосклерозе) и идиопатическими нарушениями ритма аритмии выявляются до беременности, чаще прогрессируют начиная с первых месяцев беременности под влиянием гормональных и гемодинамических факторов и носят более стойкий характер, резистентный к медикаментозной терапии. У беременных без органической патологии сердца к наиболее встречаемым и выявляемым аритмиям относят СВЭ и ЖЭ, СВТ, которые иногда требуют серьезного лечения и наблюдения в течение длительного периода.

Для клиницистов большой интерес представляет назначение пациенткам новых препаратов, таких как бетаксолол. Бетаксолол относят к препаратам с высокой b1-селективностью, высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме крови, высокой липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности определяет его длительное назначение. Препарат отличался низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных влияний на биохимические, метаболические, почечные и гематологические показатели во время наблюдений длительностью до 2 лет, однако о длительном использовании его у беременных ранее нигде не упоминалось.

Таким образом, первые результаты применения бетаксолола у беременных свидетельствуют о том, что препарат в дозе 5–20 мг в сутки является эффективным и безопасным средством для лечения нарушений ритма сердца. У 68 % беременных женщин бетаксолол способствовал купированию пароксизмов фибрилляции–трепетания предсердий. Также наблюдали уменьшение суправентрикулярной тахикардии на 50 %, желудочковой экстрасистолии – на 80 %. Установлена высокая эффективность препарата у пациенток с функциональными аритмиями, а также у беременных с сопутствующей артериальной гипертензией. Действие препарата обусловлено следующими факторами: уменьшением выброса катехоламинов и предотвращением их воздействия на миокард предсердий и желудочков, нормализацией артериального давления, непосредственным воздействием бетаксолола на миокард предсердий и проводящую систему сердца.

Литература

1. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Болезни сердца и сосудов у беременных. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. – С. 182-194.
2. Пархоменко А.Н. Современные представления о лечении аритмий сердца у беременных // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 4. – С. 84-87.
3. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias – executive summary // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 857-897.
4. Burkart Th.A., Conti J.B. Arrhythmias in the pregnant patient: evolution and management // ACC Current J. Rev. – 1999. – Vol. 8. – P. 41-44.
5. Joglar J.A., Page R.L. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations // Drug Safety. – 1999. – № 1. – P. 85-94.
6. Tan H.L., Lie K.I. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22, № 6. – P. 458-464.
7. The Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 761-781.

Usage of betaxolol for treatment of cardiac arrhythmias in pregnancy during long term follow-up

A.I. Frolov, O.S. Sychov, N.V. Pelekh, S.V. Lizogub

The issues of arrhythmia treatment in pregnancy are discussed. The authors included 17 women during 12–16 weeks of pregnancy. The group included 9 patients with idiopathic arrhythmia and 8 patients with arrhythmia caused by structural myocardial changes. Nobody had preexcitation syndrome. In 6 patients atrial fibrillation (AF) caused by myocardiofibrosis was diagnosed, in 7 patients – paroxysmal supraventricular tachycardia (5 – sinoatrial reciprocal tachycardia and 2 – atrioventricular nodal reciprocal tachycardia), in 4 – ventricular and supraventricular arrhythmias. Betaxolol was prescribed in dosage 5–20 mg daily. By the third day of the treatment we restored sinus rhythm in 2 patients with AF. First results showed high efficiency and safety profile of betaxolol for treatment of “functional” arrhythmias in pregnant patients with concomitant arterial hypertension.