КЛЮЧОВІ СЛОВА: гіпертонічна хвороба, медико-соціальна експертиза, обмеження життє- діяльності, інвалідність

Протягом минулого століття у світі суттєво змінилося ставлення до інвалідів та їхніх проблем. Головним питанням є визнання прав інвалідів на повноцінне життя у суспільстві та соціальний захист інвалідів на державному рівні.

На теренах колишнього СРСР поняття “інвалід” тривалий час мало переважно медико-біологічний зміст. Інвалідом вважали людину, яка мала тяжкі хронічні захворювання або анатомічні дефекти, що перешкоджали здійсненню трудової діяльності. При цьому інші соціальні аспекти життя людини, крім трудової діяльності, не бралися до уваги [5, 8]. Закон України “Про основи соціальної захищеності інвалідів” (2001) та нова Інструкція про встановлення груп інвалідності (2004) дають інше визначення поняття “інвалід”, змінюють принципи визначення інвалідності, що потребує докорінних змін методичних підходів до встановлення інвалідності, критеріїв її оцінки, формування нових загальних принципів і окремих положень медико-соціальної експертизи. Зокрема, це стосується медико-соціальної експертизи при гіпертонічній хворобі (ГХ) [1–4, 6, 7, 9].

Медико-соціальна експертиза – це визначення в установленому порядку потреб особи, що проходить огляд, у соціальному захисті, включаючи реабілітацію, на підставі оцінки обмеження життєдіяльності, яке спричинене порушеннями стану здоров’я зі стійкими розладами функцій організму. Підставою для визнання особи інвалідом є поєднання трьох факторів:

• порушення стану здоров’я зі стійкими розладами функцій організму, що зумовлені захворюваннями, наслідками травм або уродженими дефектами;
• обмеження життєдіяльності (повна або часткова втрата особою здатності або можливостей самостійно обслуговувати себе, пересуватися, орієнтуватися, спілкуватися, контролювати свою поведінку, навчатися або здійснювати трудову діяльність);
• потреба у соціальному захисті.

Мета роботи – вдосконалення критеріїв медико-соціальної експертизи у пацієнтів з гіпертонічною хворобою залежно від ступеня обмеження життєдіяльності.

За основу прийнята розроблена експертами ВООЗ Міжнародна класифікація функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я, яка затверджена резолюцією WHA 54.21. ВООЗ 22 травня 2001 р.

У кардіологічному відділенні протягом 2000–2003 рр. було проведено комплексне багатоаспектне соціально-гігієнічне, психологічне та клініко-експертне обстеження 268 хворих та інвалідів унаслідок ГХ працездатного віку. Використовували результати таких методів дослідження, як комплексне клініко-експертне обстеження, електрокардіографічні методи дослідження, клініко-лабораторні дослідження, документальний метод, психологічні дослідження та інші. Дослідження проводили з метою виявлення об’єктивних ознак порушення функцій організму при ГХ, кількісної оцінки ступеня вираженості функціональних порушень для подальшого визначення ознак обмеження життєдіяльності.

Математичну статистичну обробку матеріалу здійснювали на персональному комп’ютері із застосуванням програми Microsoft Excel 97 та прикладних програм Statistica.

Застосована у роботі комплексна методика дослідження дозволила розробити методичні принципи медико-соціальної експертизи інвалідів унаслідок ГХ.

Медико-соціальну експертизу хворих та інвалідів унаслідок ГХ здійснюють на основі комплексної оцінки стану здоров’я та з урахуванням ступеня обмеження життєдіяльності, аналізу клініко-функціональних, соціально-побутових, психологічних даних особи, яка проходить огляд.

Клініко-функціональна діагностика базується на традиційних положеннях клінічної медицини і медико-соціальної експертизи.

Клініко-функціональний діагноз визначають на підставі даних ретельного обстеження особи, яка проходить огляд, із використанням визначених діагностичних методів, а також аналізу медичних документів.

Клініко-функціональний діагноз повинен містити такі основні характеристики:

• клінічну (нозологічну) форму основного захворювання;
• клінічну (нозологічну) форму супутнього захворювання;
• ускладнення;
• стадію патологічного процесу;
• перебіг захворювання;
• характер порушення функцій організму;
• ступінь функціональних порушень;
• клінічний прогноз.

Стадію патологічного процесу визначають відповідно до класифікації артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней.

Перебіг захворювання – наявність та тип гіпертензивних кризів; наявність резистентної до лікування гіпертензії.

Зазначення характеру порушення функції передбачає чотири основні групи функціональних розладів:

• порушення психічних функцій (сприйняття, увага, пам’ять, мислення, мова, емоції, воля, свідомість та ін.);
• порушення сенсорних функцій (зір, слух, нюх, дотик);
• порушення стато-динамічної функції;
• порушення функцій кровообігу, дихання, травлення, виділення, обміну речовин та енергії, внутрішньої секреції та інші.

Функціональні розлади визначали за класифікацією порушень функції організму за вираженістю, що передбачає 4 основні ступені порушень:

• 1-й ступінь – незначні порушення функцій;
• 2-й ступінь – помірні порушення функцій;
• 3-й ступінь – виражені порушення функцій;
• 4-й ступінь – дуже виражені порушення функцій.

Клінічний прогноз – передбачення наслідків хвороби – проводять на основі комплексного аналізу клініко-функціональних характеристик порушення здоров’я особи, яка проходить огляд, перебігу захворювання, яке призвело до обмеження життєдіяльності, можливостей лікування, а також із урахуванням науково-медичних знань щодо типових наслідків цього патологічного процесу.

Клінічний прогноз може трактуватися як сприятливий, якщо можливі стабілізація або покращання стану здоров’я, зменшення ступеня порушення функцій організму, що призводять до обмеження життєдіяльності; несприятливий, якщо неможливо стабілізувати стан здоров’я, зупинити прогресування патологічного процесу й зменшити ступінь порушення функцій організму, що призводять до обмеження життєдіяльності; сумнівний (невизначений).

Психологічна діагностика спрямована на розпізнання будь-якого відхилення від нормального функціонування або розвитку особистості, на визначення стану конкретного об’єкта психічної діяльності.

Психологічний діагноз установлюється психологом на основі результатів психодіагностичного дослідження і повинен включати:

1. оцінку стану вищих психічних функцій і динаміки психічної діяльності (структура дефекту та ступінь вираженості);
2. оцінку порушень емоційно-вольової сфери (нестійкість, ригідність–пластичність, збудливість, рівень тривоги), описання порушень та ступеня вираженості;
3. оцінку особливостей особистості (ціннісна орієнтація, мотиваційна сфера, самооцінка, рівень вимог).

Емоційно-вольовий аспект психологічного діагнозу враховує почуття, афекти, емоції, настрій та відображає суб’єктивну реакцію на дійсність.

Особистісний компонент відображає сукупність внутрішніх умов, на які накладаються зовнішні впливи, і відносин індивіда з навколишнім середовищем.

Виділяють 4 ступені вираженості порушень психічних властивостей, станів, функцій та інших елементів психологічного діагнозу.

Перший ступінь порушень – найбільш легкий, виражається незначними порушеннями психічних функцій, властивостей, станів, які можуть бути компенсовані. Подібні розлади можуть мати епізодичний характер та бути спровокованими підвищеним або тривалим навантаженням, стресовими ситуаціями тощо. Порушення першого ступеня не обмежують, а лише утруднюють життєдіяльність.

Другий ступінь порушень – більш стійкі, але помірно виражені розлади вищих психічних функцій, порушення динаміки психічної діяльності (малорухомість, інертність або патологічна лабільністьпсихічних процесів), стійкі емоційно-вольові порушення (емоційна ригідність, підвищена чутливість до зовнішніх подразників), виражені особистісні зміни (особливості ціннісних орієнтацій), мотиваційно-особистісні порушення, психічний інфантилізм. Такі порушення обмежують реалізацію різних категорій життєдіяльності (за обсягом і ступенем складності).

Третій ступінь порушень – стійкі та виражені розлади вищих психічних функцій, порушення динаміки психічної діяльності (структурні порушення та зниження рівня мнестично-інтелектуальних процесів, виражене зниження здатності до навчання), виражені емоційно-вольові порушення, особистісні зміни. Такі порушення заважають навчанню і призводять до соціальної дезадаптації.

Четвертий ступінь порушень – стійкі, дуже виражені порушення вищих психічних функцій, неможливість виконання тривалої діяльності, виражені розлади емоційно-вольової сфери, що повністю дезорганізують діяльність або роблять її неможливою, особистісний дефект, зумовлений некритичністю, неадекватною самооцінкою, деформацією або несформованістю мотиваційної сфери.

Подібні порушення роблять практично неможливим виконання більшості видів життєдіяльності.

За нашими даними, для психологічної діагностики необхідно використовувати неструктуроване психологічне інтерв’ю, стандартизований багатопрофільний метод дослідження особистості, особистісний опитувальник Р. Кеттела та методику психологічної діагностики типів ставлення до хвороби.

Соціальна діагностика передбачає аналіз соціально-побутових та професійно-трудових даних особи, яка проходить огляд.

При аналізі соціально-побутових факторів слід оцінювати сімейний стан, соціально-побутові взаємовідносини, житлово-побутові умови, матеріальне положення, адаптацію особи, яка проходить огляд, до соціально-побутових умов середовища, здатність виконувати побутову діяльність і/або залежність особи від допоміжних засобів, інших осіб, здатність до самообслуговування, самостійного пересування, орієнтації, спілкування, здатність контролювати свою поведінку.

За результатами аналізу можна дати оцінку соціально-побутового статусу особи, яка проходить огляд:

• соціально-побутовий статус не порушений;
• соціально-побутовий статус порушений унаслідок обмеження окремих категорій життєдіяльності (здатність до самообслуговування, пересування, спілкування, орієнтації та ін.) різного ступеня вираженості.

На основі аналізу цих даних вирішують питання збереження або порушення професійно-трудового статусу особи, яка проходить огляд.

Комплексна оцінка клініко-функціональної, психологічної, соціальної діагностики дозволяє зробити висновок про наявність та ступінь обмеження окремих категорій життєдіяльності у особи, яка проходить огляд.

При медико-соціальній експертизі оцінюють основні категорії життєдіяльності, найбільш важливі для соціальної достатності людини. До них відносять здатність до самообслуговування, самостійного пересування, здатність до навчання і трудової діяльності, до орієнтації, спілкування, здатність контролювати свою поведінку.

Ступінь вираженості обмеження життєдіяльності може бути різним.

Залежно від здатності інваліда здійснювати той чи інший вид діяльності та необхідних для цього умов виділяють три ступені вираженості обмежень життєдіяльності.

Обмеження життєдіяльності є соціальним наслідком порушення здоров’я, яке може призвести до соціальної недостатності людини, необхідності соціального захисту її або надання допомоги.

Соціальна недостатність людини внаслідок порушення здоров’я зі стійким розладом функцій організму, що призводить до обмеження життєдіяльності особи і необхідності соціального захисту, є підставою для встановлення інвалідності.

Нами розроблено алгоритм медико-соціальної експертизи при ГХ. Алгоритм відображає послідовність етапів медико-соціальної експертизи при огляді хворого з ГХ: проведення комплексної клініко-функціональної, соціально-побутової, професійної та психологічної діагностики з метою визначення ступеня порушення функцій та обмеження життєдіяльності, для вирішення питання про наявність соціальної неспроможності й необхідності у соціальному захисті або допомозі. Наявність останніх стає основою для встановлення певних груп інвалідності.

Критерії груп інвалідності

Інвалідність ІІІ групи встановлюється хворим з ГХ ІІ стадії при мінімальних ураженнях органів-мішеней, з низьким або середнім ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, ефективному лікуванні, з серцевою недостатністю ІІА стадії, відсутності тяжких супутніх захворювань з обмеженням здатності до трудової діяльності, самообслуговування, пересування 1-го ступеня, що мають потребу в раціональному працевлаштуванні (зменшення об’єму виробничої діяльності або переведення на роботу за іншим фахом).

Інвалідність ІІ групи встановлюється хворим з ГХ ІІ і ІІІ стадії при помірно вираженому ураженні органів-мішеней, середнім та високим ступенем ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, нестійким ефектом лікування, помірній декомпенсації серцевої недостатності ІІА–ІІБ стадії, дисциркуляторній енцефалопатії ІІ стадії, з обмеженням здатності до самообслуговування, пересування, трудової діяльності, навчання 2-го ступеня. В деяких випадках при стабілізації процесу хворі можуть виконувати працю у спеціально створених умовах, переважно вдома, з урахуванням професійних навичок.

Інвалідність І групи встановлюється хворим з ГХ ІІІ стадії з тяжкими ускладненнями (серцева недостатність IІБ–ІІІ стадії, хронічною нирковою недостатністю ІІ–ІІІ стадії, дисциркуляторною енцефалопатією ІІІ стадії), рефрактерністю до лікування, з обмеженням здатності до самообслуговування, пересування, навчання, трудової діяльності 3-го ступеня.

Таким чином, медико-соціальна експертиза при ГХ будується на засадах інтегральної оцінки стану здоров’я, життєдіяльності, соціального стану хворого, здійснюється системно та має свої особливості. Викладені методичні підходи дозволяють визначити критерії встановлення груп інвалідності приГХ і не суперечать сучасній концепції інвалідності, що базується на міжнародній концепції наслідків хвороби та визначається схемою: захворювання (розлад)–порушення–обмеження життєдіяльності–соціальна недостатність.

Література

1. Медико-соціальна експертиза при хворобах серця та системи кровообігу: Навч.-метод. посібник / Г.В. Дзяк, А.В. Іпатов, Л.Ю. Науменко та ін. – Д.: АРТ-ПРЕС, 2003. – 196 с.
2. Москаленко В.Ф., Коваленко В.М. Кардіологія в Україні: реальність і перспективи // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 1. – С. 5-10.
3. Москаленко В.Ф., Коваленко В.М. Медико-соціальні аспекти артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця в Україні // Матеріали об’єднаного Пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”: Тези наук. доп. – К., 2001. – С. 17-22.
4. Проблеми оптимізації медико-експертної та реабілітаційної допомоги хворим та інвалідам з захворюваннями серцево-судинної системи / В.В. Марунич, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак, О.Ф. Башмаков // Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань: Тези наук. доп. Укр. наук.-практич. конф. кардіологів і кардіохірургів. – К., 1999. – С. 257-259.
5. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе / Под ред. Ю.Д. Арбатской. – М.: Медицина, 1981. – 558 с.
6. Сергієні О.В. Наукове обґрунтування оптимізації організації медико-соціальної допомоги населенню України та управління нею: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – К., 1998. – 34 с.
7. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія: сучасні аспекти контролю антигіпертензивної терапії (Частина 1) // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 92-97.
8. Справочник документов по ВТЭ и трудоустройству инвалидов / Под ред. П.А. Маккавейского. – Л.: Медицина, 1981. – 576 с.
9. Терміни та поняття у медико-соціальній експертизі: Довідник УкрДержНДІ МСПІ / А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак та ін. – Дніпропетровськ, 2001. – Вип. 1. – 91 с.

Methodology and modern approaches to realization of a medical and social expertise in essential hypertension

I.Ja. Khanyukova

The purpose of work was to improve criteria of the medical and social expertise in patients with the hypertension according to the degree of a life activity disorder. We carried out complex multivariable social, hygienic, psychological, clinical and expert inspection of 268 patients with hypertension and disabled people. Methods of research: complex clinic and expert inspection, electrocardiological methods of the research, clinic laboratory researches, psychological researches etc. On basis of the above-stated we have developed an algorithm of the medical and social examination in hypertension: realization of complex clinic and functional, social-domestic, professional and psychological diagnostics with purpose to define the degree of functional disorders and life activity restriction, to establish the extent of social restriction and need of social protection or help. The stated methodical approaches have allowed to define the criteria of assessment of the disability degrees during the hypertension.