Ключевые слова: инфаркт миокарда, каптоприл, вариабельность ритма сердца, ремоделирование левого желудочка

Внедрение в медицину новейших компьютерных технологий привело к разработке неинвазивных методов простой и безопасной оценки возможного риска развития желудочковых аритмий и контроля за лечением. К этим методам относят электрокардиографию высокого разрешения, анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) и др. Изучение параметров ВРС позволяет на основе математического анализа временных и частотных характеристик изменений сердца определять активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чувствительность барорецепторов, уровень метаболического обеспечения организма, проводить своевременную коррекцию лечения и прогнозировать отдаленные последствия сердечно-сосудистых заболеваний [2, 8].

У больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) сохраняется высокий риск возникновения внезапной сердечной смерти вследствие электрической нестабильности миокарда и развития желудочковых аритмий [3]. Показатели баланса звеньев вегетативной нервной системы имеют важное значение в определении прогноза этих больных. Описана связь ИМ и его осложнений с состоянием вегетативной нервной системы, в частности сегментарных ее отделов – симпатической и парасимпатической нервной системы [4]. В соответствии с клиническими исследованиями риск внезапной смерти возрастает при снижении вагусных влияний на сердце [1]. В рекомендациях Европейского кардиологического общества по стратификации риска больных после ИМ определение параметров ВРС относят к I классу с наличием доказательств, подтверждающих эффективность и полезность этого метода [6].

В многочисленных клинических исследованиях доказана способность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижать общуюсмертность и риск развития больших клинических событий (внезапной смерти, повторных ИМ, сердечной недостаточности) после ИМ. Реализация гемодинамических эффектов ингибиторов АПФ осуществляется благодаря уменьшению пред- и посленагрузки на сердце, что способствует снижению напряжения стенки желудочков и, таким образом, предупреждает расширение зоны инфаркта и дилатацию непораженного миокарда [7], замедляет процессы послеинфарктного ремоделирования сердца, уменьшает дилатацию и гипертрофию миокарда, снижает давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), уменьшает напряжение стенки ЛЖ и улучшает фазово-объемные соотношения диастолического потока.

Недостаточно изучено влияние ингибиторов АПФ на параметры ВРС в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с острым ИМ.

Цель исследования – изучить динамику параметров вариабельности ритма сердца, а также показателей центральной гемодинамики и контрактильности левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда при лечении каптоприлом.

Материал и методы

В открытое контролируемое исследование включено 25 больных с острым ИМ без признаков сердечной недостаточности в возрасте 42–76 лет (в среднем (55,6±6,2) года), госпитализированных в первые 12 ч от начала заболевания. Диагноз ИМ устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика больных с острым инфарктом миокарда

Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ выявили у 15 больных, ИМ без зубца Q – у 10 пациентов. В зависимости от локализации ИМ больные были разделены на 2 группы: группа А – пациенты с ИМпередней локализации (n=15) и группа Б – больные с ИМ нижней локализации (n=10). Артериальную гипертензию в анамнезе наблюдали у 13 больных.

В исследование не включали больных с систолическим артериальным давлением (АД) менее 105 мм рт. ст., с исходно уширенными желудочковыми комплексами (QRS больше 0,11) на электрокардиограмме (ЭКГ).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

Всем пациентам, помимо клинического обследования, проводили стандартную ЭКГ, эхокардиографию по общепринятой методике Н.М. Мухарлямова (1987) с использованием эхокамеры “ТИ 628 А” (“Радмир”, Украина), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ (прибор “Diagnostic monitoring”). По результатам СМ ЭКГ проводили анализ ВРС, вычисляли его временные и спектральные характеристики. Методика анализа ВРС соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, разработанным Рабочей группой Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии [1, 5].

Рассчитывали такие временные характеристики ВРС:

SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов R-R между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВРС в целом и зависящее от активности как парасимпатической, так и симпатической нервной систем;

SDANN – стандартное отклонение средних величин интервалов R-R, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи, применяющееся для оценки низкочастотных компонентов ВРС;

рNN50 – отношение количества пар соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, в течение всей записи, к общему количеству интервалов R-R.

При спектральном анализе рассчитывались такие параметры:

LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменения тонуса вегетативной нервной системы в целом;

HF – мощность колебаний длительности интервалов R-R в диапазоне высоких частот, характеризующая состояние парасимпатической нервной системы;

LF/HF – отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот для сравнения степени симпатических и вагусных влияний.

Исследование показателей гемодинамики проводили в исходных условиях, на 2, 7-е и 30-е сутки от начала заболевания.

Все больные получали базисную терапию, включавшую гепарин (1000–1500 ЕД/ч) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), аспирин (125 мг/сут), нитраты, при необходимости – обезболивающие препараты, в ряде случаев по клиническим показаниям назначали b-адреноблокаторы. У 10 больных проведена системная тромболитическая терапия стрептокиназой 1,5 млн ЕД. На 2-е сутки от начала заболевания проводили острую фармакодинамическую пробу с 6,25 мг каптоприла (капотен, “Bristol-Myers-Squibb”, Великобритания), после чего следовал непрерывный курс лечения в дозе 25–50 мг в течение 30 дней.

Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета статпрограмм на персональном компьютере с использованием прикладных программ для Microsoft Excel 7,0.

Результаты и их обсуждение

Известно, что острый период ИМ характеризуется электрической нестабильностью и часто осложняется нарушением ритма сердца. Согласно данным многоцентрового исследования MPIP, включавшего 800 больных с ИМ, низкие показатели ВРС признаны самостоятельным прогностическим фактором внезапной смерти. При этом у больных с показателем SDNN менее 50 мс риск смертельного исхода в 5,3 раза выше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс; смертность при наблюдении в течение 4 лет составляет соответственно 34 и 9 %. Больные с показателем SDNN в пределах 50–100 мс могут быть отнесены к группе с умеренным риском возникновения внезапной смерти (14 %) [3]. В представленной работе у обследованных больных отмечено существенное снижение параметров ВРС (табл. 2), что, по-видимому, является отражением реакции нервной системы на острую фазу ИМ.

Таблица 2 Изменение параметров вариабельности ритма сердца под влиянием каптоприла у больных с острым инфарктом миокарда

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с исходными данными (Р<0,05). То же в табл. 4.

При анализе временных характеристик ВРС наблюдали снижение стандартного отклонения SDNN на 41,9 % (Р<0,05), отражающего состояние ВРС в целом, значительное уменьшение показателя рNN50 (в 1,6 раза) по сравнению с группой здоровых лиц. Спектральный анализ ВРС у обследованных больных выявил снижение мощностей спектральных компонентов. При этом отмечены большие значения низкочастотного компонента (LF) и меньшие значения высокочастотного компонента (HF). Эти изменения могут указывать на сдвиг симпато-парасимпатического баланса – ослабление парасимпатического и доминирование симпатического тонуса.

В зависимости от локализации ИМ у пациентов отмечали различия параметров ВРС (табл. 3): при ИМ передней локализации стандартное отклонение SDNN снижалось на 46,5 % (Р<0,05), SDANN – на 53,2 % (Р<0,01), показатель рNN50 был несколько меньше, чем в группе контроля, однако статистически не достоверно (Р>0,05). В спектральных характеристиках ВРС преобладала низкочастотная составляющая спектра (LF) – (544±5) мс, значение высокочастотного компонента (HF) было меньше – (317±80) мс. При этом соотношение LF/HF, характеризующее сбалансированность отделов вегетативной нервной системы, составило 1,71±0,16, что на 61,3 % больше, чем в группе здоровых лиц.

Таблица 3 Временные характеристики вариабельности ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в контрольной группе (Р<0,05–0,01).

Временные характеристики в группе Б изменялись следующим образом: стандартное отклонение SDNN уменьшилось на 38,4 % (Р<0,05), SDANN –на 44,5 % (Р>0,05), снижение рNN50 составило (1,94±2,1) % по сравнению с группой контроля. При спектральном анализе отмечено снижение низкочастотного компонента (LF) на 37,4 % (Р<0,05) и высокочастотного компонента (HF) – на 54,0 % (Р<0,05), соотношение LF/HF на 35,8 % превышало таковое в группе контроля. Полученные данные согласуются с клиническими исследованиями [9, 12].

Изучали динамику параметров вегетативной регуляции ритма сердца у больных в зависимости от результатов тромболитической терапии. Обнаружено, что при достижении реперфузии (у 66,7 % пациентов) наблюдали увеличение параметров ВРС в течение 1,5–2 ч с последующим возвращением к исходным значениям на 2-е сутки от начала заболевания. Механизм этих изменений окончательно не изучен. Полученные данные согласуются с данными других авторов [11], которые предполагают, что одним из объяснений этих изменений может быть стимуляция вегетативной нервной системы при острой ишемии и реперфузии с постепенным последующим ее снижением.

При проведении СМ ЭКГ эпизоды аритмии зарегистрированы у 90 % больных. Наблюдали сочетание желудочковых и наджелудочковых аритмий.

В острой фармакодинамической пробе с каптоприлом при анализе уровней АД эпизоды гипотензии первой дозы отмечены у 5 больных. Достоверных изменений частоты сокращений сердца (ЧСС) не наблюдали.

По данным ранее проведенных исследований по изменению внутрисердечной гемодинамики, у больных с острым ИМ к 5–7-м суткам от начала заболевания наблюдают максимальное снижение сердечного выброса. В нашем исследовании на 7-е сутки от начала заболевания отмечена тенденция к увеличению ФВ посредством умеренного снижения конечно-систолического объема (КСО) при неизменном конечно-диастолическом (КДО) объеме ЛЖ (табл. 4). Только у 6 больных конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ увеличивались незначительно, что свидетельствовало о ремоделировании ЛЖ.

Таблица 4 Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики под влиянием каптоприла у больных с острым инфарктом миокарда

На 7-е сутки заболевания у пациентов с неосложненным течением ИМ отмечено улучшение временных характеристик ВРС (см. табл. 2): стандартное отклонение SDNN увеличивалось на 26,2 % (Р<0,05), SDANN – на 7,3 % (Р>0,05), средние значения показателей рNN50 повышались на 36,9 % (Р>0,05). Изменения спектральных характеристик ВРС в целом носили характер тенденции: отмечено повышение мощности в спектре низких (LF) и высоких частот (HF). По полученным данным, при сохраняющейся повышенной симпатической активности, о чем свидетельствовала низкочастотная составляющая спектра (LF), наблюдали усиление парасимпатического тонуса (увеличение значений рNN50 и HF). Вместе с тем временные и частотные характеристики ВРС не достигали таковых в группе контроля.

Следует отметить, что у пациентов группы А на 7-е сутки от начала заболевания не отмечали зависимости показателей, характеризующих ВРС, от локализации поражения, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований [10]. Также не отмечено достоверных различий временных и спектральных характеристик ВРС у пациентов, получавших и не получавших тромболитическую терапию.

После курса лечения каптоприлом анализ клинических исходов у больных с острым ИМ показал, что хроническая сердечная недостаточность развилась у 12 больных (54,5 %), у которых функциональный класс по NYHA составлял 1,02±0,18.

Через 4 нед лечения каптоприлом отмечено снижение систолического АД со (148,1±4,8) до (122,1±5,4) мм рт. ст. (Р<0,001) и диастолического АД – с (93,6±4,5) до (78,1±4,8) мм рт. ст. (Р<0,05). При этом у больных с исходно нормальными величинами АД не отмечено достоверных измененийАД. Средние величины ЧСС во время терапии каптоприлом существенно не изменялись.

Каптоприл благоприятно влиял на морфо-функциональные параметры сердца: наблюдали улучшение насосной функции ЛЖ при уменьшении его размеров.

Через 4 нед лечения каптоприлом отмечали увеличение ударного объема (УО) на 13,5 %, ФВ – на 16,5 % (Р<0,01) по сравнению с исходными величинами, что происходило преимущественно за счет достоверного снижения КСО ЛЖ до (73,2±4,3) мл (Р<0,05) и незначительного уменьшения КДО ЛЖ на 2,5 % (Р>0,05).

После курса лечения каптоприлом количество эпизодов суправентрикулярных и желудочковых аритмий по данным СМ ЭКГ значительно снизилось по сравнению с исходными данными – соответственно на 15,2 % (Р<0,05) и 22,4 % (Р<0,05). Возможными механизмами уменьшения эктопической активности миокарда у больных с острым ИМ являются коррекция нейрогуморального статуса, увеличение коронарного кровотока и торможение процессов ремоделирования сердца.

На фоне лечения каптоприлом наблюдали улучшение показателей центральной гемодинамики и существенные положительные сдвиги параметров ВРС. После проведенного лечения отмечено улучшение временных характеристик ВРС: средние значения SDNN увеличились до (113±10) мс (Р<0,05), SDANN – до (99,4±11,0) мс (Р<0,05), показатель рNN50 увеличился до (7,1±1,5) % (Р>0,05). Анализ спектральных характеристик ВРС показал равномерное увеличение всех составляющих спектра ВРС с незначительным (Р>0,05) преобладанием активности симпатической нервной системы. Сопоставление спектральных характеристик ВРС между группами показало, что тенденции, полученные к 7-м суткам от начала заболевания, сохранялись после курса лечения каптоприлом. При этом статистически значимых изменений низкочастотной составляющей спектра (LF) и спектральной мощности на высоких частотах (HF) не наблюдали.

Улучшение состояния вегетативной регуляции ритма сердца может способствовать электрической стабильности миокарда и уменьшению потребности в кислороде пораженного миокарда, что может улучшить прогноз.

Побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, при лечении каптоприлом не отмечено.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой клинико-гемодинамической эффективности каптоприла и его благоприятном влиянии на ВРС у больных с острым ИМ.

Выводы

1. У больных с острым инфарктом миокарда показатели вариабельности ритма сердца значительно снижены, причем в большей степени при инфаркте миокарда передней локализации.
2. Лечение каптоприлом приводит к улучшению клинического состояния больных с острым инфарктом миокарда, благоприятно влияет на систолическую функцию левого желудочка, предотвращает развитие хронической сердечной недостаточности.
3. Терапия каптоприлом улучшает показатели вариабельности ритма сердца посредством равномерного увеличения всех составляющих спектра вариабельности ритма сердца, что приводит к улучшению баланса вегетативной нервной системы.

1. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вестник аритмологии. – 1999. – Т. 11. – С. 53-78.
2. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. – 752 с.
3. Ерофеев С.Н., Семакова Е.И., Фролов Г.З., Цыганов О.О. Динамика дисперсии интервала Q-Т и вариабельности сердечного ритма при остром инфаркте миокарда и их прогностическое значение // Вестник новых мед. технологий – 2000. – Т. VII, № 1. – С. 61-63.
4. Иванов А.П., Эльгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Вегетативный баланс: вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных, перенесших ИМ // Терапевт. арх. – 2001. – Т. 73, № 12. – С. 49-52.
5. Мачерет Е.Д., Мурашко Н.К., Писарук А.В. Методы диагностики вегетативной дисфункции // Укр. мед. часопис. – 2000. – № 2. – С. 89-94.
6. Нестеренко Л.Ю., Мазыгула Е.П., Бакалов С.А. Риск-стратификация больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца // Практикующий врач. – 2002. – № 2. – С. 12-16.
7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. – М., 1999. – 253 с.
8. Флейшман А.Н., Филимонов С.Н., Климина Н.В. Новый способ подбора препаратов для лечения артериальной гипертонии на основе спектрального анализа вариабельности ритма сердца // Терапевт. арх. – 2001. – № 12. – С. 33-39.
9. Bonnemeier H., Hartmann F., Wiegand U.K. et al. Heart rate variability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 85. – P. 815-820.
10. Dambrink J.-H.E., Tuininga Y.S., Van Gilst W.H. et al. Association between reduced heart rate variability and left ventricular dilatation in patients with a first anterior myocardial infarction // Brit. Heart J. – 1994. – Vol. 72. – P. 514-520.
11. Kelly P.A., Nolan J., Wilson J.I., Perrins E.J. Preservation of autonomic function following successful reperfusion with streptokinase within 12 hours of the onset of acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 79 – P. 203-205.
12. Singh N., Mironov D., Armstrong P. et al. Heart rate variability assessment early after acute myocardial infarction // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1388-1395.

Autonomic regulation of heart rate in patients with acute myocardial infarction under treatment with captopril

I.I. Knyazkova, S.R. Dadash-zade, A.N. Tsygankov

The objectives of the work were to study the captopril effects on central hemodynamics indices, intracardial kinetics and heart rate variability in patients with acute myocardial infarction (AMI). Twenty five patients with AMI aged from 48 to 76 years were investigated. The control group consisted of 20 healthy men. Echocardiography and 24-hour ECG monitoring have been performed. Treatment with captopril started beginning from the second day of the disease. Its efficiency was evaluated in 30 days. The improvement of clinical status was observed, that took place against the background of favorable changes of hemodynamics, i.e. the significant decrease of left ventricular end-systolic volume by 16,2 % (Р<0,05) and increase of ejection fraction by 16,5 % (Р<0,05 ). Holter ECG monitoring demonstrated decrease of number of ventricular premature beats by 15,2 % and supraventricular premature beats – by 22,4 %. The improvement of heart rate variability indices was shown: SDNN increased by 37,1 % (Р<0,05). In conclusion, clinical and hemodynamical data show that the captopril slows the postinfarction heart remodeling, improves pump function of the heart, favorably influences heart rate variability and decreases number of ectopic activity.