Ключевые слова: артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, ожирение, гипертрофия миокарда левого желудочка

На современном этапе инсулинорезистентность (ИР) рассматривают как независимый фактор риска возникновения и развития ряда заболеваний, среди которых одно из ведущих мест занимает артериальная гипертензия (АГ) [1, 4, 7]. ИР трактуют как селективное, специфическое и, возможно, генетически обусловленное нарушение биологического действия инсулина: нарушается чувствительность тканей к инсулину, снижается потребление глюкозы периферическими тканями (преимущественно скелетными мышцами), что приводит к развитию хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Существуют экспериментальные и незначительное количество клинических данных, которые свидетельствуют о том, что инсулин, в случае стойкой и длительной гиперинсулинемии, с одной стороны, потенциально способен вызвать повышение артериального давления (АД), а с другой стороны, может способствовать развитию гипертрофии миокарда [2, 5, 7].

ИР тесно связана с ожирением, особенно его абдоминальным типом, что можно объяснить различием свойств адипоцитов. Исследования адипоцитов, полученных из различных частей тела больных с ожирением, показали, что адипоциты передней брюшной стенки имеют большую липолитическую активность, возможно, вследствие меньшего числа рецепторов инсулина. В результате повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме крови, что приводит к нарушению обмена инсулина и глюкозы в печени, мышцах, жировой ткани и в итоге к ИР. Ожирение также считают одним из основных факторов риска развития АГ [2–4, 6].

Схематически предполагаемая взаимосвязь между ИР, ожирением и АГ представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема предполагаемых механизмов, приводящих к развитию артериальной гипертензии.

Несмотря на проведенные исследования, причинно-следственная связь между ИР и АГ все же остается не до конца выясненной.

Целью нашего исследования стало изучение показателей углеводного обмена, массы тела, массы миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией.

Материал и методы

Обследованы 48 больных с АГ (по классификации ВОЗ, 1999) в возрасте в среднем (53,2±3,1) года. Контрольную группу составили 19 практически здоровых лиц. В исследование не включали больных с сопутствующим сахарным диабетом и другими эндокринопатиями, которые сопровождаются ИР.

Наличие ИР устанавливали в динамике орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ), который предусматривает одновременное определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и глюкозы в плазме натощак и через 2 ч после пероральной нагрузки 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Концентрацию ИРИ определяли радиоиммунологическим методом с помощью набора реактивов “Рио-ИНС-ПГ-125I” (Беларусь), глюкозы – стандартным ферментативным методом. Согласно нормативам использованных нами методик, уровень ИРИ в плазме крови считали повышенным, если он натощак превышал 25 мкЕД/мл, а через 2 ч после ОТТГ – 28 мкЕД/мл. Критерием нарушения толерантности к глюкозе считали ее уровень натощак не более 7,8 ммоль/л, через 2 ч после ОТТГ – в пределах 7,8–11,1 ммоль/л.

Для характеристики массы тела использовали индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывали как соотношение массы тела к площади поверхности тела. Массу тела считали в норме, если ИМТ составлял менее 25 кг/м2, избыточной, если ИМТ составлял 25–29 кг/м2. Ожирение диагностировали, если ИМТ составлял более 29 кг/м2. Тип распределения жировой ткани определяли по величине показателя соотношения объема талии к объему бедер (Т/Б). Если величина показателя Т/Б составляла более 0,9, то ее оценивали как признак абдоминального типа распределения жировой ткани.

Всем обследованным было проведено эхокардиографическое исследование на диагностическом комплексе “Radmir”. Величину индекса массы миокарда (ИММ) левого желудочка (ЛЖ) более 111 г/м2 у мужчин и 106 г/м2 у женщин считали признаком наличия гипертрофии миокарда.

Результаты и их обсуждение

Сравнительная характеристика анализируемых показателей между общей группой больных с АГ и контрольной группой представлена в табл. 1. Антропометрические показатели ИМТ, Т/Б, а также показатели углеводного обмена, такие как уровень глюкозы и инсулина, у больных с АГ достоверно превышали аналогичные показатели у здоровых лиц (за исключением уровня глюкозы натощак).

Таблица 1 Средние величины уровня артериального давления, антропометрических показателей и показателей углеводного обмена у больных с артериальной гипертензией и здоровых лиц

Примечания. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у здоровых лиц (Р<0,05). САД – систолическое АД, ДАД – диастолическое АД, Г1 – уровень глюкозы натощак, Г2 – уровень глюкозы после ОТТГ, ИРИ1 – уровень инсулина натощак, ИРИ2 – уровень инсулина после ОТТГ.

На основании величины ИРИ в плазме крови натощак и через 2 ч после ОТТГ, а также оценки уровня глюкозы больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 24 больных, которые имели гиперинсулинемию натощак и/или после ОТТГ, нарушение толерантности к глюкозе, что позволило диагностировать ИР. Во 2-ю группу вошли 24 больных с нормальной чувствительностью к инсулину и ненарушенной толерантностью к глюкозе (табл. 2).

Таблица 2 Средние величины уровня артериального давления, антропометрических, углеводных и эхокардиографических показателей в зависимости от наличия инсулинорезистентности

Примечания. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных без ИР (Р<0,05). ММ ЛЖ – масса миокарда ЛЖ.

Несмотря на то, что не было выявлено значительных различий между такими показателями, как длительность заболевания и уровень АД, существовала корреляционная связь между уровнем ИРИ и длительностью АГ, уровнями САД, ДАД. Причем наиболее тесно коррелировал уровень ИРИ1 натощак в группе больных с ИР: связь между ИРИ и длительностью АГ – r=0,36; между ИРИ и САД – r=0,50; между ИРИ и ДАД – r=0,29. При сопоставлении антропометрических показателей установлено, что ИМТ у больных с ИР достоверно превышал ИМТ у больных без ИР. Нормальная масса тела установлена только у 3 больных, избыточная – у 11, ожирение – у 10 больных с наличием ИР. Количество больных с абдоминальным типом ожирения (66,7 %) в этой группе вдвое превышало количество больных с нормальным типом распределения жировой ткани (33,3 %). У больных без ИР наблюдали обратную тенденцию – ожирение (25 %) и абдоминальный тип (41,67 %) отмечены с наименьшей частотой.

Показатели ММ у больных с ИР статистически достоверно превышали таковые у больных без ИР. При проведении корреляционного анализа наиболее тесной была связь между уровнем ИРИ натощак и ММ ЛЖ (r=0,4); ИММ ЛЖ (r=0,41) у больных с наличием ИР. Гипертрофию миокарда ЛЖ выявили у 12 больных с ИР и только у 5 больных без ИР.

Исследования последних лет показали, что ИР, возможно, играет важную роль в становлении и течении АГ [1, 4, 7]. Физиологические эффекты инсулина, в случае длительной гиперинсулинемии, потенциально способны вызвать стойкое повышение уровня АД [2, 5, 7]. Данные о взаимосвязи между уровнем инсулина в крови и АД весьма противоречивы; корреляционная связь между этими показателями колеблется от слабой до сильной [1, 5, 7]. В нашем исследовании установлена средняя корреляционная связь между уровнем инсулина в плазме крови и АД у больных с ИР, несмотря на то, что уровень АД у этих больных лишь незначительно и недостоверно превышал таковой у больных с нормальной чувствительностью тканей к действию инсулина.

Наличие ожирения повышает риск возникновения и развития сердечно-сосудистой патологии. Ожирение может влиять на повышение уровня АД, увеличение ММ ЛЖ, а также ухудшать углеводный обмен [2, 4, 7], что подтверждено результатами нашего исследования.

Важное место в прогрессировании АГ занимает гипертрофия миокарда ЛЖ (ГМЛЖ). И хотя ГМЛЖ первично рассматривается как адаптивный ответ на гемодинамический стресс, она также является первым шагом к развитию сердечной недостаточности, которая значительно усугубляет течение АГ. ГМЛЖ развивается в результате взаимодействия множества различных факторов. В последние годы изучают взаимосвязь между гиперинсулинемией и геометрией ЛЖ у больных с АГ. Результаты экспериментальных исследований показали, что чрезмерная концентрация инсулина интенсифицирует рост как кардиомиоцитов, так и фибробластов. В результате нарушается коллагеново-мышечное соотношение, которое определяет функциональное состояние сердца [2, 3, 6]. Полученные нами данные согласуются с результатами предыдущих исследований и могут служить еще одним доказательством влияния гиперинсулинемии на развитие ГМЛЖ у больных с АГ и ИР.

Таким образом, анализ собственных данных и данных литературы позволяет утверждать, что инсулинорезистентность и ожирение являются одними из факторов, которые приводят к гипертрофии миокарда и ухудшают течение АГ. Накопленный экспериментальный и клинический материал позволяет судить о значимости такого явления, как ИР, в патогенезе АГ. Хотя нельзя не учитывать мнение о том, что ИР может являться одной из этиологических причин заболевания. Вопрос о том, что первично – ИР или АГ, продолжает оставаться предметом дискуссий. Несмотря на то, что этот вопрос на современном этапе не решен, дальнейшее изучение ИР представляется весьма перспективным в плане возможностей терапевтического вмешательства.

Литература

1. Bjorntorp P., Holm G., Rosmond R., Folkow B. Hypertension and the metabolic syndrome: closely related central origin? // Blood Pressure. – 2000. – Vol. 9. – P. 71-82.
2. Brandao A.A., Roussoulieres A.L.S., Guimaares D.P. et al. Role of overweight, blood pressure, and insulinemia on left ventricular mass and geometry // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16 (№ 2). – P. 307.
3. Guida L., Crivaro M., Celentano A. et al. Insulin resistance, ventricular mass and function in normoglycaemic hypertensives // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17 (№ 3). – P. 53.
4. Kooner J.S., Baliga R.R., Wieding J. et al. Abdominal obesity, impaired nonestenfied fatty acid suppression, and insulin-mediated glucose disposal are early metabolic abnormalities in families with premature myocardial infarction // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1998. – Vol. 18. – P. 1021-1026.
5. Lithell H.O. Insulin resistance and diabetes in the context of treatment of hypertension // Blood Pressure. – 1998. – Vol. 7 (№ 3). – P. 28-31.
6. Patemostro G., Pagano D., Gnecchi-Ruscone T. et al. Insulin resistance in the patients with cardiac hypertrophy // Cardiovascular Res. – 1999. – Vol. 42. – P. 246-253.
7. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities – the role of insulin and sympathoadrenal system // New Engl. J. Med. – 1996. – № 6. – Р. 374-381.

Influence of insulin resistance on course of arterial hypertension

О.N. Kovaleva, K.M. Sokol, Т.V. Ashcheulova

The aim of investigation was to study the parameters of carbohydrate metabolism, body mass left ventricular myocardial mass in patients with arterial hypertension (АH). We observed 48 patients with AH, average age (53,2±3,1) years. The control group included 19 practically healthy subjects. Insulin resistance was diagnosed with oral glucose tolerance test with simultaneous study of the level of immunoreactive insulin and glucose at fasting state and in two hours after peroral glucose load. We established also the body mass index and performed echocardiographic study. It was concluded that insulin resistance and obesity are among factors leading to myocardial hypertrophy and deteriorating clinical course of AH.