Ключові слова: пізня тампонада серця, клінічні симптоми, гемодинамічні прояви, діагностика

В останні два десятиріччя у кардіохірургії спостерігають значний прогрес. Удосконалення хірургічної тактики, анестезіологічного забезпечення, методики перфузії, якісний моніторинг після перенесеної операції сприяли зменшенню кількості таких серйозних ускладнень раннього післяопераційного періоду, як аритмії, знижений серцевий викид, виражена легенева та печінково-ниркова недостатність, гострі порушення мозкового кровообігу, післяопераційні кровотечі. Під впливом адекватного лікування зменшився також ризик розвитку пізніх післяопераційних ускладнень: інфекцій, анемій, дисфункцій протезованих клапанів, тромбозу коронарних шунтів тощо. В роботі висвітлюються клінічні особливості і можливості діагностики маловідомої патології – пізньої тампонади серця (ПТС). Це недостатньо вивчене і потенційно летальне ускладнення виникає після протезування клапанів, корекції вроджених вад, аортокоронарного шунтування та інших операцій. ПТС визначають як серйозне порушення серцевої функції, що виникає внаслідок накопичення геморагічного ексудату або тромбів у порожнині перикарда і спостерігається в період 1–12 тиж після перенесених кардіохірургічних втручань [1, 10, 11, 15]. У літературі описані і більш пізні терміни появи ПТС – через 4–10 міс після втручань [4, 7, 16]. Частота виникнення цього ускладнення становить 0,3–2,6 % від усіх операцій на серці [2, 6, 12].

Матеріал і методи

Проведено про- і ретроспективний аналіз історій хвороб 1322 пацієнтів, які перенесли кардіохірургічні втручання протягом 1995–2003 рр. у кардіохірургічному відділенні № 1 Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ). Пацієнтам здійснювали протезування клапанів, корекцію вроджених вадсерця, аортокоронарні шунтування, тромбендартеректомії з легеневих артерій, видалення міксом серця, операції Бентала при розшаровуючих аневризмах аорти, ушивання проникаючих поранень серця, пластику травматичних розривів аортального і мітрального клапанів, відкриті мітральні комісуротомії. ПТС діагностовано у 16 (1,21%) з 1322 пацієнтів: у 14 хворих – прижиттєво на основі клінічної картини і даних інструментальних обстежень, у 2 пацієнтів – після смерті (при патологоанатомічному дослідженні на 28 і 37-му добу після перенесеної операції виявлено стиснення серцевих камер геморагічним ексудатом) (табл. 1).

Таблиця 1 Характеристика пацієнтів з пізніми тампонадами серця

Примітка. ПАК – протезування аортального клапана; ПМК – протезування мітрального клапана; пл. ТК – пластика тристулкового клапана; пл. ЛП – пластика лівого передсердя; пл. ДМПП – пластика дефекту міжпередсердної перегородки; Бентала – протезування аортального клапана та висхідної аорти; АКШ – аортокоронарне шунтування.

Етіологічними факторами виникнення ПТС вважали у 9 хворих антикоагулянтну терапію і у 5 хворих – постперикардіотомний синдром. У 2 хворих причину появи ПТС не встановили. Клінічні симптоми у пацієнтів з ПТС не були специфічними: всі пацієнти (n=16) скаржилися на слабкість, 13 – на задишку, 12 – на біль у грудях, 9 – на серцебиття, 8 – на втрату свідомості та запаморочення, 4 пацієнти – на епігастральний дискомфорт, нудоту, блювоту, і дисфагію, 8 – на гепатомегалію, 11 – на олігурію (400 мг/добу), 8 – на гіпертермію (t>38,0 °С).

При тампонадах серця різної етіології (внас-лідок онкологічних захворювань, уремії, при травмах серця) часто спостерігають специфічні гемодинамічні симптоми. Ці “класичні” симптоми серцевої тампонади досить часто (окремо або в сукупності) виявляють і у пацієнтів з ПТС: гіпотензію (систолічний артеріальний тиск (САТ) менше 90 мм рт. ст.) відзначали у 9 (56,25 %) хворих, високий центральний венозний тиск (ЦВТ) (більше 150 мм водн. ст.) – у 10 (62,5 %), виражену тахікардію (частота скорочень серця більше 100 за 1 хв) – у 14 (87,5 %), парадоксальний пульс (зниження САТ на вдиху на 10 мм рт. ст. і більше) у 8 (50 %) хворих.

Всі 4 симптоми, які є типовими для тампонади серця, відзначали лише у 2 (12,5 %) з 16 пацієнтів, 3 симптоми – у 8 (80 %).

У 10 пацієнтів з ПТС стан погіршувався поступово. Першими симптомами були загальна слабість, біль у грудній клітці, нудота; пізніше з’являлися гіпотензія і високий ЦВТ.

Від початкових, іноді досить незначних і неясних, симптомів захворювання до розвитку термінальної стадії ПТС минало від 5–6 год до 2–2,5 діб. У 6 пацієнтів стан погіршувався швидко. У 4 пацієнтів розвинувся кардіогенний шок.

Клінічні симптоми і гемодинамічні прояви ПТС часто помилково розцінювали як ознаки іншого захворювання. У 2 пацієнтів спочатку підозрювали септичний шок, у 1 – гостру дисфункцію імплантованого штучного клапана, у 2 – застійну серцеву недостатність, ще у 1 – гостру серцеву слабкість. У 1 пацієнта розпочато лікування з приводу гострої тромбоемболії гілок легеневої артерії, ще у 1 – з приводу постперикардіотомного синдрому, ускладненого післяопераційною залізодефіцитною анемією. Тобто, у 8 (50 %) пацієнтів з ПТС первинний діагноз був помилковий. З них у 2 (12,5 %) пацієнтів правильний діагноз не був встановлений за життя. Через ненадання адекватної допомоги вони загинули (летальність 12,5 %). Іншим 6 пацієнтам у подальшому на основі аналізу клінічної картини і даних інструментальних досліджень (ЕКГ, рентгенологічних обстежень органів грудної клітки, ехокардіографії, катетеризації правих відділів серця) був поставлений правильний діагноз і розпочато відповідне лікування.

У 8 пацієнтів (50 %) первинний діагноз був правильний. Вирішальну роль у виявленні цього небезпечного ускладнення відігравало ехокардіографічне обстеження та аналіз скарг і клінічних симптомів.

Результати та їх обговорення

У дослідженні було показано, що ПТС після кардіохірургічних втручань характеризується різноманітністю клінічних проявів. Частота виникнення ПТС у наших спостереженнях становила 1,21 % випадків, що узгоджується з даними літератури [12].

Основними етіологічними факторами виникнення цього захворювання прийнято вважати терапію антикоагулянтами і/або постперикардіотомний синдром. В окремих випадках причину появи ПТС неможливо встановити [14].

ПТС є більш небезпечним ускладненням, ніж рання післяопераційна кровотеча. Смертність, пов’язана з відтермінованою тампонадою, становить 19 % [5]. Високу летальність серед пацієнтів з ПТС можна пояснити пізнім діагностуванням цього захворювання. За пацієнтами, переведеними після кардіохірургічної операції з відділення інтенсивної терапії у загальні палати, не так ретельно спосте-рігають, тому ознаки тампонади можуть бути непоміченими. А у пацієнтів, яких уже виписали з лікарні, через неускладнений клінічний перебіг захворювання перед розвитком тампонади, діагностувати ПТС практично не можливо [5].

Це загрозливе ускладнення часто виникає через один або кілька тижнів після перенесеного втручання, іноді після виписки пацієнта з кардіохірургічної клініки, характеризується нечіткими і різноманітними скаргами. Найчастіше спостерігають розлади дихальної (задишка, біль у грудях), травної (втрата апетиту, блювота) і центральної нервової систем (запаморочення, загальмованість, часом навіть коматозний стан) [8]. Пізніше можуть з’являтися “класичні” симптоми серцевої тампонади – артеріальна гіпотензія, підвищений тиск у яремних венах, парадоксальний пульс. Проте, майже у половини пацієнтів спостерігають атиповий клінічний перебіг ПТС.

За даними A. Russo і співавторів [12], гіпотензію, парадоксальний пульс і підвищений тиск у яремних венах не реєстрували відповідно у 30, 40 і 50 % пацієнтів із підтвердженою ехокардіографічним методом ПТС. За даними T.S.M. Tsang і співавторів [16], лише у 14 % пацієнтів з діагностованою ПТС виявляли парадоксальний пульс. Діагностувати ПТС на основі лише клінічних симптомів досить важко.

За даними G. Ball, W. Morrison [5], протягом п’яти років у клініці, де вони працюють, було зареєстровано 14 випадків ПТС. У пацієнтів з ПТС найчастіше лікарі виявляли клінічні симптоми, що вказували на розлади діяльності серцево-судинної системи. Так, у 8 пацієнтів спостерігали задишку, у 4 – різко знижений артеріальний тиск (САТ < 80 мм рт. ст.), у 2 – біль у грудній клітці, у 1 – посилення серцебиття і у 1 – парадоксальний пульс. Симптоми, що вказували на патологію інших систем органів (нервової, дихальної, шлунково-кишкової, терморегуляції), реєстрували значно рідше. Зокрема, на запаморочення скаржилися 2 пацієнти, втрату апетиту – 1, блювоту – 1, відчуття дискомфорту в черевній порожнині – 1, кашель – 1. У 3 пацієнтів була субфебрильна температура, причому в одного з них вона була єдиним симптомом до моменту встановлення діагнозу [5].

А. Mangi і співавтори [8] протягом семи років спостерігали за 9612 хворими після кардіохірургічних операцій, лише у 43 (0,45 %) з них було діагностовано ПТС. У 74,4 % таких хворих спостерігали задишку, у 60,5 % – олігурію або анурію, і у 60,5 % – артеріальну гіпотензію. Дані спостереження протягом 20 років за пацієнтами з ПТС, отримані T. Tsang і співавторами з клініки Мейо (м. Рочестер) [14] наведені у табл. 2.

Таблиця 2 Клінічні симптоми у пацієнтів з пізньою тампонадою серця

Таким чином, у пацієнтів після кардіохірургічних операцій при раптовій появі у післяопераційний період неспецифічних скарг або розладів гемодинаміки необхідно проводити докладне комплексне обстеження для виключення/підтвердження ПТС. Вирішальну роль у діагностиці відіграють результати двовимірної ехокардіографії [3, 5, 14]. Корисними методами діагностики є також черезстравохідна ехокардіографія і комп’ютерна томографія органів грудної клітки, але вони можуть бути проведені лише у спеціалізованих лікувальних центрах [9, 13].

Висновки

1. Пізня тампонада серця після кардіохірургічних втручань виникає рідко (0,3–2,6 %), але при несвоєчасній діагностиці призводить до летальних наслідків.
2. Клінічні ознаки і симптоми часто є недостатніми для діагностики і прийняття рішень щодо лікувальної тактики.
3. Використання двовимірної ехокардіографії у таких пацієнтів дозволяє швидко ідентифікувати це ускладнення і розпочати адекватне невідкладне лікування.

1. Бабляк С.Д. Пізня тампонада серця: 8-річний досвід діагностики у прооперованих кардіохірургічних пацієнтів // Acta Medica Leopoliensia. – 2004.
2. Бабляк С.Д., Аверчук В.Г., Іванюшко В.Л. та ін. Пізня тампонада серця після кардіохірургічних операцій. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Тези доповідей. – 2004. – С. 17-20.
3. Бабляк Д.Е., Кулык Л.В., Иванив Ю.А. и др. Поздняя тампонада сердца в кардиохирургической практике // Груд. и серд.-сосуд. хирургия. – 1990. – № 12. – С. 26-30.
4. Alhat B., Picard E., Messner-Pellenc P., Thevenet A. Late cardiac tamponade by localized compression of the left cavities after heart valve surgery. Apropos of 2 cases // Arch. Mal. Cocur. Vatss. – 1991. – Vol. 84, № 9. – P. 1361-1364.
5. Ball J.B., Morrison W.L. Experience with cardiac tamponade following open-heart surgery // Heart Vessels. – 1996. – Vol. 11. – P. 39-43.
6. Borkon A.M., Schaff H.V., Gardner Y.J. et al. Diagnosis and management of postoperative pericardial tamponade following open-heart surgery // Ann. Thorac. Surg. – 1981. – Vol. 31, № 6. – P. 512-519.
7. Chuttani K., Pandian N.G., Mohanty P.K. et al. Left ventricular diastolic collapse: an echocardiographic sign of regional cardiac tamponade // Circulation. – 1991. – Vol. 83, № 6. – P. 1999-2006.
8. Glock Y.F., Herreros J., Tejeira F.J. Late tamponade after heart surgery: a dreadful diagnostic pitfall // Can. J. Surg. – 1983. – Vol. 26, № 3. – P. 287-291.
9. Ionescu A., Wilde P., Karsch K.R. Localized pericardial tamponade: Difficult echocardiographic diagnosis of a rare complication after cardiac surgery // J. Amer. Soc. Echocardiography. – 2001. – Vol. 14, № 12. – P. 1220-1223.
10. Mangi A.A., Palacios I.F., Torchiana D.F. Catheter perocardiocentesis for delayed tamponade after cardiac valve operation // J. Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 37, № 4. – P. 385-389.
11. Maronas J.M., Otero-Coto E., Caffarena J.M. Late Cardiac tamponade after open-heart surgery // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). – 1987. – Vol. 27, № 1. – P. 89-93.
12. Russo A.M., O’Connor W.H., Waxman H.L. Atypical presentations and echocardiographic findings in patients with cardiac tamponade occuring early and late after cardiac surgery // Chest. – 1993. – Vol. 104, № 1. – P. 71-78.
13. Sugimoto T., Shimanuki T., Minowa T. et al. Catheter drainage of late cardiac tamponade quided by computed tomography // Kyobu Geka. – 1999. – Vol. 52, № 3. – P. 192-196.
14. Tsang T.S.M., Barnes M.E., Hayes S.N. et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management // Chest. – 1999. – Vol. 116, № 2. – P. 322-331.
15. Wilhelm M., Carrel T., Jenni R., Turina M. Incidence, clinical aspects and therapy of late pericardial tamponade following heart surgery // Swiss. Surg. – 1996. – Vol. 3. – P. 92-96.
16. Yilmaz A.T., Arslan M., Demirklic U. et al. Late posterior cardiac tamponade after open-heart surgery // J. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 37, № 6. – P. 615-620.

Clinical presentation and main hemodynamic symptoms of late cardiac tamponade after open-heart surgery

S.D. Bablyak

The aim of the investigation was to evaluate different clinical symptoms in patients with late cardiac tamponade. In a series of 1322 consecutive open-heart operations 16 cases (1,21 %) of this complication were noted. It was a very severe condition that began with vague hemodynamic signs and developed into sudden cardiocirculatory deterioration. This complication can happen in late terms of recovery following cardiac surgery. In such cases the intensive work-up should be performed to exclude or confirm the suspicion of delayed cardiac tamponade. Diagnosis can be difficult and is best confirmed by two-dimensional echocardiography in the majority of patients. Many authors emphasize on the diagnostic value of transesophageal echocardiography and computer tomography.