КЛЮЧОВІ СЛОВА: медико-соціальні причини інвалідності, обмеження життєдіяльності, соціальна недостатність, реабілітація, профілактика

На сучасному етапі основними медико-соціальними проблемами кардіології в Україні є зростання захворюваності та поширеності найбільш значущих хвороб системи кровообігу (ХСК): атеросклерозу, артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС), цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ), висока первинна інвалідизація, спричинена хворобами системи кровообігу, висока смертність хворих працездатного віку, зменшення тривалості життя населення [8–11]. Практично кожний третій громадянин серед дорослого населення хворіє на серцево-судинні захворювання, і поширеність цих ендогенних і квазіендогенних хвороб зростає. За період 1998–2001 рр. поширеність ХСК зросла на 24,7 % [4, 5].

В умовах докорінних суспільно-політичних змін останнього десятиріччя проблеми охорони здоров’я загострилися. Відбуваються несприятливі зміни у здоров’ї населення, пов’язані з хронічно високим рівнем стресу, зниженням життєвого рівня за умов кризового стану соціально-економічної сфери, незадовільним станом базової медицини, екологічними негараздами [3]. Стратифікація суспільства, погіршення умов життя значної частини населення є пусковим механізмом для поширення окремих захворювань, у тому числі серцево-судинних [7].

У наш час поширеність серцево-судинних захворювань відбувається на тлі значного обтяження вперше виявленої патології, переважання виражених тяжких форм хронічних захворювань. Відповідно частішають випадки інвалідизації населення працездатного віку [2, 12].

Для того щоб розробити адекватну і найбільш ефективну стратегію і тактику соціального захисту, надання медико-соціальної, експертної і реабілітаційної допомоги особам з обмеженими фізичними можливостями внаслідок ХСК, профілактики інвалідності, необхідне ретельне соціолого-гігієнічне дослідження причин і факторів, які впливають на інвалідизацію населення, з урахуванням факторів, що перешкоджають відновленню здоров’я, і створення полегшуючих умов, що сприяютимуть розвитку компенсаторно-адаптаційних механізмів, відповідно до Міжнародної номенклатури порушень, обмежень життєдіяльності і соціальної недостатності (1989) та Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності і здоров’я (2001) [9, 11].

Метою нашої роботи стало вивчення медико-соціальних причин інвалідизації населення України внаслідок хвороб системи кровообігу для розробки і надання пропозицій щодо зменшення кількості випадків інвалідизації і запобігання їх появі у подальшому.

Матеріал і методи

Дослідження проводили за спеціально розробленою персоніфікованою картою вивчення причин інвалідності, де, окрім паспортної частини і загальних відомостей про індивідуальні соціальні, професійно-трудові, медичні характеристики інваліда, містилася інформація щодо надання лікувально-профілактичної допомоги до встановлення інвалідності, висновки медико-соціальної експертизи, у тому числі визначення ступеня та видів обмеження життєдіяльності і ознак соціальної дезадаптації, рекомендації з медичної, соціальної і трудової реабілітації; інформація про недоліки у діагностиці, лікуванні та медико-експертному обслуговуванні хворих у МСЕК; вплив цих недоліків на інвалідизацію пацієнтів. За даними медико-експертних справ осіб, що вперше визнані інвалідами внаслідок серцево-судинних захворювань (за нозологічними формами: ЦВЗ – 141, ІХС – 91, гіпертонічна хвороба (ГХ) – 35, гострі і хронічні ревматичні хвороби серця – 23, хвороби артерій і вен – 18), було складено і проаналізовано 308 робочих карт за 66 параметрами, об’єднаними у 6 розділів: І. Загальні відомості; ІІ. Виробнича діяльність до інвалідності; ІІІ. Соціально-побутові умови; IV. Лікувально-профілактичне обслуговування; V. Медико-соціальна експертиза; VI. Причини інвалідності.

Інформацію математично обробляли на персональному комп’ютері за допомогою стандартних методів параметричної і непараметричної статистики з використанням програмного пакету Excel-97.

Результати та їх обговорення

У дослідженні брали участь 203 чоловіки і 105 жінок, визнаних інвалідами внаслідок загального захворювання (87,34 %). Найбільш репрезентативними виявилися група інвалідів унаслідок ГХ, ІХС, хвороб артерій і вен, ЦВЗ віком 50–55 років (36,69 %) та група інвалідів унаслідок гострих і хронічних ревматичних серцевих захворювань віком 40–49 років (29,2 %). Інваліди І групи становили 10,06 % (переважно інваліди внаслідок ЦВЗ і хвороб артерій і вен – відповідно 19,15 і 11,11 % від кількості інвалідів унаслідок цих нозологічних причин), інваліди ІІ групи – 41,88 %; інваліди ІІІ групи – 45,13 % (головним чином, інваліди внаслідок ГХ і ІХС – відповідно 51,43 і 57,14 % у межах нозологічних груп).

Середню і середню спеціальну освіту мали 66,23 % досліджених, вищу – 18,5 %, незакінчену середню – 8,8 %, початкову – 4,2 %. Більше половини досліджених (62,34 %) були зайняті кваліфікованою трудовою діяльністю на виробництві (фізичною працею – 49,35 % осіб, розумовою – 25,37 %, змішаною – 22,08 %) і мали трудовий стаж більше 26 років, як загальний (51,3 %), так і за фахом (36,04 %).

Більшість респондентів характеризували працю на виробництві як малонапружену ІІ ступеня важкості (38,96 %) і напружену ІІІ ступеня важкості (30,19%), робочий день був організований в одну зміну у 48,38 % досліджених, у дві зміни – у 12,01 %, працювали в три зміни або по добових чергуваннях – по 4,4 %, ненормований робочий день був у 9,09 % осіб. Серед шкідливих виробничих факторів і умов праці відзначали низьку температуру повітря і протяги (25,32 %), підвищену температуру повітря (9,74 %), підвищений рівень шуму (9,42 %), токсичні речовини (8,44%), підвищену запиленість (7,14 %), підвищену вологість повітря (6,17 %). У цілому санітарно-гігієнічні умови праці визнані незадовільними у 22,40 % респондентів.

Полегшення у праці на виробництві у зв’язку із захворюванням мали 26,29 % досліджених, у тому числі звільнення від нічних змін – 24 особи, відряджень – 18 осіб, скорочений робочий день – 10 осіб.

Після встановлення інвалідності респондентів полишити роботу рекомендували 41,23 % осіб, продовжувати роботу у полегшених умовах – 13,64 %, продовжувати роботу зі скороченим робочим днем – 5,84 %, змінити роботу – 2,92 %,погоджувалися продовжувати працювати за своєю професією – 8,77 % осіб.

З дослідженої когорти інвалідів 86,36 % осіб мешкали в сім’ях, майже всі мали власне житло: державну квартиру – 63,0 %, приватний будинок – 34,42 %; 7 (2,27 %) осіб мешкали у гуртожитку. Житлові умови були незадовільними у 17 (5,52 %) осіб.

Найчастіше серед екзогенних факторів ризику, зумовлених способом життя і повсякденними звичками, називали куріння – 93 (30,19 %) особи, нервово-емоційне напруження – 55 (17,86 %) осіб, вживання алкоголю – 38 (12,34 %) осіб; серед ендогенних факторів – надмірну вагу тіла – 33 (10,71 %) особи, обтяжену спадковість по ІХС – 10 (3,25 %) осіб. У значної частини хворих спостерігали поєднання декількох факторів ризику: куріння й АГ, гіподинамії й надмірної ваги тіла, нервово-психічних перевантажень разом з курінням і АГ, що узгоджується з даними інших авторів, які вивчали подібний контингент хворих [8].

Аналіз попереднього лікувально-профілактичного обслуговування інвалідів унаслідок серцево-судинних захворювань показав, що інвалідність у перший рік виявлення захворювання у 22,73 % випадків була встановлена в результаті раптового загострення хвороби (особливо це стосується нозологічної групи ІХС, майже третину якої становив гострий інфаркт міокарда, а також групи ЦВЗ), у 20,78 % випадків – у результаті хронізації та обтяження захворювання протягом 15 років і більше (насамперед, це стосується ревматичних хвороб серця, ГХ, ЦВЗ – відповідно 43,48; 25,71; 24,82 % від кількості інвалідів у окремій нозологічній групі).

Диспансеризацію двічі на рік проходили 25,0 % обстежених інвалідів, один раз на рік – 18,83 %, менше ніж один раз на рік – 9,74 % інвалідів, не охоплювалися диспансеризацією взагалі 22,29 %. У межах нозологічних груп не оглядалися диспансерно 44,44 % інвалідів унаслідок хвороб артерій і вен, 32,97 % інвалідів унаслідок ІХС, 29,08 % – унаслідок ЦВЗ.

За останній рік до встановлення інвалідності лише 16,23 % осіб лікувалися і мали листок тимчасової непрацездатності протягом 4 міс і більше з приводу основного інвалідизуючого захворювання. Амбулаторно лікувалися 63,64 % пацієнтів, у стаціонарі – 85,06 %, 7,79 % осіб проходили санаторно-курортне лікування. Амбулаторне лікування протягом 31–60 днів проходили 31,12 % хворих, протягом 61 дня і більше – 34,18 % осіб; у межах стаціонару лікувалися протягом 16–30 днів 32,82 % хворих, 31–60 днів – 37,79 % осіб.

Аналіз ситуації, що склалася, свідчить про недостатню роботу первинної ланки охорони здоров’я (дільничні терапевти, сімейні лікарі) зі своєчасного виявлення осіб з факторами ризику, початковими формами ГХ та ІХС. Виявлено низку недоліків у лікувально-профілактичному обслуговуванні хворих на серцево-судинні захворювання:

• недостатня робота щодо масових оглядів населення та виявлення факторів ризику виникнення ХСК;
• помилки у встановленні діагнозу;
• формальне проведення диспансерного нагляду за хворими, втрата контролю за ефективністю диспансеризації;
• зменшення кількості працездатного населення, що оздоровлюється на базі санаторіїв та профілакторіїв;
• недооцінка лікарями ролі профілактики та формування здорового способу життя;
• відсутність чіткої стратегії та взаємодії лікарів щодо лікування і реабілітації на різних етапах спеціалізованої медичної допомоги.

У результаті проведення медико-соціальної експертизи за ступенем зниження певних можливостей і життєвих функцій були визначені ступінь та види обмеження життєдіяльності в осіб з набутою серцево-судинною патологією. Втратили можливість виконувати трудову діяльність 82,79 % осіб: інвалідів унаслідок гострих і хронічних ревматичних хвороб серця – 100 %, інвалідів унаслідок ІХС – 92,31 %, ГХ – 85,71 %, ЦВЗ – 76,60 %, хвороб артерій і вен – 55,56 %. Можливість самостійно пересуватися втратили 35,46 % інвалідів унаслідок ЦВЗ і 44,44 % інвалідів унаслідок хвороб артерій і вен. Зниження можливостей до самообслуговування виявлено у 11,43 інвалідів унаслідок ГХ та 11,11 % інвалідів унаслідок хвороб артерій і вен, а також у 27,66 % інвалідів унаслідок ЦВЗ; 17,02 % з яких мали обмежені можливості щодо спілкування. У досліджених інвалідів виявляли низку ознак соціальної дезадаптації. Фізично незалежними залишалися тільки 54,54 %; найбільшу кількість осіб, які потребували сторонньої допомоги або постійного догляду, реєстрували у нозологічній групі інвалідів унаслідок ЦВЗ (53,19 %). Знижена мобільність була виявлена у 43,51 % інвалідів, насамперед, у хворих на гострі і хронічні ревматичні серцеві захворювання, з серцевою недостатністю та порушенням ритму (65,22 %), ІХС і ГХ (відповідно 46,15 і 45,71 %), ЦВЗ (39,01 %), хвороби артерій і вен (33,33 %). Пересувалися тільки у межах житла або за допомогою інвалідного крісла 32 (22,7 %) інваліди внаслідок ЦВЗ, 9 осіб (6,38 %) повністю втратили можливість пересування. Знижені можливості до здійснення повсякденної діяльності були виявлені у 60,87 % інвалідів унаслідок гострих і хронічних ревматичних хвороб, у 54,95 % інвалідів унаслідок ІХС, 53,19 % – унаслідок ЦВЗ, 37,14 % – унаслідок ГХ, 33,33 % – унаслідок хвороб артерій і вен. Можливість виконувати повсякденну роботу втратили 24,82 % інвалідів унаслідок ЦВЗ. Не мали можливості отримати освіту або підвищити кваліфікацію 31,49 % інвалідів.

Мали можливість вести професійну діяльність (хоча й менш продуктивну) 16,48 % інвалідів унаслідок ІХС, 27,78 % інвалідів унаслідок хвороб артерій і вен; за умови створення адаптованого робочого місця мали можливість працювати 20,0 % інвалідів унаслідок ГХ, 11,11 % інвалідів унаслідок хвороб артерій і вен. Можливість займатися професійною діяльністю втратили 43,51 % інвалідів, з них 57,45 % інвалідів унаслідок ЦВЗ, 47,83 % інвалідів унаслідок гострих і хронічних ревматичних захворювань, 32,97 % інвалідів унаслідок ІХС.

Самостійними економічно залишалися 12,34 % інвалідів, 16,56 % отримували зовнішню фінансову підтримку, окрім пенсій і соціальних пільг. На повну економічну залежність вказали 28,57 % респондентів. Ступінь соціальної інтеграції у межах дослідженої когорти інвалідів оцінювався як помірний у 31,82 % випадків, обмежений – у 24,68 %, слабкий – у 17,86 %; 16 осіб перебували у стані соціальної ізоляції.

У результаті проведення медико-соціальної експертизи і встановлення групи інвалідності хворим надавалися певні рекомендації щодо медичної, соціальної, професійної, трудової реабілітації. Строк переогляду 1 рік був встановлений 207 (67,21 %) особам, визнані інвалідами безстроково – 64 (20,78 %) особи.

Рекомендації щодо працевлаштування отримали 40,26 % інвалідів, з них 20 особам рекомендували змінити професію, 67 особам дозволилиповернутися до своєї професії із зниженням обсягу праці, 16 особам рекомендувати працювати за скороченим робочим днем. Використання професійних навичок рекомендовано 11 особам, некваліфікованої праці – 10 особам. Серед осіб, які виконують некваліфіковану роботу, 44 отримали рекомендації щодо зменшення обсягу робіт, 19  – змінити вид праці, 7 – працювати вдома. Лише 11 (3,57 %) особам рекомендували професійно перекваліфікуватися. Особи, які мають більш високий освітній рівень, мають кращі можливості соціально-трудової реабілітації, а рівень реабілітаційного потенціалу значною мірою залежить також від основної професії, яку пацієнт мав до хвороби.

Важливим кроком на етапі медичної реабілітації є проведення психологічної корекції і психотерапії у групах або індивідуально. Психологічна реабілітація передбачає корекцію мотивацій до відновлення здоров’я, реабілітації, трудової діяльності, соціальної активності, корекцію відносин інвалід–суспільство (сім’я, колектив тощо). Необхідно використовувати методи індивідуальної і групової психотерапії, що сприяють реадаптації, активізації, відволіканню, переключенню, орієнтації на повернення до праці, формування нових життєвих цілей [6, 13].

У межах проведення медико-соціальної реабілітації досліджуваним інвалідам унаслідок ХСК рекомендовано низку лікувально-оздоровчих заходів: амбулаторне лікування – 65,58 % осіб, стаціонарне лікування – 62,67 %, у тому числі амбулаторне і стаціонарне лікування у реабілітаційних відділеннях – відповідно 19,16 і 20,13 % інвалідам; санаторно-курортне лікування – 10,39 % інвалідам. Індивідуальна програма реабілітації (ІПР) була складена для 42,86 % інвалідів; проте для 51,43 % інвалідів унаслідок ГХ та 50,0 % інвалідів унаслідок хвороб артерій і вен ІПР не складали.

Недоліками у наданні медико-експертної допомоги хворим і інвалідам у МСЕК є неповний обсяг реабілітаційної роботи, недостатня кількість складених ІПР, послаблений контроль за їх виконанням. Для вдосконалення якості реабілітаційної роботи при основних серцево-судинних хворобах, що призводять до інвалідності, необхідно створити науково обґрунтовані типові ІПР, що передбачали б заходи медичної, медико-професійної і соціальної реабілітації, які могли б бути адаптовані до місцевих умов, а також методично забезпечити формування і реалізацію ІПР інвалідів, організувати регіональну систему медичної реабілітації [1].

Не повною мірою використовуються продовження листка непрацездатності для доліковування і реабілітації хворих, що є одним з важливих методів профілактики інвалідності, оскільки у більшості випадків продовження строків тимчасової непрацездатності у МСЕК хворим на ХСК зі сприятливим клінічним і трудовим прогнозом і здійснення в цей період максимально можливих лікувально-відновлювальних заходів зумовлює відновлення працездатності.

Зазначені медико-соціальні проблеми надання лікувально-профілактичної, медико-експертної і реабілітаційної допомоги хворим і інвалідам з ХСК повинні вирішуватися на державному рівні в декількох напрямках:

• організація профілактики серцево-судинних захворювань;
• вдосконалення методів діагностики;
• впровадження сучасних ефективних методів лікування;
• взаємодія і послідовність у роботі терапевтичних та спеціалізованих кардіологічної, ревматологічної, неврологічної, хірургічної служб на етапах надання медичної допомоги хворим із серцево-судинною патологією;
• впровадження сучасних організаційних форм надання медичної допомоги хворим з ХСК: страхової медицини, державної медицини (сімейні лікарі), приватної практики тощо;
• активне вдосконалення діючої системи санаторно-курортних закладів, санаторіїв-профілакторіїв, відділень і кабінетів профілактики з метою забезпечення превентивних і ранніх реабілітаційних заходів;
• вдосконалення медико-соціальної експертизи відповідно до нової Інструкції про встановлення груп інвалідності (2004).

Література

1. Ипатов А.В., Сергиени Е.В., Марунич В.В. и др. Методика составления индивидуальной программы реабилитации инвалидов, управление процессом ее реализации и контроля. – Днепропетровск: Пороги, 2003. – 107 с.
2. Каусова Г.К. К проблеме инвалидности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний // Пробл. соц. гигиены., здравоохр. и истории медицины. – 2003. – № 5. – С. 21-22.
3. Каусова Г.К. О профилактике инвалидности при основных сердечно-сосудистых заболеваниях // Пробл. соц. гигиены., здравоохр. и истории медицины. – 2001. – № 6. – С. 35-36.
4. Коваленко В.М., Дорогой А.П., Корнацький В.М. та ін. Смертність та інвалідність населення внаслідок серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань – проблема сучасності // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 6. – С. 9-12.
5. Коваленко В.М., Корнацький В.М. Хвороби системи кровообігу і стан здоров’я населення України: Статистичний довідник. – Київ, 2002. – 32 с.
6. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Пряников И.В., Полунина Л.В. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2001. – № 1. – С. 11-16.
7. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества // Пробл. соц. гигиены., здравоохр. и истории медицины. – 2003. – № 1. – С. 3-7.
8. Марцияш А.А., Добош В.П. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2003. – № 3. – С.31-34.
9. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. – М., 1994. – 106 с.
10. Москаленко В.Ф., Коваленко В.М. Кардіологія в Україні: реальність і перспективи // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 1. – С. 5-10.
11. Овчаров В.К. Международная классификация состояний здоровья и ограничений жизнедеятельности // Пробл. соц. гигиены., здравоохр. и истории медицины. – 2002. – № 3. – С. 3-8.
12. Сергиени Е.В. Моніторинг інвалідності вследствие болезней системы кровообращения в Украине // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 5. – С. 84-87.
13. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – 440 с.

Medical-social causes and factors conditioning primary disability due to cardiovascular diseases, approaches to its prevention

A.V. Ipatov, О.V. Sergieni, V.M. Lekhan, T.V. Ananieva

We studied medical-social causes of disability in Ukrainian population of patients with cardiovascular diseases for development of proposals to reduce and to prevent inability in future. Through medical examination files data of primary handicapped (in consequence of cerebrovascular diseases, cardiac ischemia, hypertension, acute and chronic rheumatism, diseases of arteries and veins) we formed and analyzed 308 working cards for study of disability causes on 66 parameters systematized into 6 chapters: I. General. II. Work activity before disability. III. Social-domestic conditions. IV. Medical and prophylactic treatment. V. Medical-social examination. VI. Causes of disability. At present the strategy of prophylaxis and reduction of primary invalidation level due to cardiovascular diseases depends on early diagnosis, primary and secondary prevention level, temporary clinical and out-patient treatment, active rehabilitation measures, dynamic observation, and also on patient interest in working ability renewal. Purposeful efforts must be directed to elimination of risk factors related to work condition, prosperity, mode of life, and to detection of high-risk persons and their early observation. The all level prophylaxis, adequate treatment and rehabilitation of patients can be significant for reduction of invalidation level in this class of diseases.