Ключові слова: есенціальна та ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія, ураження нирок, ураження серця

Артеріальна гіпертензія (АГ) у наш час залишається однією з найбільш поширених серцево-судинних патологій [4, 5, 19]. Вона є самостійним захворюванням (есенціальна АГ) і синдромом, що супроводжує та значно погіршує перебіг захворювання нирок, ендокринних органів, судин та інших. Проте, яке б за походженням не було підвищення артеріального тиску (АТ), воно призводить до пошкодження органів-мішеней, серед яких чільне місце посідають серце, судини мозку, нирки та сітківка очей. Внаслідок тривалого механічного перевантаження тиском та об’ємом, під впливом гуморальних факторів відбувається перебудова структури міокарда та артеріол, у тому числі у ниркових клубочках [4].

Розлади функції нирок є найбільш частою причиною виникнення підвищеного АТ після есенціальної АГ. При цьому, дані літератури щодо особливостей ураження органів-мішеней, розвитку ускладнень, а також прогнозу у таких хворих неоднозначні [2, 7, 10, 11, 15]. Одні дослідники вважають, що вторинна має АГ більш сприятливий прогноз щодо виникнення серцево-судинних ускладнень через меншу тривалість АГ порівняно з гіпертонічною хворобою. Інші дослідники виявляли більш значні зміни функціонального стану серця та інших органів-мішеней при ренопаренхiматозній АГ. Таким чином, проведення панорамного дослідження особливостей патогенезу, діагностики і лікування АГ при паренхімному ураженні нирок неімунного генезу є одним з найважливіших завдань у сучасній гіпертензіології.

З іншого боку, у пацієнтів з ознаками захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит та інші) значно частіше виявляють серцево-судинну патологію, ніж пряме ускладнення – ниркову недостатність. Саме розвиток серцево-судинних ускладнень є основною причиною інвалідизації та смертності у хворих з хронічною нирковою патологією. Наявність ураження нирок у хворих з АГє незалежним фактором, який визначає несприятливий перебіг захворювання. Розвиток серцево-судинних ускладнень певною мірою залежить від генезу ниркової патології, але їм можна запобігти при застосуванні антигіпертензивних препаратів [9, 13, 17]. Так, за даними статистики багатьох країн Європи та Америки, останнім часом спостерігають зростання поширеності та зменшення захворюваності на кінцеві стадії захворювання нирок – ниркову недостатність [15]. Це свідчить про те, що можна запобігти несприятливому перебігу захворювання нирок чи значно відстрочити розвиток ускладнень за допомогою сучасних медикаментозних та немедикаментозних засобів [13, 14]. Це можливо при ранньому виявленні ураження нирок та своєчасному лікуванні. Проте, хронічне ураження нирок часто залишається недодіагностованим, особливо у хворих з есенціальною АГ [11]. Тому дуже важливо впроваджувати методи оцінки функції нирок та виявляти фактори, що сприяють її порушенню.

Мета роботи – виявлення та оцінка ступеня ураження нирок, серця у хворих з есенціальною та ренопаренхiматозною артеріальною гіпертензією.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 199 пацієнтів з різним ступенем (м’якою, помірною, тяжкою) АГ за з класифікацією ВООЗ [3, 19]: 88 (44 %) жінок та 111 (56 %) чоловіків. Не включали хворих із супутніми декомпенсованими захворюваннями та станами, які могли б зашкодити оцінці результатів лікування: ішемічною хворобою серця, резистентною АГ, серцевою недостатністю, вадами серця, цукровим діабетом, хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, дихальною недостатністю, значною хронічною нирковою недостатністю, вагітністю, лактацією, анеміями, хронічними захворюваннями печінки, інфекційними та онкологічними захворюваннями. Середній вік хворих становив (53,3±1,3) року.

Усі пацієнти були розподілені на дві групи. До 1-ї групи увійшло 174 пацієнти з есенціальною АГ, тривалість якої становила в середньому (8,90±0,58) року. Жінок було 78 (44 %), чоловіків – 96 (56 %). Маса тіла у жінок становила в середньому (86,1±1,2) кг, у чоловіків – (99,3±1,2) кг. До 2-ї групи увійшло 25 хворих з хронічним пієлонефритом із вторинною АГ, тривалість якої становила в середньому (7,6±1,3) року. Жінок було 10 (40 %), чоловіків – 15 (60 %). Маса тіла у жінок становила в середньому (84,3±3,2) кг, у чоловіків – (96,8±2,7) кг. Хронiчний пiєлонефрит, АГ діагностували на основi загального, клiнічного, iнструментального та бiохiмiчного обстеження.

Усім пацієнтам вимірювали офісний систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) АТ, проводили добове моніторування АТ (ДМАТ), ехокардіографічне обстеження, електрокардіографію (ЕКГ), загальноклінічне та біохімічне дослідження крові, сечі.

АТ визначали за допомогою ртутного сфігмоманометра вранці з 8.00 до 10.00 відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів [4]. САТ та ДАТ вимірювали у положенні сидячи на одній і тій самій руці двічі з інтервалом 2 хв, якщо величини АТ не різнилися більше ніж на 5 мм рт. ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення двох або трьох послідовних вимірювань. Офісний САТ у 1-й групі становив у середньому (167,3±2,1) мм рт. ст., у 2-й – (175,0±2,4) мм рт. ст. Частоту скорочень серця (ЧСС) визначали після другого вимірювання. ЧСС становила відповідно (77,7±0,8) і (75,3±2,4) за 1 хв.

Реєстрацію ЕКГ проводили на шестиканальному самописці “Юнікард” (Україна). Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) та порушення ритму серця.

ДМАТ проводили на портативному апараті “АВРМ-04” (“Meditech”, Угорщина). Вивчали такі показники: середній добовий, денний, нічний САТ, середній добовий, денний, нічний ДАТ, ЧСС. При комп’ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували часовий індекс (ЧІ), що характеризує часове перевантаження тиском протягом доби і визначається як відносна кількість вимірювань АТ, що перевищує 140/90 мм рт. ст. удень і 120/80 мм рт. ст. – уночі. Також визначали індекс навантаження тиском, що дорівнює величині площі між кривою підвищеного АТ та лінією межі норми, індекс варіабельності (ІВ) обчислювали як стандартне відхилення величини АТ. Крім того, за допомогою програмного забезпечення обчислювали добовий індекс (ДІ) – процент зниження нічного АТ порівняно з денним. Моніторування проводили в такомурежимі: у денний час – кожні 15 хв, уночі (з 22.00 до 6.00 годин) – кожні 30 хв. Хворі вели звичайний спосіб життя з побутовими фізичними і психоемоційними навантаженнями [1, 16, 18].

Показники гемодинамiки та скорочувальної здатності мiокарда ЛШ серця оцiнювали за допомогою ехокардiографiї на апаратi “Sonоlinе SL-01” (“Siemens”, Німеччина). Ультразвукове дослiдження серця виконували у М- та В-режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри ЛШ. Масу мiокарда (ММ) ЛШ серця визначали згідно з методикою Penn-Convention [8]. Площу поверхні тіла (ППТ) вираховували за стандартними таблицями за формулою Du Bois [8]. Індекс ММ (ІММ) ЛШ обчислювали за формулою

Об’ємнi параметри періоду наповнення, такi як кiнцево-дiастолiчний (КДО) та кiнцево-систолiчний (КСО) об’єм ЛШ, вираховували за формулою Teicholz. За стандартними формулами обчислювали також ударний та хвилинний об’єми кровообігу. Розраховували також фракцiю викиду кровi (ФВ) ЛШ у процентах.

Відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ розраховували за формулою

де ТЗС ЛШ – товщина задньої стінки ЛШ.

Біохімічний аналіз виконували на автоматичному фотометрі “Livia” (“Сormay”, Польща) та на електролітному аналізаторі (“Ciba Corning”, Великобританія). Визначали рівень креатиніну, калію, натрію сироватки крові. Наявність та кількість білка у сечі визначали за допомогою тест-системи “Pentaphan” (“Lochem”, Чехія). Мікроальбумінурію визначали за допомогою тест-системи (“Hoffman La Roche”, Швейцарія).

Кліренс креатиніну (КК) розраховували за формулою Cockcroft–Gault [9]:

де В – вік хворого; М – маса тіла; К – рівень креатиніну у мкмольЧл-1/88; 72 – розрахунковий коефіцієнт;

Коефіцієнт перерахунку для жінок 0,85.

У подальшому отриману величину ділили на стандартну величину ППТ – 1,73 м2.

Усі дослідження проводили через 7 діб після відміни попередньої антигіпертензивної терапії.

Результати дослiдження аналізували на основi обробки цифрових даних методом варiацiйної статистики на ЕОМ після створення бази даних у системі Microsoft Excel та Microsoft Access, з обчисленням середньої арифметичної, середньої арифметичної похибки, з використанням t-критерію Стьюдента й проведенням кореляцiйного аналiзу.

Результати та їх обговорення

Вивчення особливостей ураження органів-мішеней у хворих з есенціальною та ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією

Основні демографічні та клінічні показники у групах достовірно не відрізнялися, за винятком рівня офісного САТ, величина якого у 2-й групі була достовірно вищою, ніж у 1-й.

Пацієнти з ренопаренхіматозною АГ мали достовірно вищий рівень середнього добового, денного та нічного САТ і ДАТ (табл. 1). Крім того, у хворих 2-ї групи була достовірно вищою варіабельність САТ у денний та нічний періоди, що, можливо, пов’язано з більшим порушенням у них вегетативної регуляції АТ. Величина ДІ САТ у групах достовірно не відрізнялася. Проте відносна кількість пацієнтів з добовим профілем АТ типу “non-dipper” (ДІ менше 10 %) була більшою у пацієнтів 2-ї групи.

Таблиця 1 Результати добового моніторування артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими в 1-й групі (Р<0,05). Те саме у табл. 2–3. ПАТ – пульсовий АТ.

 Таким чином, у пацієнтів з АГ на фоні хронічного пієлонефриту рівень АТ та його варіабельність були більшими, ніж такі у пацієнтів з есенціальною АГ.

У пацієнтів 2-ї групи ступінь ураження нирок був достовірно вищим, ніж такий у пацієнтів 1-ї групи (табл. 2). Так, у них значно вищим був рівень протеїнурії, креатиніну та відповідно менший КК. При цьому, протеїнурія виявлена у 20 % хворих 1-ї групи і у 54 % – 2-ї.

Таблиця 2 Показники функції нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Примітка. ° – рівень мікроальбумінурії визначали 50 пацієнтам 1-ї групи і 20 – 2-ї.

 Рівень мікроальбумінурії визначали у 50 пацієнтів 1-ї групи та 20 пацієнтів – 2-ї. У 1-й групі рівень мікроальбумінурії був достовірно меншим, ніж у 2-й групі. При цьому величину мікроальбумінурії більше 50 мг/добу відзначали у 55 % пацієнтів 1-ї групи і у 12 % – 2-ї (Р<0,05). У літературі наявність мікроальбумінурії розглядають як маркер ураження нирок і, крім того, як незалежний фактор ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. При збільшенні рівня мікроальбумінурії вище 50 мг/добу значно зростає ризик виникнення серцево-судинних ускладнень [6].

Таким чином, пацієнти з хронічним неспецифічним захворюванням нирок, як і слід було очікувати, мали значно більший ступінь ураження нирок, ніж хворі з есенціальною АГ, а, можливо, і більший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

Як видно з табл. 3, розміри ЛП, ММ ЛШ та ІММ ЛШ у пацієнтів обох груп достовірно не відрізнялися. Проте у 2-й групі ВТС була достовірно більшою, ніж у хворих 1-ї групи. При цьому, у хворих 2-ї групи частота виявлення концентричної гіпертрофії ЛШ становила 77 %, у хворих 1-ї – 67 %.

Таблиця 3 Показники ехокардіографії у хворих з артеріальною гіпертензією

 
Таким чином, ступінь гіпертрофії ЛШ в обох групах достовірно не відрізнявся, відрізнявся тільки її тип.

Оцінка факторів, що впливають на функцію нирок у хворих з есенціальною та ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією

При проведенні кореляційного аналізу ми не виявили достовірного зв’язку між величинами КК та офісного, середнього добового, денного та нічного АТ у 1-й групі хворих. У 2-й групі спостерігали достовірний кореляційний зв’язок тільки між рівнем офісного АТ та КК.

У дослідженні виявили тісну зворотну кореляцію між КК та офісним ДАТ: чим більшим був ДАТ, тим меншою величина КК (r=-0,85, P=0,002). Між КК та офісним САТ також існував достовірний, але значно менш виражений, зв’язок (r=-0,26, P=0,056) (рис. 1).

 
Рис. 1. Кореляційний зв’язок між рівнем офісного діастолічного артеріального тиску та кліренсом креатиніну у пацієнтів з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією.

Ми не знайшли достовірного кореляційного зв’язку КК із показниками ДМАТ у жодній із груп. Наступним етапом нашого дослідження було виявлення зв’язку між ступенем мікроальбумінурії та показниками офісного вимірювання АТ та ДМАТ. У 1-й групі виявили достовірний кореляційний зв’язок рівня мікроальбумінурії з офісним САТ (r=0,44, P=0,046), а також середньодобовим ПАТ (r=0,44, P=0,016) (рис. 2).
  Рис. 2. Кореляційний зв’язок між рівнем мікроальбумінурії та офісним систолічним (а) і середнім добовим пульсовим (б) артеріальним тиском у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією.

У 2-й групі існував тісний кореляційний зв’язок між рівнем мікроальбумінурії та рівнем “офісного” САТ (r=0,79, P=0,01), ДАТ (r=0,81, P=0,008), середнім добовим САТ (r=0,54, P=0,05) та середнім добовим ПАТ (r=0,41, P=0,05). Крім того, показано, що чим меншим був КК, тим достовірно більшимбув рівень мікроальбумінурії (r=0,78, P=0,011). В обох групах рівень альбумінурії не корелював із віком хворих чи тривалістю АГ.

Таким чином, ступінь ураження нирок, особливо в групі хворих з ренопаренхіматозною АГ, тісно корелював із рівнем АТ як офісного, так і середнього добового, визначеного за допомогою добового моніторування.

Висновки

1. У пацієнтів із м’якою та помірною ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією рівні середнього добового, денного та нічного систолічного та діастолічного артеріального тиску були вищими порівняно з такими у пацієнтів з відповідним ступенем есенціальної гіпертензії.
2. У пацієнтів з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією були достовірно вищими денна та нічна варіабельність систолічного артеріального тиску та більша частота виявлення феномену “non-dipper”, ніж у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією, що, можливо, було пов’язано з більшим розладом вегетативної регуляції артеріального тиску.
3. Пацієнти із хронічним пієлонефритом та вторинною артеріальною гіпертензією мали значно більший ступінь ураження нирок, ніж хворі з есенціальною артеріальною гіпертензією.
4. Ступінь вираженості гіпертрофії лівого шлуночка у пацієнтів обох груп достовірно не відрізнявся, проте у пацієнтів з ренопаренхіматозною гіпертензією частіше виявляли концентричну гіпертрофію.
5. У пацієнтів з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією кореляційний зв’язок між кліренсом креатиніну та офісним артеріальним тиском був достовірним, зворотним.
6. В обох групах відзначили достовірний кореляційний зв’язок між офісним систолічним, середнімдобовим пульсовим артеріальним тиском та рівнем мікроальбумінурії. У пацієнтів із вторинною артеріальною гіпертензією мікроальбумінурія була більш вираженою при зменшенні рівня кліренсу креатиніну.

1.  Cуточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы) / Под ред. Г.Г. Арабидзе. – М., 1996. – 46 с.
2. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.S. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
3. Hansson L., Hedner T. Hypertension Manual 2000. Layout Bohlin Production AB, 2000. – 128 p.
4. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. From the council on high blood pressure research American Heart Association, 1999. – 471 p.
5. Kabat M., Peczkowska M., Januszewic A. et al. Blood pressure variability, metabolic profile and target organ damege // J. Hypertension. – 2002. – Vol. 20 (Suppl. 4). – P. 65.
6. Koike T., Tomoda F., Yasumoto I. et al. Microalbuminuria in patients with essential hypertension: a marker of multifactorial cardiovascular risk // J. Hypertension. – 2002. – Vol. 20 (Suppl. 4). – P. 195.
7. Korner I.P., Lennings G. Assesment of prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertension // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 715-723.
8. Lentner C. Geigy scientific tables. – New Jersey, 1990. – P. 77.
9. Levey A.S., Perrone R.D., Madaio M.P. Laboratory assessment of renal disease: clearence, urinalysis and renal biopsy // TheKidney / Ed. B.M. Brenner, F.R. Rector. – Philadelphia: WB Saunders, 1991. – P. 919-968.
10. Mailloux L.U., Levey A.S. Hypertension in chronic renal disease // Amer. J. Kidney Dis. – 1998. – Vol. 32. – P. 120-141.
11. National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification and stratification. Executive summary. – N.Y.: K/DOQI Learning System (KLS), 2002. – 94 p.
12. Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. The risk of myocardial infarction associated with anti-hypertensive drug therapies // JAMA. – 1995. – Vol. 274. – P. 620-625.
13. Ruilope L.M., Salvetti A., Jamerson K. et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study // Amer. Soc. Nephrology. – 2001. – Vol. 12. – P. 218-225.
14. The GISEN Group. Randomized placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in protinuric, non-diabetic nephropathy // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1857-1863.
15. United States Renal Data System. Experts from the 200 US renal data system annual data report: Atlas of end stage renal disease in the United States // Amer. J. Kidney Dis. – 2000. – Vol. 36. – P. 1-279.
16. Verdechia P., Porcellati C., Schillaci G. et al. Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension // Hypertension. – 1994. – Vol. 24. – P. 793-801.
17. Wachtell K., Olsen M.H., Dahlцf B. et al. Is urinary albumin excretion an independent predictor of cardiovascular mortality in patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy? // J. Hypertension. – 2002. – Vol. 20 (Suppl. 4). – P. 311.
18. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. – New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.
19. 1999 WHO–ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.

Heart and renal damage in patients with essential and renoparenchymal arterial hypertension

G.D. Radchenko, V.M. Granich, G.V. Ponomaryova

The aim of the study was to evaluate the differences in ambulatory blood pressure (ABP) patterns and renal and heart damages between patients with essential and renoparenchymal (due to pyelonephritis) arterial hypertension (AH). 199 patients were included in this study: 1st group – 174 patients with essential AH; 2nd group – 25 patients with renoparenchymal AH. At baseline office systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure measurement, ABP monitoring, EchoCG, ECG, biochemical analysis with assessment of glomerular filtration rate (GFR) by Cockroft–Gaut equation, proteinuria and microalbuminuria tests have been performed in all patients. It was established that patients of the 2nd group had significantly higher level of the office SBP, as well as 24-hour, day and night-time SBP and DBP, higher day- and night-time SBP variability. The percentage of non-dippers was higher in renoparenchymal AH patients (68 vs 45 %). The groups did not have differences in left atrium size or in left ventricular mass index, but in patients with renoparenchymal AH the concentric hypertrophy was noted more frequently (77 vs 67 %) and relative wall thickness was significantly more – (0,530±0,01) vs (0,480±0,006), P<0,05. Patients of the 2nd group had significantly higher level of renal damage: more serum creatinin level – (133,7±11,0) vs (86,3±1,5) µmol/l, less GFR – (43,2±5,2) vs (58,2±1,9) ml/min/1,73 m2, more microalbuminuria – (44,1±11,2) vs (19,6±2,0) g/day, more proteiuria – (0,36±0,1) vs (0,06±0,03) g/l. In both groups we noted the correlation between office SBP (r= 0,44, P=0,046 and r=0,79, P=0,01 in 1st and 2nd group respectively), 24-hour pulse BP (r=0,44, P=0,016 and r=0,41, P=0,011 in 1st and 2nd groups respectively), and microalbuminuria level. In 2nd group microalbuminuria was negatively related to GFR (r=-0,78, P=0,011). In patients with renoparenchymal AH, but not in essential hypertensive patients, we noted the significant correlation between only office DBP and GFR (r=-0,85, P=0,002). So patients with renoparenchymal AH revealed higher level of BP and renal damage than patients with essential AH. In both groups the renal damage correlated with office and 24-hour pulse BP. This was more expressed in patients with renoparenchymal AH. We did not note significant changes in heart damage, except more degree of concentric hypertrophy in renoparenchymal AH.