КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лизиноприл, вариабельность ритма сердца, нарушения ритма сердца

В последнее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются препаратами выбора при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты многочисленных исследований доказали, что при применении ингибиторов АПФ снижается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 3, 6, 7].

Механизм действия ингибиторов АПФ связан с блокадой фермента, который способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II. Кроме того, при применении ингибиторов АПФ отмечают повышение уровня брадикинина, распад которого катализирует АПФ, что приводит к вазодилатации, повышению уровня активации эндотелия, активации тромболитической активности крови [4].

Одним из основных механизмов благоприятного действия ингибиторов АПФ при повреждении сердца является предупреждение и замедление процесса ремоделирования желудочков и связанное с этим улучшение клинического состояния больных и их прогноза [7].

Другой возможный механизм снижения смертности больных при применении ингибиторов АПФ – воздействие на нарушения ритма сердца и снижение риска возникновения внезапной смерти.

Способность ингибиторов АПФ блокировать катехоламины, уменьшать гемодинамическую перегрузку миокарда и снижать миокардиальный стресс может прямо или косвенно улучшать ситуацию с нарушениями ритма и аритмической смертью. Однако в различных многоцентровых рандомизированных исследованиях наличие антиаритмических свойств ингибиторов АПФ не было подтверждено [5, 8].

Анализ результатов исследований CONSENSUS, SOLVD, MHFT, SAVE показал, что ингибиторы АПФ не имели достоверного превосходства над плацебо по влиянию на внезапную (аритмическую) смерть, то есть не оказывали самостоятельного антиаритмического действия. В исследованиях V-HeFT II и TRACE преимущество ингибиторов АПФ было достоверным, однако в них ингибиторы АПФ сравнивались с гидралазином – мощным артериальным вазодилататором, который сам может оказывать проаритмическое действие.

Положительное влияние ингибиторов АПФ может быть связано с благоприятным воздействием препаратов этого класса на обмен электролитов и снижением симпатического влияния. Кроме того, уменьшение риска возникновения внезапной смерти возможно благодаря “стабилизирующему” влиянию ингибиторов АПФ на кардиомиоциты, что создает предпосылки для “естественного” снижения повышенной эктопической активности миокарда у больных с поврежденной сердечной мышцей.

Целью исследования было изучить влияние лизиноприла на морфо-функциональные характеристики пациентов с различными нарушениями ритма сердца.

Материал и методы

В исследование было включено 46 больных в возрасте 50–70 лет (в среднем (57,40±1,82) года). У 82,7 % пациентов диагностирована ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения I–III функционального класса), у 91,3 % – сердечная недостаточность I–IIA стадии, у 84,8 % – гипертоническая болезнь сердца I–II стадии, у 13 % – миокардиофиброз. У всех пациентов регистрировали нарушения ритма сердца (табл. 1).

Таблица 1 Виды нарушений ритма сердца у обследованных пациентов

 
В исследование не включали пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, с грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, лиц, принимавших в последние 4 нед кордарон, больных, перенесших в предшествующие 3 мес инфаркт миокарда. В исследование также не включали больных с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) в состоянии покоя, пробежками желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании (ХМ), поскольку им требовалась другая схема лечения.

В госпитальный период и в последующем пациентам по показаниям назначали лизиноприл (диротон, “Gedeon Richter”, Венгрия) в средней дозе (11,2±0,9) мг/сут, аспирин в дозе 100–375 мг/сут, гидрохлоротиазид в дозе 25–50 мг/сут. При наличии сердечной недостаточности и/или артериальной гипертензии, при необходимости, пациенты принимали нитраты короткого действия (нитроглицерин).

В исследовании были использован комплекс современных методик, включающих в себя, кроме клинического наблюдения, контроля ЭКГ с измерением интервала Q-T и артериального давления (АД), следующие инструментальные исследования: 24-часовое ХМ ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца (ВРС), эхокардиографию, суточное мониторирование АД на аппарате “ABPM-142” (“Meditеch”, Венгрия). С помощью двухканальных рекордеров было проведено 24-часовое ХМ. Запись подвергали последующему компьютерному анализу на аппарате “Premier-IV” (“DRG”, США). Оценку результатов осуществляли на основании трендов – суммарных кривых отклонений сегмента ST, частоты сокращений сердца (ЧСС), а также таблиц с почасовой распечаткой наблюдавшихся нарушений ритма. При анализе суточной ЭКГ определяли часовые и спектральные показатели ВРС.

Оценивали следующие временные показатели ВРС:

•  rMSSD – среднеквадратичное расхождение между длительностью соседних синусовых интервалов R-R;
•  pNN50 – соседние синусовые интервалы R-R, которые различаются более чем на 50 мс;
•  SDANN – стандартное отклонение от средней продолжительности синусовых интервалов R-R, среди всех сегментов NN длительностью 5 мин;
•  SDNNi – средняя для стандартных отклонений от всех средних величин длительности синусовых интервалов R-R на всех 5-минутных участках записей ЭКГ.

При суточном мониторировании АД измерения проводили каждые 15 мин в дневное время, каждые 30 мин в ночное время (во время сна) и каждые 10 мин с 6.00 до 8.00. Обработку данных проводили на ЭВМ с помощью компьютерной программы.

Все исследования проводили дважды: при поступлении больного в клинику (в среднем на (1,4±0,2) сут) и через 3 нед приема лизиноприла.

Обработку полученных результатов проводили после образования баз данных с помощью программ Excel 5.0 (на ЭВМ типа Pentium). Математический анализ полученных результатов был проведен с использованием способа сравнения средних величин, вычислением коэффициентов корреляции. Использовали критерий Стьюдента для 95 % доверительного интервала. Для подсчета частоты различных событий, учитывая уменьшающийся характер числа наблюдений, использовали способ Каплана–Мейера (1958). Полученные величины сравнивали с помощью программы Statistica 5.0.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования у больных, принимавших лизиноприл на протяжении 3 нед, было отмечено достоверное снижение АД (табл. 2). Как известно, риск развития сердечно-сосудистых событий связан не только с уровнем снижения АД, поэтому нам было интересно изучить влияние лизиноприла на ритм сердца и ВРС (табл. 3). Под влиянием лизиноприла достоверно уменьшились ЧСС, а также количество суправентрикулярных экстрасистол, желудочковых экстрасистол, пробежек фибрилляции предсердий. У больных, не имевших желудочковых экстрасистол в исходе, при повторном исследовании они не были зафиксированы.

Таблица 2 Влияние лизиноприла на динамику артериального давления у обследованных больных

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,00001). САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД. То же в табл. 3.

Таблица 3 Влияние лизиноприла на нарушения ритма сердца и показатели вариабельности ритма сердца (по данным ХМ ЭКГ)

В последнее время много внимания уделяют изучению особенностей нервной регуляции сердца, для чего используют метод ВРС [2]. Дисбаланс вегетативной нервной системы, который влияет на ВРС, обусловливает риск развития тяжелых осложнений. Влияние ингибиторов АПФ на ВРС изучено не достаточно. Анализ показателей ВРС до начала лечения свидетельствует о наличии дисбаланса вегетативной нервной системы у больных с нарушениями ритма сердца. Так, в исходном состоянии у пациентов были сниженные временные показатели ВРС (SDNN, SDАNN). И повышены показатели тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы (rMSSD, pNN50, LF, HF). Под влиянием лизиноприла у всех больных улучшились все показатели ВРС. Так, временные показатели (SDNN, SDNNi, SDANN) через 3 нед от начала лечения лизиноприлом нормализовались, показатели rMSSD и pNN50 возросли.

Спектральные показатели ВРС под влиянием терапии уменьшились. Таким образом, у пациентов с нарушениями ритма сердца в исходном состоянии был повышен тонус симпатической нервной системы и снижен тонус парасимпатической нервной системы. Под влиянием лизиноприла отмечали тенденцию к снижению тонуса симпатической нервной системы и повышению тонуса парасимпатической нервной системы. Действие препарата можно расценивать как благоприятное для поддержания нормального автономного баланса.

Благоприятное влияние лизиноприла на вегетативный баланс также привело к тому, что у обследованных больных уменьшились величины корригированного интервала Q-T (Q-Tс) и дисперсии интервала Q-T (dQ-Tс).

Выводы

1. Применение лизиноприла оказывает антиаритмический эффект у больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Достоверное уменьшение величин корригированного интервала Q-T и дисперсии интервала Q-T, наряду с благоприятным влиянием лизиноприла на показатели вариабельности ритма сердца, позволяют связать антиаритмический эффект данного препарата с его положительным влиянием на вегетативную регуляцию тонуса сердца.
2. Применение препарата в течение 3 нед по данным суточного мониторирования оказывает положительное влияние на средние, максимальные и минимальные величины артериального давления, как систолического, так и диастолического.

1. Агеев Ф.Т., Константинова Е.В., Овчинников А.Г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – краеугольный камень лечения сердечной недостаточности // Рус. мед. журн. – 1999. – Т. 7. – № 2.
2. Дослідження варіабельності серцевого ритму у кардіологічній практиці: Метод. рекомендації. – К., 1990. – 24 с.
3. Остроумова О.Д., Недогода С.В., Мамаев В.И., Шорико-ва Е.Г. Фармако-экономические аспекты эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // Рус. мед. журн. – 2003. – Т. 11. – № 5.
4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов // Сonsillium medicum. – 2000. – Т. 2. – № 3. – С. 99-127.
5. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelis for management of arteriel hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
6. Packer M. et al. Comparative effects of low and high doses of lisinopril on morbidity and mortality in chronic heart failure // Circulation. – 1999. – Vol. 7. – Р. 1078-1082.
7. Philbin Е., Rocco Т. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function // Amer. Heart J. – 1997. – Vol. 134. – P. 188-195.
8. Semple P.F. et al. Onset of action of captopril, enalapril, enalaprilic acid and lisinopril in normal man // Cardiovasc. Drugs and Therapy. – 1987. – № 1. – Р. 45-50.

Treatment with lisinopril in the patients with cardiac arrhythmias

O.S. Sychov, T.V. Getman, S.V. Lizogub

The objective of the study was to examine the influence of lisinopril on morphological and functional characteristics in the patients with heart arrhythmias of different origin. 46 patients aged 50–70 years were included into the study (middle age (57,4±1,82) years). Diagnoses included: coronary heart disease (stable angina pectoris I to III functional class) (82,7 %), congestive heart failure stages I–IIA (91,3 %), essential hypertension stages I–II (84,8 %), myocardial fybrosis (13 %). Cardiac arrhythmias were found in all patients included into the study. Examination of patients was held at admission and 3 weeks after lisinopril administration. Lisinopril influence upon cardiac arrhythmias and heart rate variability was studied. The medication showed distinct antiarrhythmic effect in the patients with supraventricular and ventricular dysrhythmias. As well, lisinopril showed beneficial effect upon heart rate variability indices.