КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: компания “EGIS”, бета-адреноблокатори, Украина, кардиологическая практика
В настоящее время фармацевтическая компания “EGIS” на рынке Украины представлена несколькими современными препаратами-генериками класса бета-адреноблокаторов (ББ): 1) препаратом короткого действия ЭГИЛОКОМ (метопролола тартрат – кардиоселективный, липофильный, без внутренней симпатомиметической активности), хорошо известного и популярного в широкой кардиологической практике; 2) препаратом пролонгированного действия ЭГИЛОКОМ РЕТАРДОМ (также метопролола тартрат), который появился на рынке в начале 2004 г., но уже достаточно хорошо зарекомендовал себя; 3) препаратом с промежуточной продолжительностью действия ТАЛЛИТОНОМ (карведилол – некардиоселективный, с a1-адреноблокирующими свойствами, липофильный, без внутренней симпатомиметической активности), который был выведен на рынок лишь в октябре 2004 г. Каждый из этих ББ представлен широким спектром дозировок (это определяет удобство подбора дозы) и характеризуется достаточно умеренной ценой (это обеспечивает их доступность). Высокое качество производства и значительный авторитет компании-производителя обусловливают доверие врачей к этим препаратам.
Наличие на рынке одновременно нескольких различающихся по фармакологическим характеристикам ББ, предлагаемых одной компанией, требует корректного разграничения областей их применения. В статье будут рассмотрены преимущества каждого из перечисленных препаратов и представлены подходы к выбору тактики их использования при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности (СН) (рис. 1).
Рисунок. Возможные подходы к выбору b-адреноблокаторов компании
“EGIS” при ИБС, АГ и СН. ВСМА – внутренняя симпатомиметическая активность.
Приоритет в некоторых ситуациях имеют Эгилок при ОКС и Таллитон при АГ
(см. текст).
МЕТОПРОЛОЛ является одним из наиболее изученных и наиболее широко применяемых в мире ББ. В различных крупных рандомизированных исследованиях было продемонстрировано благоприятное влияние препаратов метопролола на прогноз у лиц с разными формами ИБС (острым коронарным синдромом (ОКС) – TEEHAT, TIMI II; хронической ИБС – APSIS, IMAGE; АГ – MAPHY), а также с СН (MDC – для короткодействующего метопролола тартрата, MERIT-HF – для метопролола сукцината) [10, 14, 15, 20, 21]. На основании данных этих исследований метопролол был отнесен к числу базисных лекарственных средств, использующихся при перечисленных состояниях [3, 4, 6, 9, 12, 13, 19]. В нескольких недавно завершившихся рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (BCAPS, 2001; ELVA, 2002) убедительно продемонстрированы вазопротекторные свойства метопролола (уменьшение размеров атеросклеротической бляшки при длительном применении препарата как изолированно, так и, в особенности, в комбинации со статинами).
В международной кардиологической практике используются три соли метопролола – тартрат, сукцинат и фумарат (преимущественно первые две, которые наиболее изучены) [20]. Биологические эффекты оказывает действующее вещество метопролол, которое однотипно в различных солях. Однако эти соли различаются по биодоступности и некоторым показателям фармакокинетики [20]. Короткодействующая форма метопролола тартрата применяется в мировой клинической практике в течение 30 лет (с 1975 г.). Именно эта соль использовалась в первых исследованиях по изучению клинической эффективности метопролола (MAPHY, MDC), которые и послужили основой для формирования современной позиции метопролола в кардиологии с точки зрения доказательной медицины [15, 20]. С середины 80-х годов ХХ века разрабатываются формы метопролола с ретардными свойствами (CR – controlled release – с контролируемым высвобождением; ER – extended release – с пролонгированным высвобождением), первоначально в видетартрата, а затем (с 1988 г.) – в виде сукцината. Ретардные формы обеспечивают поддержание устойчивых концентраций метопролола в плазме крови при однократном приеме в течение суток, что по сравнению с короткодействующей формой повышает плавность действия препарата. Признано, что среди ретардных форм наибольшую стабильность концентрации метопролола в крови обеспечивает сукцинат (форма CR/XL) [21]. Эту форму использовали в крупном исследовании MERIT-HF, в котором было показано, что метопролол отчетливо улучшал прогноз у лиц с СН [14]. До настоящего времени метопролола сукцинат отсутствует в Украине. Те формы метопролола, которыми мы располагаем (короткодействующие и ретардные формы тартрата), имеют достаточно серьезную доказательную базу и предоставляют широкие возможности в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
КАРВЕДИЛОЛ используется в кардиологической практике в мире с начала–середины 90-х годов ХХ века [11]. В исследованиях были доказаны его многообразные благоприятные эффекты при лечении пациентов с ОКС (исследование CHAPS), больных, перенесших инфаркт миокарда (CHRISTMAS, CAPRICORN), лиц с АГ (P. Jacob, 1996; N. Lowes, 1999), а также с СН (ANZ Carvedilol, US Carvedilol, COPERNICUS, COMET) [11, 16–18]. Поскольку карведилол, кроме выраженной некардиоселективной ББ активности, имеет a1-адреноблокирующие свойства, то он, в отличие от ряда других ББ, обладает отчетливым вазодилатирующим, антиоксидантным и антипролиферативным действием. Сочетание таких свойств лежит в основе кардио-, вазо- и ренопротекторных эффектов препарата [11].
При применении карведилола для лечения больных с АГ наблюдают устойчивое снижение уровней артериального давления, сравнимое по степени выраженности с таковым при применении различных представителей других базисных классов антигипертензивных средств. Карведилол способствует регрессу гипертензивной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца, снижению периферического сопротивления сосудов, поддержанию или увеличению сердечного выброса и почечной перфузии; он оказывает нейтральные или положительные эффекты на параметры липидного профиля и на инсулиночувствительность (что особенно важно при лечении больных, имеющих сахарный диабет, метаболический синдром). У пациентов с острым инфарктом миокарда при использовании карведилола наблюдают уменьшение размера зоны инфаркта, замедление раннего ремоделирования ЛЖ, снижение риска развития аритмий и улучшение выживаемости. При хронических формах ИБС на фоне применения карведилола продемонстрированы улучшение функции эндотелия, благоприятное влияние на перекисное окисление липидов, снижение темпов прогрессирования “ишемической кардиомиопатии” (положительное влияние на гибернированный миокард и ремоделирование ЛЖ), улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ, повышение переносимости физических нагрузок и, что наиболее важно, существенное увеличение выживаемости. У больных с хронической компенсированной СН (в том числе при ее наиболее тяжелых формах, включая IV функциональный класс) карведилол способствует улучшению показателей системной и пульмональной гемодинамики, снижению функционального класса СН, уменьшению частоты госпитализаций и отчетливому улучшению прогноза [11, 16, 18].
Наличие широкого спектра положительных эффектов карведилола, а также убедительных свидетельств благоприятного влияния этого препарата на сердечно-сосудистый прогноз делает его в настоящее время одним из наиболее перспективных и используемых в различных сферах кардиологии ББ.
Применение метопролола и карведилола у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью
Острый коронарный синдром. Препараты метопролола и карведилол широко применяются при лечении ОКС [3, 4, 6, 9, 19]. У пациентов с ОКС, которые имеют сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, поражения периферических артерий, дисфункцию ЛЖ, может быть более безопасным использование короткодействующей формы метопролола тартрата по сравнению с более длительно действующими ББ (применение ББ у таких лиц требует соблюдения стандартных мер предосторожности). Это можно объяснить тем, что в случае развития ухудшения перечисленных состояний вероятность персистирования побочных эффектов при применении короткодействующей формы метопролола тартрата ниже, чем при использовании ББ с более пролонгированным действием [6, 19].
Хроническая ишемическая болезнь сердца. Метопролол и карведилол относятся к классическим, часто используемым ББ при лечении больных с хроническими формами ИБС [3, 6, 10]. С позиций доказательной медицины у таких пациентов эффективен карведилол (в исследовании CAPRICORN было продемонстрировано существенное улучшение прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, принимавших карведилол) [16]. Метопролол, по данным различных исследований и метаанализов, является одним из препаратов выбора в классе ББ у лиц с хронической ИБС [10]. В настоящее время отсутствуют данные доказательной медицины о преимуществах какой-либо из солей метопролола (тартрата, сукцината, фумарата) над другими в лечении ИБС; нет также доказательств различий во влиянии на прогноз между короткодействующей и ретардными формами [21]. Однако, ретардные формы метопролола могут быть более предпочтительными по сравнению с короткодействующей, поскольку они оказывают более плавное b-адреноблокирующее действие и более удобны для пациента [21]. Выбор между ретардной и короткодействующей формами метопролола у таких больных должен, вероятно, определяться экономическими возможностями пациента: предпочтительнее применение ретардного препарата, однако, при отсутствии у больного такой возможности хорошей альтернативой является использование короткодействующей формы метопролола.
Артериальные гипертензии. В настоящее время в международных рекомендациях препараты группы ББ, в том числе метопролол и карведилол, относят к антигипертензивным средствам первой линии [2, 13]. В силу относительно более высокой стоимости карведилол как антигипертензивное средство, вероятно, может быть использован преимущественно у лиц с АГ из групп с высокой степенью сердечно-сосудистого риска (при наличии СН, у больных, перенесших инфаркт миокарда, у лиц с сахарным диабетом) [13]. Область применения метопролола (предпочтительно ретардных форм) при АГ может быть шире. Его активно используют в лечении как неосложненной эссенциальной АГ, так и при сочетании АГ с различными сопутствующими состояниями, а также при симптоматических АГ. Например, вследствие высокой липофильности метопролол имеет относительно низкий риск кумуляции при снижении функции почек, поэтому среди других ББ ему отдают предпочтение в лечении ренопаренхиматозных АГ [20]. У пациентов с различными формами АГ вполне возможно использование также короткодействующей формы метопролола.
Сердечная недостаточность. ББ являются базисным классом препаратов в лечении пациентов с компенсированной СН при сниженной систолической функции ЛЖ [1, 12]. В ряде рандомизированных исследований карведилол продемонстрировал благоприятное влияние на прогноз у пациентов с СН, поэтому его рекомендуют использовать в лечении таких пациентов [16–18].
В течение последних полутора лет претерпела некоторые изменения точка зрения международных экспертов о роли препаратов метопролола в лечении СН. В опубликованных в 2001 г. рекомендациях Европейского общества кардиологов [12] и в принятых годом позднее рекомендациях Украинского научного общества кардиологов [1] значилось, что в лечении СН могут быть использованы как короткодействующий метопролол (тартрат), так и метопролола сукцинат (CR/XL). В новых рекомендациях по применению ББ, которые представлены Европейским обществом кардиологов в 2004 г. [9], среди препаратов метопролола, рекомендуемых при СН, упоминается лишь сукцинат (CR/XL). Такое изменение позиции европейских экспертов связано с тем, что в 2003 г. были опубликованы данные исследования COMET, в котором было доказано, что короткодействующая форма метопролола тартрата оказывала менее выраженные по сравнению с карведилолом благоприятные эффекты на прогноз при СН [18].
Поскольку на рынке Украины зарегистрирован исключительно метопролола тартрат, терапевтам широкой практики необходимо рекомендовать назначать больным с СН не метопролол, а другие ББ, используемые при СН (например карведилол). При этом необходимо учитывать, что императивное решение вопроса о замене относительно дешевого метопролола на другие ББ (все рекомендуемые при СН ББ значительно более дорогие) может привести в экономических условиях нашей страны к заметному сокращению количества лиц с СН, которые получают ББ. Их число, к сожалению, и без того небольшое. Вследствие этого, взвешенной и продуманной кажется позиция руководства рабочей группы по СН Украинского научного общества кардиологов о том, что пациенты, не имеющие экономических возможностей для перехода с метопролола тартрата на другой ББ, могут продолжать прием метопролола (предпочтительно, ретардной его формы).
Таким образом, рассмотренные нами препараты метопролола и карведилол имеют хорошие перспективы использования в отечественной кардиологии. Они с успехом могут применяться в лечении пациентов с ОКС (в некоторых случаях, при наличии коморбидного фона предпочтительно использовать короткодействующий метопролола тартрат); с хроническими формами ИБС (приоритетны карведилол и ретардный метопролол); с АГ (ретардный метопролол, а у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском – карведилол); с СН (предпочтителен карведилол). Необходимо также отметить важность дифференцированного подхода к выбору ББ при различных клинических ситуациях. В силу значительной фармакологической неоднородности, вероятно, не представляется возможным говорить сегодня о наличии “эффекта класса” ББ применительно к их влиянию на сердечно-сосудистый прогноз. Примером этого могут быть результаты недавно проведенных метаанализов, в которых для такого пока достаточно широко применяемого ББ, как атенолол, представлены убедительные данные о возможных неблагоприятных эффектах на прогноз пациентов с АГ [8], а также об отсутствии положительного влияния на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда [10]. Приоритет при выборе ББ в лечении пациентов с кардиологическими заболеваниями, очевидно, следует отдавать тем препаратам, положительное влияние на сердечно-сосудистый прогноз которых подтверждено в рандомизированных исследованиях.
Литература