Украинская баннерная сеть

Застосування бета-адреноблокаторів у хворих з артеріальною гіпертензією

Ю.М. Сіренко
Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, лікування, бета-адреноблокатори

Декілька років тому один із симпозіумів на Європейському конгресі кардіологів називався “Бета-адреноблокатори продовжують нас дивувати”. Пройшло понад 40 років з моменту впровадження їх у клінічну практику та понад 25 років після нагородження за це досягнення групи вчених на чолі з сером Джеймсом Блеком Нобелівською премією в галузі медицини (1988), але в кардіології бета-адреноблокатори (ББ) продовжують залишатися ліками № 1.

Рік 2004 видався багатим на події навколо ББ. Найбільш важливою серед них, безумовно, стала публікація Консенсусу експертів Європейського товариства кардіологів, текст якого наведено в цьому номері Українського кардіологічного журналу [6]. Цей документ ще раз підкреслює важливість застосування ББ у клінічній кардіології, а також чітко визначає їх місце. На думку експертів, ББ показані для лікування артеріальної гіпертензії (АГ) (рівень рекомендацій класу I, рівень доказів А). В консенсусі вказано, що ББ слід розглядати як препарати першого вибору у спеціальних категорій хворих з АГ: після інфаркту міокарда, з ішемічною хворобою серця, аритміями, серцевою недостатністю або асимптомною дисфункцією лівого шлуночка, цукровим діабетом та високим ризиком розвитку ішемічної хвороби серця (рівень рекомендацій класу I, рівень доказів А). На момент прийняття цього документа зазначені рекомендації не викликали жодних сумнівів. ББ також рекомендовані як препарати першої лінії лікування ВООЗ та Європейських товариств гіпертензії та кардіологів [5, 11].

У вересні 2004 р. після кількамісячного відкритого обговорення на Конгресі кардіологів України було затверджено нові Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики і лікування АГ [1]. В них ББ віднесено до антигіпертензивних препаратів першого ряду. Відповідно до цих рекомендацій ББ слід надавати перевагу за наявності таких особливостей хворого:

Крім того, в рекомендаціях зазначається, що b-адреноблокатори з a-адреноблокуючими властивостями (лабеталол, карведилол) справляють більш сильну антигіпертензивну дію.

Наприкінці 2004 р. з’явилася публікація Кокрейнівського метааналізу з приводу застосування атенололу у хворих з АГ [4]. Автори включили 4 дослідження, в яких атенолол порівнювали з плацебо або відсутністю лікування, і 5 досліджень, у яких ефект атенололу порівнювали з іншими антигіпертензивними лікарськими засобами. Автори не виявили достовірних розбіжностей в ефекті атенололу та плацебо. Крім цього, показано, що серцево-судинна смертність була більшою при застосуванні атенололу, ніж інших антигіпертензивних засобів. Таким чином, результати цього метааналізу викликають певні сумніви щодо атенололу як відповідного засобу для лікування АГ. Крім того, вони ставлять під сумнів можливість використання атенололу як референтного лікарського засобу у дослідженнях з жорсткими кінцевими точками при АГ.

У грудні 2004 р. з’явилося усне повідомлення про дострокове припинення дослідження ASCOT. У дослідження було включено 19 342 хворих віком 40–79 років з АГ та трьома і більше факторами ризику. За рішенням етичного комітету дослідження було зупинено через достовірно більшу ефективність терапії на основі амлодипіну та периндоприлу порівняно з атенололом та тіазидом. На жаль, більш докладна інформація на сьогодні недоступна.

Поява таких даних активізувала супротивників застосування ББ при неускладненій АГ. З іншого боку, протягом 2004 р. з’явилися публікації, які однозначно підтверджують ефективність ББ атенололу в лікуванні АГ. Так, за даними дослідження INVEST, яке включало понад 22 000 хворих з АГ і супутньою ішемічною хворобою серця, антигіпертензивний ефект і частота основних коронарних подій при застосуванні комбінації атенололу і гідрохлоротіазиду не відрізнялися від таких при застосуванні комбінації верапамілу і трандолаприлу [2].

Наприкінці 2004 р. у журналі Американської медичної асоціації були оприлюднені дані ретроспективного аналізу, проведеного організацією під назвою Жіноча Оздоровча Ініціатива [10]. За даними тривалого спостереження (в середньому 5,9 року) за участю 93 676 жінок віком 50–79 років з АГ було показано, що при застосуванні комбінації антагоністів кальцію та діуретиків ризик виникнення серцево-судинної смерті був удвічі більшим, ніж при застосуванні комбінації ББ та діуретиків. Ефективність лікування комбінацією ББ та діуретиків не відрізнялася від такої при застосуванні комбінації інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і діуретиків. Автори зазначають, що отримані дані не можна беззастережно переносити на інші категорії хворих з АГ, у тому числі жінок молодого віку.

Коментуючи різні наукові дані, хотілося б підкреслити таке:

  1. Критичні зауваження щодо ефективності ББ при АГ стосуються тільки атенололу, а не усього класу. Безумовно, що до певної міри існує класовий ефект ліків і це стосується ББ як класу. Втім, при призначенні ББ у хворих із серцевою недостатністю ми вже звикли до чіткого вибору ББ з доведеною ефективністю – карведилолу, бісопрололу, ретардного метопрололу (можливо небівололу). Призначення усіх інших ББ у цьому випадку не показане або може розглядатися як помилка лікаря. Ймовірно, що в майбутньому ми матимемо подібну доказову базу і при лікуванні АГ. Тим більше, що певне підґрунтя для цього є. Так, у дослідженні MAPHY при еквівалентному зниженні артеріального тиску при застосуванні метопрололу загальна смертність була достовірно нижчою на 30 %, ніж при застосуванні тіазидних діуретиків [12]. При застосуванні інших препаратів (атенололу, піндололу, пропанололу) ефективність лікування ББ не відрізнялася від такої діуретиків (дослідження HAPPHY, MRC) [8, 13].

  2. З нашої точки зору існує певна недооцінка необхідності призначення при АГ ББ у максимально ефективних дозах. При лікуванні серцевої недостатності це питання не викликає сумніву, а у більшості рекомендацій з лікування АГ вказано, що добова доза атенололу становить 25–100 мг, а метопрололу – 50–100 мг [1, 9]. У той же час, відомо, що для лікування серцевої недостатності цільова доза метопрололу становить 150–200 мг. За результатами Ґетеборзького дослідження з лікування хворих з інфарктом міокарда відомо, що застосування метопрололу в дозі 50 мг на добу за 5 років приводило до зниження смертності на 29 %, у дозі 100 мг – на 46 %, а в дозі 200 мг – на 61 %. В інструкції для лікаря щодо метопрололу максимально припустима добова доза становить 400 мг. Наш власний досвід свідчить про те, що при лікуванні хворих з м’якою та помірною АГ для досягнення цільового артеріального тиску середня доза метопрололу становить дещо більше 200 мг на добу.

  3. Поява певних нових результатів досліджень не повинна перекреслювати багаторічний досвід застосування ББ у лікуванні АГ, у тому числі і результатів попередніх багоцентрових контрольованих досліджень. У першу чергу, слід дуже критично проаналізувати такі аспекти: категорія хворих, режим призначення препаратів, комбінація з іншими ліками, досягнутий рівень артеріального тиску, тривалість спостереження тощо.

Безумовно, на сьогодні ми не маємо відповідей на всі запитання щодо призначення ББ при АГ, але ця група препаратів є однією з найбільш досліджених у кардіології та має найбільш широку доказову базу для обґрунтування ефективного застосування цих препаратів. Таким чином, є підстави вважати, що ББ як клас антигіпертензивних препаратів ще далеко не вичерпали своїх можливостей, і в недалекому майбутньому будуть отримані нові наукові дані, які дозволять більш ефективно їх використовувати.

Література

  1. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2004. – 83 с.
  2. A calcium antagonist vs non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The international Verapamil–trandalopril Study (INVEST): Randomized Controlled Trial // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – P. 2805-2816.
  3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1527-1535.
  4. Carlberg B., Samuelsson O., Lindholm L.H. Atenolol inhypertension: is it a wise choice? // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 1684-1689.
  5. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
  6. Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of European Society of Cardiology // Eur. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 25. – P. 1341-1362.
  7. Herlitz J., Hjalmarson A., Swedberg K. et al. Effects on mortality during five years after early intervention with metoprolol in suspected acute myocardial infarction // Acta Med. Scand. – 1988. – Vol. 223. – P. 227-231.
  8. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results // Brit. Med. J. – 1985. – Vol. 29. – Р. 97-104.
  9. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. – 34 p.
  10. Wassertheil-Smoller S., Psaty B. et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women // JAMA. – 2004. – Vol. 292. – P. 2849-2859.
  11. 1999 WHO–ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.
  12. Wikstrand J., Warnold I., Olsson G. et al. Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension. Mortality results from MAPHY Study // JAMA. – 1988. – Vol. 259. – Р. 1976-1982.
  13. Wilhelmsen L., Berglund G., Elmfeldt D. et al. Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: Main results from HAPPHY Trial // J. Hypertension. – 1987. – Vol. 5. – Р. 561-572.
Надійшла 12.01.2005 р.