КЛЮЧОВІ СЛОВА: хронічна серцева недостатність, лікування, бісопролол

Хронічну серцеву недостатність (ХСН) визначають як складний клінічний синдром, причиною якого може бути будь-яке структурне або функціональне захворювання серця, яке порушує здатність шлуночків наповнюватися кров’ю або виганяти її [3].

Згідно із сучасними уявленнями ХСН розвивається в результаті різноманітних патологічних змін серця, порушень нейроендокринної регуляції та є комплексом циркуляторних реакцій внаслідок систолічної або діастолічної дисфункції серця [2, 5].

Патогенетичні ланки ХСН продовжують вивчатися, однак не викликає сумнівів участь імунозапальної активації та, зокрема, системи цитокінів у механізмі розвитку та прогресуванні цього синдрому [4, 7, 9]. Причому “цитокінова” гіпотеза не суперечить, а поширює та доповнює дані про роль нейрогормонів у розвитку ХСН [1]. У ряді досліджень продемонстровано, що цитокініндукована експресія окису азоту посилюється та підтримується у присутності таких медіаторів, як норадреналін, ангіотензин II, аргінін, вазопресин, активація синтезу яких має важливе значення у розвитку ХСН [6, 8, 10]. Тому поряд з пошуками препаратів, які можуть вибірково впливати на цитокінову систему, не менш важливе значення має вивчення впливу на імунну активацію при ХСН препаратів-модуляторів нейрогуморальної системи.

Мета роботи – вивчення ефективності селективного блокатора b-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності бісопрололу в лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Матеріал і методи

У дослідження був включений 61 хворий з ішемічною хворобою серця (ІХС) – стабільною стенокардією напруження II–III функціонального класу (ФК) та ХСН II–III ФК за класифікацією NYHA. Вікобстежених – 54–72 років (у середньому (64,0±3,4) року). У 38 пацієнтів діагностовано артеріальну гіпертензію 2–3-го ступеня.

Усім хворим як базисну терапію призначали аспірин (як правило, аспекард по 1 таблетці на добу), пролонговані форми нітратів, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу малеат (10 мг/доб у два прийоми), діуретик (як правило, гідрохлоротіазид 25 мг щоденно вранці), антагоніст альдостерону (спіронолактон – по 25 мг щоденно вранці).

Пацієнтів розподілили на дві групи. Групу І становили 32 хворих, які на фоні вищезгаданої терапії приймали бісопролол (бісопролол-ратіофарм, “Ratiopharm”, Німеччина) (табл. 1).

Таблиця 1 Схема титрації доз бісопрололу у пацієнтів основної групи

У групу ІІ увійшли 29 пацієнтів, які отримували тільки базисну терапію.

Контрольну групу становили 15 хворих з ІХС – стабільною стенокардією II–III ФК, не ускладненою ХСН.

Залежно від ФК ХСН пацієнти груп І та ІІ були розподілені на підгрупи: хворі з ХСН II ФК увійшли у підгрупи IА (n=14) та IIА (n=15), хворі з ХСН III ФК – відповідно до підгруп IБ (n=18) та IIБ (n=14).

Хворі підгруп IA, IБ, IIА і IIБ були зіставні за віком (у середньому відповідно (62,5±5,7), (63,8±5,2), (63,4±4,9) і (62,5±6,5) року, контрольної групи – (62,3±4,7) року), тривалістю ХСН (відповідно (3,5±1,2), (3,4±1,3), (3,6±1,5) і (3,5±1,4) року).

Усім пацієнтам проводили загальноклінічне обстеження, виконували електрокардіографію, ехокардіографію, 6-хвилинний тест з ходьбою для визначення толерантності до фізичного навантаження, визначали рівні фактора некрозу пухлини a (ФНП-a), інтерлейкіну(ІЛ)-1b, ІЛ-10 у сироватці крові методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем виробництва фірми “Diaclone” (Франція).

Період спостереження становив 3 міс.

До початку терапії хворі скаржилися на напади болю за грудниною, що виникали при фізичному та емоційному навантаженні та купірувалися прийомом препаратів з групи нітратів, задишку та серцебиття при фізичному та емоційному навантаженні, набряки в ділянці гомілок у вечірні часи, важкість у правому підребер’ї, загальну слабкість, втомлюваність.

Частота скорочень серця у спокої у хворих підгруп IA, IБ, IIА і IIБ у середньому становила відповідно (92,3±4,8), (95,4±7,3), (91,2±4,8) і (94,3±5,7) за 1 хв.

За даними 6-хвилинного навантажувального тесту з ходьбою у хворих зазначених підгруп середня дистанція становила відповідно (375,5±17,9), (264,8±18,1), (367,3±17,4) і (265,7±20,2) м (за стандартами Американської асоціації кардіологів, підтвердженими Н.Є. Айдаргілєвим, В.Г. Флоря, хворі, які можуть подолати дистанцію 300–425 м, належать до II ФК ХСН, 150–300 м – до III ФК ХСН за класифікацією NYHA).

Переносність призначеного лікування оцінювали таким чином: “відмінно” – побічні ефекти протягом періоду спостереження не виникали; “добре” – з’являлися побічні ефекти, які не призводили до відміни терапії; “незадовільно” – виникали побічні ефекти, які призводили до відміни призначеної терапії.

Результати та їх обговорення

Практично у всіх пацієнтів з ХСН, включених у дослідження, рівні ФНП-a, ІЛ-1b значно перевищували аналогічні показники в групі хворих з ІХС, неускладненою ХСН, причому вираженість змін збільшувалася з наростанням тяжкості ХСН (табл. 2). Рівні ІЛ-10 у хворих підгруп IА та IIА також виявилися підвищеними порівняно з хворими на ІХС, тоді як рівні ІЛ-10 у хворих з ХСН III ФК (підгрупи IБ та IIБ) були достовірно нижчими, ніж у хворих з ХСН II ФК (підгрупи IА та IIА) та пацієнтів контрольної групи. Це свідчить про гіперактивацію імунної системи у хворих з ХСН II ФК та наявність дисбалансу в системі про- та антизапальних цитокінів у хворих з ХСН III ФК.

Таблиця 2 Зміни в системі цитокінів під впливом бісопрололу

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими до лікування (Р<0,05).

Під впливом проведеної терапії у пацієнтів, що приймали бісопролол, рівні ФНП-a та ІЛ-1b достовірно знижувалися, зміни були більш вираженими у хворих підгрупи IА. У хворих підгрупи IIА після 3 міс лікування рівні ФНП-a та ІЛ-1b практично не змінилися, тоді як у хворих підгрупи IIБ ці показники навіть зростали. Рівні ІЛ-10 у хворих підгрупи IА достовірно зменшувалися, у хворих підгрупи IБ – недостовірно зростали, у хворих II групи – практично не змінювалися.

Наприкінці періоду спостереження у хворих обстежених груп покращилося самопочуття, значно зменшилися набряки нижніх кінцівок, зменшилися розміри печінки, покращилася толерантність до фізичного навантаження за даними 6-хвилинного тесту з ходьбою: наприкінці періоду спостереження середня дистанція у хворих підгрупи IА становила (426,2±17,4) м (достовірне (Р<0,05) збільшення порівняно з таким показником до лікування) підгрупи IБ – (299,3±18,1) м, підгрупи IIА – (390,6±18,3) м, підгрупи IIБ – (282,1±19,2) м, причому ці зміни були більш суттєвими у пацієнтів, які приймали бісопролол.

Через 3 міс лікування ФК ХСН покращився у 8 (57 %) з 14 хворих підгрупи IA, 5 (33 %) з 15 хворих підгрупи IIА, 7 (38,9 %) з 18 хворих підгрупи IБ та 3 (21,4 %) з 14 хворих підгрупи IIБ.

На різних стадіях титрування доз бісопрололу брадикардія виникла у 4 пацієнтів, гіпотензія –у 2. Цим хворим призначали більш низькі дози препарату. У решти хворих до кінця дослідження трималися обраного режиму дозування.

Висновки

При застосуванні бісопрололу в лікуванні пацієнтів з ішемічною хворобою серця та хронічною серцевою недостатністю достовірно зменшуються рівні прозапальних цитокінів та протизапального цитокіну ІЛ-10 у сироватці крові у хворих з хронічною серцевою недостатністю II ФК, а отже пригнічується гіперактивація імунної системи, яка є важливим компонентом патогенезу хронічної серцевої недостатності.

1. Застосування бісопрололу достовірно зменшує рівні прозапальних цитокінів ФНП-a та ІЛ-1b та запобігає зниженню рівня протизапального цитокіну ІЛ-10 і прогресуванню дисбалансу в системі цитокінів, характерного для хворих з хронічною серцевою недостатністю III функціонального класу.
2. Використання бісопрололу у комплексному лікуванні хворих з ішемічною хворобою серця та хронічною серцевою недостатністю дозволяє суттєво підвищити толерантність до фізичного навантаження за даними 6-хвилинного тесту з ходьбою та покращити ФК ХСН.
3. Бісопролол є ефективним та безпечним препаратом у лікуванні хворих з ІХС та ХСН.

1. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Беленков Ю.Н. и др. Иммунопатология застойной сердечной недостаточности: роль цитокинов // Кардиология. – 1999. – № 3. – С. 66-73.
2. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Роль системы цитокинов в патогенезе хронической сердечной недостаточности // Терапевт. арх. – 2001. – № 12. – С. 82-84.
3. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001 г.) // Consilium medicum. – 2002. – T. 4, № 3. – С. 151-162.
4. Танчу Чуми Ж.К., Волненко Н.Б. Влияние цитокинов на прогрессирование сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 64-66.
5. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J. et al. Incidence and etiology of heart failure // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 6, № 20. – P. 421-442.
6. Comini L., Bachetti T., Agnoletti L. et al. Induction of functional nitric oxide synthase in monocytes of patients with congestive heart failure link with tumor necrosis factor-a // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 6, № 20. – P. 1501-1513.
7. Damas J.K., Gullestad L., Aukrust P. Cytokines as new treatment targets in chronic heart failure // Curr. Control. Trials. Cardiovasc. Med. – 2001. – Vol. 2. – P. 271-277.
8. Finkel M.S., Oddis C.V., Jacob T.D. et al. Negative inotropic effects of cytokines on the heart mediated by nitric oxide // Science. – 1992. – Vol. 257. – P. 387-389.
9. Mann D.L., Young J.B. Basic mechanisms in congestive heart failure: recognizing the role of pro-inflammatory cytokines // Chest. – 1994. – Vol. 105. – P. 897-904.
10. Pinsky D.J., Yang Y., Aji W. et al. Nitric oxide induces apoptosis of adult cardiac myocytes // Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 562.

Selective beta-adrenoblocker bisoprolol in the treatment of patients with chronic heart failure

G.V. Dzyak, O.S. Goncharova

The aim of our study – to determine bisoprolol efficacy in the treatment of patients with chronic heart failure. We included 61 patients with ischemic heart disease (stable angina pectoris of II–III functional classes) and chronic heart failure of II–III functional classes NYHA at the age of (64±3,4) years. The study methods included determination of blood levels of tumor-necrosis factor a, interleukins 1b and 10, echocardiography, loading test. All patients took the basic therapy: aspirin, prolonged forms of nitrates, angiotensin-converting enzyme inhibitors, diuretics and spironolactone. Patients of first group took the basic therapy and selective b-adrenoblocker bisoprolol, patients of second group – only the basic therapy. The duration of our investigation was 3 months. The usage of bisoprolol allows to correct the cytokines imbalance, to improve the patients’ quality of life, to increase the tolerance of physical activity. The administration of bisoprolol is well tolerated.