КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, популяционный регистр, инсулин, инсульт, инфаркт миокарда, артериальное давление

Известно, что у больных с сахарным диабетом (СД) развитие атеросклероза ускоряется. Это явление характерно для обоих основных типов СД, однако у больных с СД 2-го типа распространенность осложнений атеросклероза и летальность вследствие их развития более высокие [20, 13]. Не до конца разрешенным остается вопрос об оценке потенциального позитивного и негативного эффектов лечения инсулином больных с СД 2-го типа, учитывая вероятность атерогенного действия гиперинсулинемии [10]. На необходимость учета такого эффекта указывалось и в докладе экспертов ВОЗ (1995), посвященном профилактике СД и его осложнений [4]. Проблему выработки стратегии лечения больных с СД 2-го типа осложняет сложившаяся практика дифференциации типов СД только по признаку получения инсулинотерапии [7]. Значительный прогресс в клинической эпидемиологии и изучении патологии наметился благодаря разработке метода популяционных клинических регистров [16], которые создаются, в том числе, и для организации качественного лечения больных с СД [15, 18]. Информационные технологии, используемые для создания таких регистров, позволяют не только решать научные проблемы в конкретной области патологии, анализировать качество медицинской помощи в регионе, но и осуществлять мониторинг индивидуальных клинических данных, которые становятся частью рабочей документации врача [11]. Последнее обстоятельство дает надежду на долговременное функционирование диабетологических регистров в качестве постоянно обновляемых клинических баз данных. Создание и анализ популяционного регистра больных с СД, получающих инсулин (СИНАДИ АБ), позволили уточнить количество больных с СД 1-го типа и определить количество больных с СД 2-го типа, получающих инсулин [3, 5]. Первый анализ регистра СИНАДИАБ выявил высокую заболеваемость и распространенность инсульта и инфаркта миокарда (ИМ) у больных с СД 2-го типа, получающих инсулин [6]. Представляло интерес установление возможной связи этого феномена с артериальной гипертензией. Согласно результатам Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS), снижение артериального давления (АД) у больных с СД 2-го типа является более важной терапевтической целью, чем снижение гипергликемии, которое не оказывает существенного влияния на макрососудистые события [17]. В нашем исследовании, в отличие от UKPDS, для изучения осложнений атеросклероза у больных с СД 2-го типа использовали популяционный регистр, что дало возможность оценить распространенность острой сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии у всех больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, в регионе (на январь 2003 г. – 3597 больных). В исследовании UKPDS наблюдали 5102 пациента с СД 2-го типа, получающих все виды лечения. Количество больных, получающих инсулин, в этой когорте было незначительным, они на основе анализа степени повышения гликированного гемоглобина были отнесены к группе, в которой проводили пероральную терапию [17].

Цель работы – оценить распространенность острой сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии у больных с сахарным диабетом, получающих инсулин, в зависимости от уровня диастолического артериального давления.

Материал и методы

При создании регистра СИНАДИАБ использовали инструкцию, которая содержит рекомендации по учету инсультов и ИМ, а также указание на недопустимость диагностики типа СД только по факту получения инсулина (приложение к приказу МОЗ Украины № 77/422) [3]. В спорных случаях проводили консультации с лечащими врачами, которые предоставили первичные данные. У всех больных с СД анализировали информацию о наличии ИМ или инсульта и об уровне диастолического АД (ДАД) в течение последних 12 мес. Больных с СД распределяли на группы в зависимости от достижения целевых параметров ДАД: целевой уровень ДАД менее 90 мм рт. ст. – хороший контроль, ДАД выше 90 мм рт. ст. – плохой контроль (критерии European Arterial Risk Policy Group, 1997) [12].

Статистическую обработку данных проводили с учетом критерия c2 для одной степени свободы с использованием Excel [1].

Результаты и их обсуждение

Среди 3597 больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, распространенность инсультов составила 9 %, а среди 4944 пациентов с СД 1-го типа – 2 %. В течение последних 12 мес инсульт возник у 2,1 % больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, и 0,5 % пациентов с СД 1-го типа. Если показатели распространенности инсульта мало отличаются от данных западных регистров СД, то показатели заболеваемости инсультом значительно превосходят таковые в зарубежных стра нах. Относительно невысокая распространенность инсультов у больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, в Донецкой области при высокой заболеваемости может указывать на более низкую продолжительность жизни таких пациентов после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, по сравнению с таковой у больных с СД в Шотландии. Этот вывод согласуется с информацией о том, что в Украине самые высокие среди европейских стран показатели смертности вследствие инсульта [19]. Выявлено различия показателей распространенности и заболеваемости инсультом как у больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, так и у больных с СД 1-го типа в зависимости от достижения целевого уровня ДАД (табл. 1). Частота развития ИМ в группах больных не различалась (табл. 2), что может объясняться как естественными причинами (снижение АД после перенесенного ИМ), так и более активной антигипертензивной терапией, проводившейся кардиологической службой. С другой стороны, диагностика ИМ в Украине может не отражать его реальную распространенность, что могло косвенно выразиться в отсутствии связи между уровнями ДАД и данными о перенесенном ИМ у больных с СД. Распространенность ИМ среди больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, в Донецкой области в 2002 г. составила 6,3 %, а среди больных с СД 1-го типа – 1,3 %, аналогичные показатели у больных с СД в Шотландском регионе Тайсайд более высокие.

Таблица 1 Заболеваемость инсультом и его распространенность у больных с СД, принимающих инсулин, в Донецкой области в зависимости от уровня ДАД

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у пациентов с ДАД менее 90 мм рт. ст. (Р<0,01–0,001).

Таблица 2 Заболеваемость инфарктом миокарда и его распространенность у больных с СД, получающих инсулин, в Донецкой области в зависимости от уровня ДАД

 
Исследователи Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины обращают внимание медицинской общественности на чрезвычайно высокий показатель смертности от ишеми ческой болезни сердца, в том числе ИМ, в Украине, в то время как в других странах Европы и США заболеваемость ИМ и смертность от этого заболевания во много раз ниже [2, 9]. По официальным данным Донецкого областного центра медицинской статистики, распространенность ИМ в области не учитывается, поскольку опубликованные показатели заболеваемости и распространенности ИМ не отличаются [8]. Возможно, ситуация изменится с созданием в Украине популяционного регистра ИМ [2]. Анализ последнего, в сопоставлении с аналогичными данными доработанного регистра СД, может уточнить вопрос и о том, в какой мере особенности ИМ у больных с СД (например, высокая частота встречаемости “немой” ишемии [14]) отражаются на реальной диагностической практике.

Выявлена высокая распространенность и заболеваемость инсультом у лиц с повышенным ДАД. Данные свидетельствуют о недостаточно эффективной антигипертензивной терапии у пациентов с СД 1-го и 2-го типа, перенесших инсульт, в том числе в течение последних 12 мес. Распространенность и заболеваемость инсультом у больных с СД 2-го типа, получающих инсулин, выше, чем у пациентов с СД 1-го типа, что должно объясняться более молодым возрастом больных с СД 1-го типа, но эти показатели практически одинаковы у пациентов с СД 1-го типа и ДАД выше 90 мм рт. ст. (6,7 %) и больных с СД 2-го типа и ДАД менее 90 мм рт. ст. (5,9 %), что может указывать на сопоставимость “вклада” артериальной гипертензии и фактора возраста в развитие острой цереброваскулярной патологии у больных с СД, получающих инсулин. Для выяснения вопроса о том, чем определяется предполагаемая недостаточность диагностики ИМ: клиническими особенностями СД или качеством диагностической практики ИМ, необходимы дальнейшие исследования.

Выводы

1. У больных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа в Донецкой области существует прямая зависимость высокой распространенности инсульта от наличия артериальной гипертензии.
2. Выявление аналогичной связи с заболеваемостью инсультом указывает на недостаточную эффективность антигипертензивной терапии даже у лиц с недавним эпизодом острого нарушения мозгового кровообращения.
3. Отсутствие связи возникновения инфаркта миокарда с таким серьезным фактором риска, как артериальная гипертензия, выявленное при ретроспективном анализе популяционного регистра больных с сахарным диабетом, получающих инсулин, может быть косвенным отражением недостаточной диагностики инфаркта миокарда, в том числе у больных с сахарным диабетом.

1. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. – К.: Морион, 2000. – С.142-143.
2. Лутай М.І., Дорогий А.П. Захворюваність і смертність від хвороб системи кровообігу в Україні: поточні проблеми і перспективи // Нова медицина. – 2002. – № 3. – С. 18-21.
3. Наказ МОЗ України про створення реєстру хворих на цукровий діабет // Ендокринологія – 2001. – Т. 6, № 2. – С. 246-251.
4. Профилактика сахарного диабета: Доклад исследовательской группы ВОЗ (Серия технических докладов ВОЗ; 844). – Женева: ВОЗ, 1995. – 136 с.
5. Халангот Н.Д., Дегонский А.И., Книшевицкая Л.А., Бахтиярова А.А. Прогноз потребности в инсулине для больных сахарным диабетом 2-го типа по данным анализа регистра сахарного диабета // Проблеми ендокринної патології. – 2003. – № 1. – С. 24-28.
6. Халангот Н.Д., Книшевицкая Л.А., Бердникова Н.В. Острая сосудистая патология у больных сахарным диабетом, получающих инсулин // Материалы конференции Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины (Другі Данилевські читання) Харків, 27-28 лютого 2003 р. – Харків, 2003. – С. 208-209.
7. Халангот М.Д., Пруна С., Кравченко В.І., Харрис Н. Проблема визначення типу цукрового діабету за даними аналізу деяких реєстрів хворих на діабет // Ендокринологія. – 2003. – Т. 8, № 1. – С. 12-17.
8. Центр медичної статистики Донецького управління охорони здоров’я. Показники здоров’я населення. – Донецьк, 2002. – 237 с.
9. Шумаков В.О. Сучасні тенденції щодо змін структури захворюваності і смертності від серцево-судинних захворювань // Нова медицина. – 2002. – № 3. – С. 39-40.
10. Bonora E.,Willeit J., Kiechl S. Relationship between insulin and carotid atherosclerosis in the general population. The Bruneck Study // Stroke. – 1997. – Vol. 28 . – P. 1147-1152.
11. Burns J.R., Bonney M.-A., Davies G.P., Harris M.F. Utilisation of the CARDIAB ® TM database system to promote quality of care in Australian general practice // Health Informatics. J. – 2004. – Vol. 10, № 3. – P. 177-184.
12. European Arterial Risk Policy Group – 1997 on behalf of the International Diabetes Federation (European Region ) Strategy for Arterial Risk Management in Type 2 (Non-insulin-dependent) Diabetes. Mellitus // Diabetic Medicine. – 1997. – Vol. 14. – P. 611- 621.
13. Garcia M.J., McNamara P.M., Gordon T., Kannel W.B. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population. Sixteen year follow-up study // Diabetes. – 1974. – Vol. 23. – P. 105-111.
14. Gazzaruso С., Garzaniti A., Giordanetti S. et al. Silent coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus: the role of Lipoprotein(a), homocysteine and apo(a) polymorphism // Cardiovasc. Diabetol. – 2002. – Vol. 1. – P. 5.
15. Gudbjornsdottir S., Cederholm J., Nilsson P.M., Eliasson B. The National Diabetes Register in Sweden: An implementation of the St. Vincent Declaration for Quality Improvement in Diabetes Care // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 1270-1276.
16. Hillen T., Coshall C., Tilling K. et al. Cause of Stroke Recurrence Is Multifactorial. Patterns, Risk Factors, and Outcomes of Stroke Recurrence in the South London Stroke Register // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 1457-63.
17. Leslie R.D. United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS): what now or so what? // Diabetes Metab. Res. Rev. – 1999. – Vol. 15, №1. – Р. 65-71.
18. Morris A.D., Boyle D.I., MacAlpine R. et al.The Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland (DARTS) study: electronic record linkage to create a diabetes register. DARTS/MEMO Collaboration // Brit. Med. J. – 1997. – Vol. 315. – P. 524-528.
19. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D. Task force report the burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task force of the european society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity Statistics in Europe // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 1231­1248.
20. Steiner G. Atherosclerosis, the major complication of diabetes // Adv. Exp. Med. Biology. – 1985. – Vol. 189. – P. 277-297.

Acute vascular disorders in type 1 and type 2 insulin-dependent diabetes mellitus patients (according to the population-based registry of Donetsk region)

N.D. Khalangot

The creation of Donetsk region diabetes mellitus (DM) patients population-based registry in 2002 allowed to determine groups of DM type 1 and DM type 2 (DM1 and DM2) patients, who are getting insulin therapy (IT), and also to retrospectively evaluate the occurrence of acute vascular pathology in this patient category. IT during an experiment may speed up the atheroma development and increase of blood pressure, therefore the assessment of stroke (S) and myocardial infarction (MI) epidemiology in patients receiving IT according to DM type and level of diastolic blood pressure (DBP) became the aim of this work. Methods of the study: retrospective analysis of S and MI in all adult DM1 and DM2 patients, that are living in a region with a population of 4 804 500, and getting IT depending on the DBP level. The data was received from primary care diabetic doctors, via electronic or paper carriers. The statistical processing was done using c2 criteria. S prevalence among 3597 insulin treated DM2 patients was 9 % and among 4944 DM1 – 2 %; MI – 6,3 and 1,3 %, accordingly. MI prevalence and incidence was significantly greater in groups, having DBP>90mm Hg vs. < 90mm Hg. MI occurrence did not depend on the level of DBP. The discovered difference may be an indirect reflection of poor MI diagnostics in DM patients. In conclusion, our data may indicate at insufficient MI diagnostics in insulin-treated DM patients of Donetsk region. There is a need of research of reasons of such phenomenon.