КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибрилляция предсердий, электрокардиография высокого разрешения, поздние потенциалы предсердий, ишемическая болезнь сердца, миокардиофиброз, гипертоническая болезнь

Возможность неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда предсердий с помощью метода ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) привлекает все большее внимание, поскольку в настоящее время отсутствуют абсолютно надежные тесты для прогнозирования данных нарушений ритма. Известно, что фибрилляция/трепетание предсердий (ФП/ТП) – самые распространенные формы нарушений ритма сердца. Их частота у взрослого населения составляет 0,4 %, распространенность увеличивается с возрастом и у людей старше 60 лет достигает 2–10 %. Предполагаемые анатомические (размеры предсердий) и электрофизиологические (изменение эффективного рефрактерного периода предсердий, нарушения внутри- и межпредсердной проводимости, уязвимость предсердий) факторы риска не позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать возникновение ФП/ТП [4, 7, 10].

Из этиологических причин фибрилляции предсердий (ФП) следует отметить ишемическую болезнь сердца (ИБС), гипертоническую болезнь, миокардит, тиреотоксикоз, хронические обструктивные заболевания легких, ревматизм, кардиомиопатию. При отсутствии признаков какого-либо заболевания сердечно-сосудистой или эндокринной системы используют термин “идиопатическая ФП”. По данным литературы, эту форму ФП выявляют у 0,5–30 % больных. Такой разброс в показателях распространенности, вероятно, обусловлен различиями в выборе диагностических критериев и в возможности методов обследования пациентов. Используя метод ЭКГ ВР, по аналогии с поздними потенциалами желудочков (ППЖ) Leier и соавторы в 1978 г. впервые обнаружили замедление проведения активации по предсердиям у больных с пароксизмальной формой ФП. С тех поринтерес к этому методу не ослабевает. Однако, как у нас в стране, так и за рубежом не выработан единый методологический подход к определению поздних потенциалов предсердий (ППП), а кроме того, довольно разноречивы данные о клиническом значении показателей ЭКГ ВР. Все это позволяет считать актуальной проблему выявления и регистрации ППП у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП.

Цель нашей работы – изучение значимости регистрации поздних потенциалов желудочков для прогнозирования развития фибрилляции предсердий, влияния основного заболевания, формы фибрилляции предсердий, а также частоты и длительности возникновения пароксизмов на показатели ЭКГ высокого разрешения.

Материал и методы

Обследованы 155 больных (120 мужчин и 35 женщин) с пароксизмальной и персистирующей формами ФП на фоне ИБС (73 %), миокардиофиброза (27 %). Возраст пациентов составил в среднем (52,40±0,97) года. В исследование не включали больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, заболеваниями щитовидной железы, перенесенным инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения в предыдущие 3 мес, нестабильной стенокардией, острым миокардитом, сердечной недостаточностью выше II А стадии. Контрольную группу составили 30 пациентов с ИБС и артериальной гипертензией без нарушений сердечного ритма в возрасте в среднем (50,5±3,5) года.

Регистрацию ЭКГ ВР проводили на аппарате “Megacard” (“Siemens”, Германия) по наиболее распространенной методике М.В. Simson в положении пациента лежа на спине в трех ортогональных отведениях по Франку X, Y, Z [16]. Полученные сигналы после усиления, усреднения и фильтрации от посторонних шумов комбинировали в векторную амплитуду с помощью автоматического алгоритма и вычисляли количественные критерии ППП (рисунок).

 
Рисунок. Наличие поздних потенциалов предсердий.

Анализировали временные (продолжительность фильтрированной волны Р (FiP)) и амплитудные (среднеквадратичная амплитуда последних 20 мс (RMS-20) мкВ) характеристики фильтрированной волны Р.

Результаты и их обсуждение

В ходе нашего исследования ППП были выявлены у 111 (72 %) из 155 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. В группе контроля ППП были выявлены у 5 (16 %) из 30 пациентов. По данным литературы, ППП регистрируют у 63–93 % больных с ФП [1, 3, 12]. Зарубежные и отечественные авторы показали высокую предсказующую ценность ЭКГ ВР в оценке риска возникновения пароксизмов ФП. Предлагаемые в качестве критериев для выявления больных с ФП величины показателей ЭКГ ВР зубца Р представлены в табл. 1.

Таблица 1 Предлагаемые пороговые величины показателей ЭКГ ВР зубца Р для выявления больных с ФП

 
Таким образом, диапазон пороговых величин, предлагаемых для выделения ППП, очень широкий [11, 13–15, 17].

Диагностическая ценность показателей ЭКГ ВР для выявления больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП представлена в табл. 2.

Таблица 2 Диагностическая ценность показателей ЭКГ ВР для выявления больных с ФП

 
Самой высокой диагностической ценностью обладали показатели FiP и RMS-20.

Следующим этапом статистического анализа было определение оптимальных пороговых значений показателей ЭКГ ВР, при которых диагностическая ценность метода является максимальной. Так, анализ параметра FiP показал, что при пороговом значении FiP более 125 мс достигалась наилучшая чувствительность – 72 % – при специфичности 83 %. Сдвиг порогового значения показателя в сторону его увеличения повышал специфичность, но чувствительность при этом снижалась. Так, при FiP более 130 мс специфичность составляла 84 %, а чувствительность – 70 %, при FiP более 135 мс специфичность достигала 86 %, а чувствительность – 65 %.

Использование показателя RMS-20, величина которого составляла менее 3,5 мкВ, позволяло достигать чувствительности 81 % и специфичности 83 %. Смещение порогового значения RMS-20 к величине менее 2,5 мкВ увеличивало специфичность до 85 % и уменьшало чувствительность до 79 %.

Таким образом, показатели FiP более 125 мс и RMS-20 менее 3,5 мкВ можно рассматривать как диагностические критерии при идентификации больных с ФП. Показатель LAS-5 – среднеквадратичная амплитуда последних 5 мс – из-за низкой диагностической ценности нецелесообразно использовать в качестве самостоятельного критерия.

Нами проведено изучение значимости регистрации показателей ЭКГ ВР для прогнозирования ФП на фоне различных сердечно-сосудистых заболеваний. Показатели ЭКГ ВР у больных с ФП на фоне ИБС и миокардиофиброза сравнивали с данными, полученными у пациентов группы контроля без нарушений ритма сердца (табл. 3).

Таблица 3 Показатели ЭКГ ВР у больных с различной сердечно-сосудистой патологией

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в группе контроля (Р<0,05–0,02).

Наибольшую длительность фильтрированной волны Р (FiP) наблюдали у больных с ИБС. Средние показатели FiP у этих больных превышали таковые у больных с миокардиофиброзом на 6 %. Однако эти изменения были недостоверными. При анализе амплитудных характеристик фильтрированного зубца Р (RMS-20) достоверных различий также не было выявлено. Таким образом, вид патологии существенно не влияет на величину показателей ЭКГ ВР у больных с ФП.

Однако показатели ЭКГ ВР у больных с ИБС, миокардиофиброзом, осложненными ФП, достоверно отличались от таковых у больных с данными заболеваниями, но без ФП. Так, у больных с ИБС продолжительность FiP была выше на 20 %, а амплитуда RMS-20 меньше на 46 % по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Полученные данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследователей и свидетельствуют о том, что ППП являются маркером электрофизиологического субстрата ФП [2, 5, 15].

Нами было изучено влияние наличия гипертонической болезни в анамнезе на показатели ЭКГ ВР у больных с ФП (табл. 4).

Таблица 4 Показатели ЭКГ ВР у больных с ФП и гипертонической болезнью

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных без гипертонической болезни (Р<0,05).

Выявлено, что у больных с ФП и гипертонической болезнью показатели FiP достоверно отличались от таковых у пациентов без нее. Разница в продолжительности FiP между группами составляла 7,3 % (Р<0,05). Однако, анализ RMS-20 свидетельствует о независимости этого показателя от наличия гипертонической болезни (разница между группами составила лишь 2 %). По-видимому, увеличение продолжительности FiP у больных с гипертонической болезнью можно объяснить тем, что гипертрофия миокарда приводит к структурной перестройке миокарда и изменению внутрисердечной гемодинамики, что создает предпосылки для возникновения аритмогенного субстрата и его реализации в виде аритмии.

Кроме того, мы изучали влияние формы ФП на показатели ЭКГ ВР (табл. 5).

Таблица 5 Показатели ЭКГ ВР в зависимости от формы фибрилляции предсердий

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных с пароксизмальной формой ФП (Р<0,02–0,001).

Установлена достоверная взаимосвязь между продолжительностью FiP, амплитудой RMS-20 и формой ФП. У больных с персистирующей формой ФП продолжительность FiP была больше на 8,2 % (Р<0,05), а амплитуда фильтрированногозубца Р – ниже на 29 % (Р<0,02), чем таковые у больных с пароксизмальной формой ФП.

Метод ЭКГ ВР позволил выделить группу больных с ФП с высокой вероятностью перехода в постоянную форму ФП.

Такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP более 150 мс и RMS-20 менее 2 мкВ, позволяют прогнозировать риск перехода ФП в постоянную форму с чувствительностью 74 % и специфичностью 87 %.

Полученные результаты подтверждаются данными литературы. R. Abe и соавторы [8, 9] проводили наблюдение за 71 пациентом с пароксизмальной формой ФП. Было показано, что у 10 из них за период (22±130) мес установилась постоянная форма ФП. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP более 145 мс и RMS-20 менее 3 мкВ, позволяют допустить высокую вероятность перехода ФП в постоянную форму.

При анализе амплитудных и временных характеристик волны Р после восстановления синусового ритма в зависимости от продолжительности ФП наблюдали изменения, аналогичные описанным в табл. 5 (табл. 6).

Таблица 6 Показатели ЭКГ ВР в зависимости от продолжительности фибрилляции предсердий

Примечанuе. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у больных с продолжительностью ФП менее 24 ч (Р<0,02–0,001).

У больных с ростом продолжительности ФП длительность FiP достоверно увеличивалась. Средние показатели FiP у больных с длительностью ФП более 168 ч были на 10 % выше (Р<0,01), а амплитуда фильтрированного зубца Р (RMS-20) на 12 % ниже (недостоверно), чем у больных с длительностью ФП менее 24 ч.

Данные, приведенные в табл. 5 и 6, свидетельствуют об изменении в худшую сторону показателей ЭКГ ВР при персистирующей форме ФП и увеличении продолжительности ФП более 7 сут (168 ч). Это можно объяснить морфологическими изменениями миокарда, перегрузкой, гипертрофией предсердий и так называемым электрофизиологическим ремоделированием сердца [4, 6].

Величины показателей ЭКГ ВР в зависимости от частоты возникновения пароксизмов ФП приведены в табл. 7.

Таблица 7 Показатели ЭКГ ВР в зависимости от частоты возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий

 
Частота возникновения пароксизмов ФП не оказала существенного влияния на динамику параметров ЭКГ ВР. Так, разница в продолжительности FiP у больных с частыми и редкими пароксизмами составила 3 %; RMS-20 – 7 %.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на частоту возникновения ФП оказывают большее влияние экстакардиальные факторы (психоэмоциональный стресс, физические нагрузки и др.).

Выводы

1. Поздние потенциалы предсердий выявлены у 72 % пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий.
2. Установлено, что диагностическими критериями при идентификации больных с фибрилляцией предсердий являются показатели FiP более 125 мс и RMS-20 менее 3,5 мкВ.
3. Различия показателей ЭКГ высокого разрешения волны Р в зависимости от основного заболевания и частоты возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий не выявлено.
4. У больных с гипертонической болезнью величина FiP была достоверно выше, чем таковая у больных без гипертонической болезни.
5. На показатели ЭКГ высокого разрешения оказывают влияние форма фибрилляции предсердий и длительность пароксизмов.

1. Бойцов С.А., Гришаев С.Л., Тищенко О.Л., Солнцев В.Н. Новый метод описания результатов спектрально-временного картирования ЭКГ ВР и оценка его диагностической эффективности // Вестн. аритмологии. – 2001. – № 1. – С. 22-23.
2. Ермакова Т.Ю., Зражевский К.Н., Яковлев О.В. Прогностическая оценка дисперсии волны Р // Вестн. аритмологии. – 2002. – № 25. – С. 28-31.
3. Жарова Е.А., Охлопкова Т.Г., Иванов Г.Г. Параметры поздних потенциалов предсердий в динамике длительного наблюденияу больных с различными формами мерцательной аритмии // Вестн. аритмологии. – 1998. – № 3. – С. 73-75.
4. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандориков В.А. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4 лет исследований // Кардиология. – 1994. – № 6. – С. 22-27.
5. Иванов Г.Г., Елеуов А.У., Дворников В.Е., Моисеенко Н.И. Поздние потенциалы предсердий: электрокардиографическая основа, методы регистрации, клиническое значение // Вестник РУДН. – 1998. – № 1. – C. 77-86.
6. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Ковтун В.В. и др. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии // Кардиология. – 1996. – № 10. – С. 57-61.
7. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М., Иванов Г.Г. Роль увеличения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов предсердий // Кардиология. – 1999. – № 7. – С. 31-37.
8. Abe Y., Fukunami M., Shimonagata T. Prediction of paroxysmal atrial fibrillation in patients with congestive heart failure: a prospective study // Circulation. – 1997. – Vol. 29. – P. 2612-2616.
9. Abe Y., Fulouiami M., Yamada T. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography: a prospective study // Circulation. – 1997. – Vol. 27. – P. 405-413.
10. Abe Y., Nishida T., Yamashita K. et al. Clinical study of the predicting for paroxysmal atrial fibrillation in patients with ischemicheart disease // Amer. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 84. – P. 270-277.
11. Gondo N., Kumagai K., Matsuo K. et al. The best criterion for discrimination between patients with and without paroxysmal atrial fibrillation on signal-averaged electrocardiogram // Amer. J. Cardiology. – 1995. – Vol. 75. – P. 93-95.
12. Ogawa H., Fukusaki H., Ohnishi Y. Problems on evaluating signal-averaged P wave as a predictor of atrial fibrillation or flutter the importance of frequency range of the filter and the influence of left atrial overload // Jap. Circ. J. – 1989. – Vol. 21. – P. 534-538.
13. Opolski G., Stanislawska J., Slomka K., Kraska T. Value of the atrial signal-averaged electrocardiogram in identifying patients with paroxysmal atrial fibrillation // Int. J. Cardiology. – 1991. – Vol. 30. – P. 315-319.
14. Marconi P., Castelli G., Montereggi A., Marioni C. Signal averaging P wave analysis in patients with lone atrial fibrillation // G. Ital. Cardiology. – 1991. – Vol. 21. – P. 1075-1081.
15. Simpson R.J., Foster J.R., Mulrow J.P. The electrophysiological substrate of atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiology. – 1983. – Vol. 6. – P. 1166-1170.
16. Stafford P.J., Turner I., Vincent R. Quantitative analysis of signal- averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial fibrillation // Amer. J. Cardiology. – 1991. – Vol. 68. – P. 751-755.
17. Steinberg J.S., Zelenkofske S., Wong S.-C. et al. Value of P-wave signal-averaged ECG for predicting atrial fibrillation after cardiac surgery // Circulation. – 1993. – Vol. 88. – P. 2618-2622.

Atrial late potentials in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation

O.S. Sychev, M.A. Zayats, E.N. Romanova, E.V. Levchuk, S.V. Lizogub

The aim of investigation was to study significance of atrial late potentials (ALP) as predictor for atrial fibrillation (AF) occurrence, impact of AF form, frequency and duration of paroxysm on high-resolution (H-R) ECG. 155 patients (120 males and 35 females) with paroxysmal and persistent AF with baseline CAD and myocardiofibrosis were enrolled. ALP were found in 111 (72 %) patients with paroxysmal and persistent AF. FiP>125 ms and RMS-20<30mcV were shown as diagnostic criteria for AF verification. There were no differences of P-wave parameters on H-R ECG depending on baseline disease and frequency of AF paroxysms. But patients with arterial hypertension were characterized by reliable changes of FiP in comparison with patients without arterial hypertension. AF form and duration of paroxysms had major impact on parameters of H-R ECG.