Ключевые слова: артериальная гипертензия, лечение, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, периндоприл

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По статистическим данным Министерства здравоохранения Украины, в 2002 г. зарегистрировано более 9,6 млн пациентов с АГ. Общеизвестно, что АГ – один из основных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. В последние годы в Украине сложилась крайне неблагоприятная ситуация с сердечно-сосудистой смертностью, которая составляет 61 % от общей смертности населения. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы при выборе лечения врачи руководствовались новейшими данными доказательной медицины для эффективной первичной и вторичной профилактики и значительного снижения смертности пациентов с заболеваниями органов кровообращения [1].

Диагностировать АГ довольно просто, а многие исследования убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно на 30 % снизить смертность от инсульта и на 15 % – от ишемической болезни сердца (ИБС). Таким образом, проблема диагностики и адекватного лечения АГ уже давно перешла из разряда сугубо медицинской проблемы в медико-социальную [5, 11, 14].

Современная классификация АГ в зависимости от уровня артериального давления (АД) приведена в табл. 1.

Таблица 1 Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня артериального давления

При этом следует учитывать, что если величина систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД у пациента попадает в разные категории, следует ориентироваться на более высокую [7, 16].

Как уже отмечалось, повышение АД приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Стратификация риска у пациентов в зависимости от уровня АД представлена в табл. 2 [7, 9, 16].

Таблица 2 Стратификация риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня артериального давления

Примечание. * – к ассоциированным с АГ клиническим состояниям относят цереброваскулярные заболевания (ишемический, геморрагический инсульт, транзиторную ишемическую атаку), заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардию, реваскуляризацию венечных артерий, застойную сердечную недостаточность), почек (диабетическую нефропатию, почечную недостаточность), сосудов (расслаивающую аневризму, клинические проявления поражения периферических артерий), выраженную гипертензивную ретинопатию (геморрагии и экссудаты, отек соска зрительного нерва).

Следует отметить, что, наряду с АГ, к факторам риска возникновения ССЗ относят также курение, дислипидемию, ожирение, гиподинамию, наличие сахарного диабета, микроальбуминурию, возраст старше 55 лет для мужчин и старше 65 – для женщин, наличие ССЗ у ближайших родственников.

Термины “низкий”, “умеренный”, “высокий” и “очень высокий риск” указывают на примерный абсолютный риск развития фатального сердечно-сосудистого заболевания соответственно меньше 4, 4–5, 5–8, больше 8 % [7, 9, 16].

Еще в 1948 г. академик АН СССР Е.М. Тареев отметил: “Случайное измерение давления не дает правильного представления о тяжести заболевания. Весьма важно знать колебания как систолического, так и диастолического давления в течение суток при обычных для больного условиях”.

У больных с АГ повышенная вариабельность АД увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений на 60–70 %. Реальные показатели АД, по данным суточного мониторирования АД (СМАД), отражают значительные изменения давления на протяжении суток. Наиболее опасен утренний подъем АД, именно тогда чаще всего возникают кардиальные катастрофы [8, 15].

В 1999 г. ВОЗ определила следующие показания для проведения СМАД [15]:

• необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
• подозрение на “гипертензию белого халата” у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний;
• симптомы гипотонии;
• АГ, рефрактерная к проводимому лечению.

• подозрении на “гипертензию белого халата”;
• эпизодическом повышении АД (транзиторной гипертензии);
• резистентности к антигипертензивной терапии;
• необходимости контроля эффективности антигипертензивных препаратов;
• необходимости диагностики гипотензии на фоне терапии;
• для выявления ночной гипертензии.

Мониторирование АД на фоне терапии имеет высокое прогностическое значение. Уровень САД, определенный при СМАД, предсказывает сердечно-сосудистые события в большей степени, чем показатели офисного САД; для ДАД такого преимущества не выявлено. СМАД улучшает стратификацию сердечно-сосудистого риска у больных с АГ, получающих антигипертензивную терапию, даже у хорошо контролируемых пациентов.

Следует подробнее остановиться на взаимосвязи между показателями суточного АД и факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Доказаны корреляционная взаимосвязь показателей СМАД со следующими факторами: массой миокарда левого желудочка (ЛЖ), нарушениями функции ЛЖ, микро- и макропротеинурией, церебральными осложнениями и тяжестью ретинопатии [8, 11, 14, 15].

Цель лечения пациентов с АГ – это снижение уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. и 130/80 мм рт. ст. у больных с сахарным диабетом и нарушением функции почек (в случае протеинурии выше 1 г/сут целевой уровень АД не должен превышать 125/75 мм рт. ст.) [7, 9, 16].

Согласно рекомендациям Объединенного национального комитета США по оценке и профилактике АГ VII пересмотра (2003) и рекомендациям Европейского общества по борьбе с гипертонией и Европейского общества кардиологов (2003), при использовании разных способов измерения АД нормальные величины давления различны (табл. 3) [7, 16].

Таблица 3 Критерии артериальной гипертензии по данным разных методов измерения артериального давления

Ночью уровень АД обычно снижается, нарушение суточного профиля АД увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений: отсутствие снижения или повышение АД ночью – значительный фактор риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Установлена корреляционная связь ночного снижения АД с индексом массы миокарда ЛЖ и со степенью микроальбуминурии. При недостаточном снижении АД ночью значительно повышается риск развития инсульта (24 % по сравнению с 3 % у пациентов с нормальнымночным снижением АД), инфаркта миокарда, а также смерти от инфаркта миокарда [8, 11, 15].

В Охасамском исследовании (n=1542) впервые установлено, что сочетание недостаточного ночного снижения АД и высокого уровня среднесуточного АД – выраженный и независимый предиктор возникновения смерти. Относительный риск общей и сердечно-сосудистой смерти увеличивался при среднесуточном АД 134/78 мм рт. ст. Максимальный риск сердечно-сосудистой смерти отмечался в группе больных с недостаточным снижением АД ночью.

Взаимосвязь между уровнем офисного АД и частотой возникновения сердечно-сосудистых событий слабая, более тесное соотношение наблюдают между уровнем ночного АД (определяемом при СМАД) и сердечно-сосудистыми событиями. В группе плацебо данные исследования показали, что более высокий риск возникновения сердечно-сосудистых событий связан с увеличением уровней среднесуточного САД и ночного АД [19].

Несмотря на доказанное прогностическое значение вариабельности АД, нормативы для нее еще разработаны недостаточно. По данным P. Verdecchia (1996), нормальный уровень вариабельности САД, рассчитанный как стандартное отклонение от среднего значения АД, в дневное время составляет 11,9 мм рт. ст., в ночное – 9,5 мм рт. ст. [8, 18].

Кроме средних уровней АД, не менее важным показателем эффективности терапии считается временной индекс, который указывает, какое время в общей длительности мониторирования уровня АД занимал период повышения давления. В норме временной индекс не должен превышать 25 % [8].

Медикаментозное лечение АГ необходимо начинать в следующих ситуациях [2, 4, 10, 11]:

• АД 160/100 мм рт. ст. и более;
• АД более 140/90 мм рт. ст. при наличии 3 факторов риска поражения органов-мишеней или сопутствующих заболеваний;
• АД 130/85 мм рт. ст. и более при наличии сахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний, ИБС, нефропатии, тяжелой ретинопатии.

Таблица 4 Влияние немедикаментозного лечения на уровень артериального давления

Кроме того, необходимо помнить, что модификация образа жизни – обязательный компонент терапии как пациентов с угрозой развития АГ, так и больных с повышением АД, независимо от его степени.

К препаратам первой линии для лечения больных с АГ относят диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II [3, 6, 12, 13, 16, 20].

Во многочисленных рандомизированных исследованиях было убедительно показано, что основные эффекты антигипертензивной терапии достигаются благодаря снижению АД, не зависимо от препаратов первой линии, выбранных для этой цели [7, 16].

Хорошо известно, что различие классов антигипертензивных препаратов состоит в оказываемых эффектах в определенных категориях пациентов. При выборе антигипертензивного препарата следует учитывать наличие сопутствующей патологии (табл. 5), профиль безопасности того или иного препарата [7, 11, 16].

Таблица 5 Показания к назначению антигипертензивных препаратов

Напомним, что основными требованиями к современному антигипертензивному препарату являются длительность и стабильность эффекта, регресс изменений органов-мишеней, коэффициент T/p (trough to peak ratio) выше 50 %, удобство применения (1 раз в сутки), минимальное количество побочных эффектов и цена [7, 11, 14, 16].

По данным 24-часового контроля АД наиболее эффективен периндоприл, который обеспечивает прогнозируемую продолжительную эффективность на протяжении суток (период полувыведения связанной с АПФ фракции препарата составляет 25 ч). Периндоприл отличает наиболее высокое соотношение конечной и максимальной эффективности, составляющее 75–100 % в конце междозового периода. Периндоприл назначают один раз в сутки, он отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Помимо контроля АД, он имеет множество других сердечно-сосудистых эффектов: уменьшает ремоделирование сосудов и дисфункцию эндотелия, улучшает фибринолиз, проявляет антиишемическое действие.

Цель нашего исследования – изучение эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла в лечении больных с артериальной гипертензией.

Материал и методы

Обследованы 50 пациентов с эссенциальной АГ 1-й и 2-й степени в возрасте 40–65 лет (в среднем (51,3±5,8) года). Длительность эссенциальной АГ составила в среднем (6,2±4,5) года. Эссенциальную АГ диагностировали методом исключения всех причин, которые могли бы вызывать симптоматическую АГ. В исследование не включали пациентов с ИБС, пороками сердца, сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, хроническими заболеваниями печени.

За 5 сут до назначения лечения отменяли все антигипертензивные препараты, которые больные принимали до начала исследования. Пациентам назначали периндоприл (престариум, “Servier”, Франция) в дозе 4 мг/сут в 1 прием. При отсутствии хорошего антигипертензивного эффекта через 2 нед лечения дозу препарата увеличивали вдвое (до 8 мг/сут).

Оценку эффективности лечения проводили на основе динамики АД (“очень хорошо” – через 3 мес лечения уровень АД не превышал 140/90 мм рт. ст.; “хорошо” – в конце периода наблюдения САД снижалось на 10 мм рт. ст. и более, а ДАД на 5
мм рт. ст. и более; “неудовлетворительно” – снижение САД менее чем на 10 мм рт. ст. и/или уменьшение ДАД менее чем на 5 мм рт. ст.), а также на основе субъективных жалоб больного, а именно: головной боли, головокружения, фотопсии, общей слабости, быстрой утомляемости, эмоциональной лабильности, расстройства сна. Степень выраженности жалоб определяли согласно шкале: 0 – отсутствие жалоб, 1 – незначительная выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – значительная выраженность симптома.

Переносимость назначенного лечения оценивали следующим образом: “отлично” – побочные эффекты в течение периода наблюдения не возникали; “хорошо” – возникали побочные эффекты, не требующие отмены препарата; “неудовлетворительно” – возникали побочные эффекты, требующие отмены лечения.

Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования, измеряли АД в кабинете врача (офисное АД), проводили общий анализ крови и мочи, регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ), выполняли эхокардиографию и СМАД. Период наблюдения составил 3 мес.

Регистрацию ЭКГ проводили на двенадцатиканальном аппарате с компьютерной расшифровкой “Corina” (“Marquette Hellige”, США).

Эхокардиографию выполняли с помощью ультразвукового сканнера “Sonos 100” (“Hewlett Packard”, США) по общепринятой методике. По данным эхокардиографии определяли конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки в диастолу, рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ по формуле L. Theicholz.

СМАД проводили на аппаратах “АВРМ-02” и “АВРМ-04” (“Мeditech”, Венгрия). Протокол включал измерение АД каждые 15 мин днем (с 6.00 до 23.00) и каждые 30 мин в ночное время (с 23.00 до 6.00). Успешным считали исследование с более чем 50 успешными измерениями на протяжении суток. С помощью компьютерной программы для анализа результатов мониторирования в каждом случае вычисляли среднее суточное САД, ДАД, частоту сокращений сердца (ЧСС), среднюю дневную и ночную величины для этих показателей, а также фиксировали их максимальные значения.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере типа Pentium-II с использованием программной системы Biostat. Определяли значения средней величины (М), среднеквадратичного отклонения (SD), ошибки средней величины (m), критерия достоверности t и значения достоверности Р. Для оценки значимости отличий полученных результатов в разных группах больных был использован тест Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

На фоне назначенного лечения отмечали улучшение самочувствия пациентов, уменьшение интенсивности головной боли, выраженности головокружений, нормализацию сна, повышение работоспособности (рис. 1).

Рис. 1. Клинические проявления артериальной гипертензии у пациентов на фоне лечения.

Через 3 мес очень хороший эффект антигипертензивной терапии (уровень АД не превышал 140/90 мм рт. ст.) получен у 82 % пациентов, хороший (САД снизилось на 10 мм рт. ст. и более, аДАД – на 5 мм рт. ст. и более) – у 18 % пациентов. Следует отметить, что 18 больным (преимущественно лицам с умеренной АГ) с 3-й недели терапии было рекомендовано увеличить дозу периндоприла до 8 мг/сут. Средняя доза периндоприла составила (5,8±2,1) мг.

Динамика уровней АД по данным измерения офисного давления и по данным СМАД приведена в табл. 6.

Таблица 6 Динамика уровня артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,05).

До лечения наблюдали высокие уровни САД и ДАД, как на протяжении суток, так и в дневной и ночной периоды. Проведение антигипертензивной терапии приводило к достоверному снижению среднесуточного, дневного и ночного уровней САД и ДАД, уменьшению вариабельности АД.

При применении препарата на протяжении 3 мес не наблюдали негативных изменений показателей общего анализа крови. Не зарегистрированы изменения уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов. Лечение не влияло на показатели обмена углеводов (глюкозы) и липидов (холестерина и триглицеридов), функциональные показатели состояния печени (АЛТ, АСТ, билирубин) и почек (креатинин).

В конце периода наблюдения у больных, включенных в исследование, отмечали тенденцию к уменьшению индекса массы миокарда ЛЖ (рис. 2).

 
Рис. 2. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка.
* – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (P<0,05).

Переносимость назначенной антигипертензивной терапии расценивали как “отличную” у 98 % больных (побочные эффекты в течение периода наблюдения не возникали) и “хорошую” у 2 % пациентов (отмечали сухой кашель умеренной интенсивности, не требующий отмены терапии).

Выводы

1. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени применение периндоприла в дозе 4 мг/сут в 1 прием (при недостаточной антигипертензивной эффективности через 2 нед терапии дозу увеличивали до 8 мг/сут) обеспечивало надежный контроль уровня артериального давления. Целевой уровень артериального давления через 3 мес лечения был достигнут у 82 % пациентов.
2. На фоне терапии периндоприлом наблюдали достоверное снижение офисного, среднесуточного, а также дневного и ночного артериального давления, уменьшение вариабельности артериального давления у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
3. Применение периндоприла у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией достоверно уменьшает индекс массы миокарда левого желудочка.
4. Лечение периндоприлом больных с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени хорошо переносится пациентами, не приводит к возникновению побочных эффектов, требующих отмены терапии.

1. Артеріальна гіпертензія – медико-соціальна проблема: Метод. посібник. – К., 2002. – С. 101.
2. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії на основі досягнень “доказової медицини”: узгоджені та суперечливі позиції // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 3 (додаток). – С. 6-14.
3. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения. – Днепропетровск, 2000. – 52 с.
4. Кобалава Ж.А. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 11. – С. 78-91.
5. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической службы по выполнению Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине // Укр. кардіол. журнал. – 1999. – № 4. – С. 22-28.
6. Мареев В.Ю. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на разных уровнях // Практикующий врач. – 2000. – № 18. – С. 23-24.
7. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. и др. Современная терапия артериальной гипертензии (Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003) // Кардиология. – 2003. – № 12. – С. 91-103.
8. Ольбинская Л.И., Морозова Т.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. – М., 1999. – 99 с.
9. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2001. – 54 c.
10. Свищенко Е.П. Лечение больных с артериальной гипертензией // Доктор. – 2000. – № 2. – С. 25-30.
11. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия: Практическое руководство. – К., 2001. – 528 с.
12. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть третья. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. – М., 2001. – 164 с.
13. Сидоренко Б.А., Савченко М.В., Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни // Кардиология. – 2000. – Т. 40, № 2. – С. 74-82.
14. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. – К.: Моріон, 2001. – 176 с.
15. Харченко О.О., Татьяненко О.В., Колесник Т.В., Ханюков О.О. Добове моніторування артеріального тиску в практицімедико-соціальної експертизи при гіпертонічній хворобі. – Дніпропетровськ, 2003. – 20 с.
16. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vоl. 21. – P. 1011-1053.
17. Kaplan N.M. Clinical hypertension (With a chapter by Ellin Lieberman). – 7th ed. – Baltimore: Williams&Wilkins, 1998.
18. Moser M. Clinical management of hypertension. – 4th ed. – Caddo: Professional Communications, Inc., 1999. – 240 р.
19. Ohkudo T., Imai Y., Tsuji I. et al. The Ohasama Study // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 260.
20. Topol E. Cardiology in the 21st century // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 2 (Suppl. E). – P. 18-27.

Diurnal control of blood pressure in treatment of the evaluation of the efficiency of perindopril in patients with arterial hypertension

G.V. Dzyak, T.V. Kolesnik, O.O. Khanyukov, Abu Shihab Nader

The aim of the study was to determine the efficiency of angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril in treatment of patients with arterial hypertension (AH). We performed standard clinical investigation, electrocardiography, echocardiography, blood pressure (BP) monitoring among 50 patients with essential AH of I and II stage, included into the study. Perindopril was administered for all patients with AH in dosage of 4 mg one time daily. In case of insufficient antihypertensive effect the dosage was increased to 8 mg. After 3 months of therapy improvement of quality of life, decrease of BP level and BP variability, diminishing of left ventricular hypertrophy were found. Besides, the treatment was well tolerated by patients with AH, according to estimation by the patients.