Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, тредмил, метаболический эквивалент, лабильность и сила нервной системы

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями тесты с физической нагрузкой являются важными неинвазивными процедурами, которые дают диагностическую и прогностическую информацию, оценивают индивидуальные способности пациентов к физическим упражнениям. Поэтому широкое внедрение в кардиологическую практику таких проб дает возможность улучшить диагностику ишемической болезни сердца (ИБС), прогнозировать течение заболевания, в том числе у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ), а также оценивать эффективность лечения и реабилитации [1, 3].

Наиболее информативным и физиологичным из нагрузочных тестов является тест на тредмиле – беговой дорожке с дозированной изотонической (динамической) физической нагрузкой. Его используют для клинической оценки больных с заболеваниями сердца, особенно ИБС, а также как метод скрининга у больных без симптомов ИБС и функциональной оценки здоровых лиц как метод измерения работоспособности [2, 4].

Однако при нагрузочных пробах не учитывается тип нервной деятельности, то есть реакция пациента на физическую нагрузку в зависимости от состояния центральной нервной системы (ЦНС) [5, 6]. Эти особенности могут быть оценены с помощью методики теппинг-теста, разработанной Е.П. Ильиным [5].

Теппинг-тест безопасен, легок и прост в выполнении, не требует особых условий и затрат времени (проводится в течение 1 мин), поэтому его можно использовать как экспресс-метод оценки психофизиологического статуса перед проведением пробы на тредмиле.

Цель исследования – разработка вспомогательных критериев для назначения оптимальных параметров нагрузки пациентам с ишемической болезнью сердца при тестировании на тредмиле по показателям психоэмоционального статуса.

Материал и методы

Исследование проводили на базе областного кардиологического диагностического центра (ОКДЦ) г. Днепропетровска.

Исследуемая группа включала 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин), выборка сплошная. Возраст респондентов составил в среднем (53,30±1,36) года.

У больных с диагностированной ИБС (перенесенный ИМ) функциональные возможности и тяжесть заболевания исследовали с использованием функциональных проб на тредмиле через год и более после перенесенного ИМ.

Диагнозы обследуемых были поставлены на основании критериев ВОЗ и классификации сердечно-сосудистых заболеваний, утвержденной на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (2000) (соответствует международной классификации Х пересмотра).

У пациентов наблюдали стабильную стенокардию напряжения ІІ–ІІІ функционального класса у 40 % больных, атеросклеротический кардиосклероз – у 16,7 %, постинфарктный кардиосклероз – у 46,7 %. Нарушения ритма сердца отмечены у 16,7 % пациентов, из них: экстрасистолии – у 6,7 %, блокада правой ножки пучка Гиса – у 6,7 %, мерцательная аритмия – у 3,3 %. Хроническую сердечную недостаточность кровообращения регистрировали у 6,7 % пациентов.

Всем больным в госпитальный период и в последующем по показаниям проводили общепринятую терапию. За сутки до обследования пациентам отменяли все препараты (b-адреноблокаторы – за 2 сут).

Тестирование на тредмиле проводили на аппарате “Т-60 Byrdick” (“Siemens”, Германия) по протоколам Bruce с постепенным возрастанием нагрузки, новую ступень нагрузки устанавливали минимум через 3 мин. Нагрузку не прерывали резко.

Учитывали появление прекардиальных болей, изменений уровня артериального давления, частоты сокращений сердца (ЧСС) и изменения показателей ЭКГ в течение всего теста, а также в течение 6–8 мин после его окончания.

Для выражения рабочей нагрузки, которую достигали на различных стадиях теста, применяли метаболические эквиваленты (МЕТ), то есть кратное метаболических потребностей в покое. Использовали общепринятые стандарты: у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 8 МЕТ достаточно для оценки стенокардии; у здоровых лиц, ведущих сидячий образ жизни, показатель МЕТ не должен превышать 10; у спортсменов МЕТ достигает 16 [2].

Исследование проводили при комфортной температуре, в кабинете, оснащенном аппаратурой, предназначенной для сердечно-легочной реанимации. Предварительно у больного регистрировали ЭКГ на фоне гипервентиляции для выявления изменений сегмента ST-T, которые возникают в таких условиях.

Использовали модифицированную систему отведений от конечностей в виде переноса электродов на туловище пациента, положение грудных электродов было стандартным.

Нагрузочный тест прекращали, если возникали симптомы нарушения сердечно-сосудистой системы; наблюдали явные изменения сегмента ST и зубца Т; достигали заданной ЧСС.

Результаты теста на тредмиле оценивали согласно общепринятым критериям [2].

Психофизиологический статус оценивали методом теппинг-теста [5].

Физиологической основой психического темпа как информативного показателя функционального состояния ЦНС является лабильность и сила. Лабильность нервной системы определяет эмоциональную устойчивость человека, характеристику его темперамента, индивидуальную способность к обучению и познавательной деятельности, общую физическую активность. Определяется количеством стимулов, на которое нервная система способна отреагировать за 1 с.

Методом определения лабильности нервной системы является теппинг-тест. Сущность метода заключается в выполнении быстрых стереотипных движений кистью руки с нанесением символов (точек) в течение 30 с на бумажный планшет, состоящий из шести квадратов (5ґ5 см). Теппинг можноизмерять при оптимальном темпе простукивания, то есть при максимальном ритме, предпочтительном для испытуемого. Частота максимального теппинга является показателем эргического компонента активности, проявляющегося в выносливости к физическому утомлению, болевым ощущениям. Для удобства оценки лабильности количество точек переводят в баллы (табл. 1).

Таблица 1 Критерии оценки лабильности

 
Силу нервной системы в данном контексте определяют как способность удерживать темп работы на определенном уровне.

Показатель силы определяли по следующей формуле:

(1)

где S1, S2, S3, S4, S5, S6 – количество точек в квадратах 1–6 соответственно, а S1-6 – общее количество точек.

Более подробное описание методики теппинг-тестирования было опубликовано в предыдущей статье автора в Украинском кардиологическом журнале [6].

Теппинг-тест проводили дважды – до и после проведения теста на тредмиле, оценивали показатели лабильности и силы ЦНС.

Обработку полученных результатов проводили на компьютере с использованием программы Excel 2000.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного нагрузочного теста на тредмиле выявлено, что в целом показатели МЕТ у исследуемых пациентов соответствовали таковым у практически здоровых людей, ведущих сидячий образ жизни, и составили в среднем (10,330±0,687) (Р<0,05).

Максимальный показатель МЕТ у женщин был выше, чем у мужчин, – соответственно (11,40±1,35) и (10,10±0,78) (Р<0,05), а способность удерживать темп работы в заданном ритме (по результатам теппинг-теста) имела обратную тенденцию: сила нервной системы у женщин была (3,20±0,74) балла, что достоверно ниже, чем этот показатель у мужчин ((4,10±0,33) балла) (Р<0,05)), при показателях лабильности у женщин (4,60±0,68) балла, у мужчин – (4,20±0,37) балла.

Полученные показатели силы и лабильности можно использовать в качестве вспомогательныхкритериев допуска к нагрузочной пробе на тредмиле и при ее проведении со стандартными параметрами нагрузки у пациентов с ИБС:

– для мужчин показатели лабильности и силы должны быть не менее 4 баллов;
– для женщин минимально допустимый показатель лабильности – не менее 4 баллов, а пороговое значение силы – 3 балла и более.

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом показатели лабильности и силы нервной системы до проведения нагрузочной пробы были одинаковыми и составляли (4,30±0,98) балла, что соответствует среднему уровню (см. табл. 1). Показатель МЕТ составляет в среднем около 7, что свидетельствует о коронарной недостаточности. Проба на тредмиле была положительной по смешанному типу, у одного пациента тест не был проведен до конца вследствие положительной нитроглицериновой пробы. Интересен тот факт, что у пациентов с одним из указанных диагнозов показатели психофизиологического статуса нервной системы были существенно ниже (при стабильной стенокардии напряжения: лабильность – (3,90±0,56) балла, сила – (3,40±0,54) балла; при атеросклеротическом кардиосклерозе: лабильность – (3,50±0,52) балла, сила – (3,50±1,52) балла), однако отмечали высокий метаболизм, соответствующий уровню у здоровых людей (при стабильной стенокардии напряжения (9,60±1,32) МЕТ; при атеросклеротическом кардиосклерозе (10,60±1,52) МЕТ).

Таким образом, по нашему мнению, низкий метаболизм, несмотря на достаточную лабильность и силу нервной системы, может стать причиной прекращения пробы на тредмиле, поэтому необходимы дифференцированный подход и осторожное увеличение нагрузки при проведении пробы пациентам с диагнозом стабильная стенокардия напряжения и атеросклеротический кардиосклероз.

При сочетании ИБС, постинфарктного кардиосклероза и стабильной стенокардии напряжения, несмотря на низкий показатель силы (3,70±0,88 балла), высокие величины показателей лабильности ((5,0±1,5) балла) и МЕТ (11,30±0,58) свидетельствуют об оправданном и допустимом назначении пробы. Тот же вывод можно сделать и для пациентов с диагнозами: атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения.

Данные, приведенные в табл. 2, свидетельствуют о достоверном (Р<0,05) и существенном увеличении показателя лабильности нервной системы после проведения пробы на тредмиле. Это позволяет сделать вывод о положительном влиянии нагрузочной пробы на психофизиологический статус и рекомендовать пациентам с ИБС расширение двигательного режима с учетом показаний.

Таблица 2 Изменения параметров теппинг-теста после пробы на тредмиле

 
По данным ЭКГ после проведения пробы было отмечено, что у респондентов с максимальным смещением сегмента ST-60 в ІІІ стандартном отведении отмечены самые низкие показатели лабильности ((2,70±0,33) балла) и силы нервной системы ((2,30±0,33) балла), несмотря на высокие величины МЕТ ((9,40±0,95) балла), соответствующие таковым у здоровых людей. Величину силы и лабильности менее 3 баллов можно использовать как критерий для назначения минимальных (щадящих) параметров нагрузки при проведении пробы на тредмиле.

У 9 (30 %) из 30 респондентов проба на тредмиле была отрицательной при средней лабильности и высоком метаболизме, несмотря на низкий показатель силы. Положительная проба по ишемическому типу выявлена у 14 (46,7 %) респондентов при хороших показателях лабильности и силы (выше 4 баллов) и низкой величине МЕТ, соответствующей коронарной недостаточности. У 2 респондентов с подобными показателями МЕТ выявлена положительная проба по смешанному типу, при этом показатели лабильности и силы были довольно высокими (табл. 3).

Таблица 3 Показатели лабильности и силы по результатам пробы на тредмиле

Наибольший интерес представляют пациенты с положительной пробой по аритмическому типу – показатели силы, лабильности и МЕТ у них были достаточно высокими. У одного пациента тест был прекращен (положительная нитроглицериновая проба), из-за плохого состояния здоровья обследуемого не был определен показатель МЕТ. Характерно, что у этого респондента отмечена средняя лабильность (4 балла) и максимальный показатель силы (6 баллов), однако единичность данного случая не позволяет сделать достоверные выводы о критериальности этих показателей.

В результате 29 респондентов из 30 успешно завершили пробу на тредмиле, что свидетельствует о правильности назначения параметров пробы и обоснованности сформулированных нами критериев.

Таким образом, теппинг-тест безопасен, легок и прост в выполнении, не требует особых условий и временных затрат, поэтому может использоваться как экспресс-метод оценки психофизиологического статуса перед проведением пробы на тредмиле.

Значения силы и лабильности можно использовать в качестве вспомогательных критериев допуска к нагрузочной пробе и ее проведения со стандартными параметрами нагрузки для пациентов с ИБС:

– для мужчин показатели лабильности и силы должны составлять не менее 4 баллов;
– для женщин минимально допустимый показатель лабильности – также не менее 4 баллов, а пороговое значение силы – 3 балла и более.

Значения силы и лабильности менее 3 баллов можно использовать как критерий для назначения минимальных (щадящих) параметров нагрузки при проведении пробы на тредмиле.

При сочетании постинфарктного кардиосклероза и стабильной стенокардии напряжения высокий показатель МЕТ, низкий показатель силы и высокий – лабильности нервной системы свидетельствуют о допустимости и отсутствии негативного влияния нагрузочной пробы.

У пациентов с сочетанным диагнозом “стабильная стенокардия напряжения и атеросклеротический кардиосклероз” необходимы дифференцированный подход и осторожное увеличение нагрузки при проведении пробы.

В целом следует отметить положительное влияние нагрузочной пробы на психофизиологический статус при ИБС и рекомендовать данной категории пациентов расширение двигательного режима с учетом показаний.

Литература

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – К.: Здоров’я, 1975. – 256 с.
2. Бобилев О.В., Демешко М.І., Хмара Р.С. та ін. Проби з дозованим фізичним навантаженням у діагностиці серцево-судинних захворювань: Метод. рекомендації. – Чернівці, 2000. – 24 с.
3. Грицюк А.И., Гватуа Н.А., Следзевская И.К. Инфаркт миокарда. – К: Здоров’я, 1979. – 272 с.
4. Лутай М.И. Профілактика і лікування ішемічної хвороби серця // Нова медицина. – 2002. – № 3. – С. 30-35.
5. Методика экспресс-диагностики свойств центральной нервной системы по психомоторным показателям Е.П. Ильина (теппинг-тест) // Практическая психодиагностика. Методики и тесты: Учебное пособие / Под ред. Д.Я. Райгородского. – Самара: Издательский дом “Бахрах–М”, 2000. – 582  с.
6. Охромий Г.В. Вспомогательные критерии контроля эффективности реабилитации больных с острым инфарктом миокарда на первом стационарном этапе лечения // Укр. кардиол. журн. – 2004. – № 5. – С. 26-29.

Additional criteria of parameters of exercise tredmill test in patients with ischemic heart disease

G.V. Ohromiy

Additional criteria of parameters of loading tredmill test in patients with ischemic heart disease are developed, taking into account the parameters of functional status of central nervous system – lability and force. The tapping test is applied for definition of lability and force of nervous system. The research group consisted of 30 persons (25 men and 5 women). Values of force and lability may be used as criteria of the admission for exercise test with standard parameters of loading in patients with ischemic heart disease: for men lability and force should make not less than 4 points; for women minimally allowable parameter of lability is also not less than 4 points, threshold value of force – 3 and more points. At values of lability and force less than 3 points minimal parameters of loading at during tredmill test are recommended. In patients with combination of postmyocardial infarction and angina the high parameter of metabolism, low parameter of force and high lability of nervous system testify to possibility and absence of negative influence of loading test. In patients with combination of effort angina and atherosclerotic cardiosclerosis it is necessary to differentiate the approaches and cautiously increase the level of loading.