Украинская баннерная сеть

Лечение сердечной недостаточности методом многокамерной электрокардиостимуляции

А.С. Кузнецов, Н.Т. Ватутин, В.В. Черний, С.И. Комиссаров, Т.Н. Исакова

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк

Ключевые слова: сердечная недостаточность, многокамерная электрокардиостимуляция, ресинхронизация

Важное место среди причин ухудшения качества жизни и летальности у больных занимает сердечная недостаточность (СН). По данным S. Cazeau, до 30 % случаев СН сопровождается нарушением межжелудочкового проведения [6, 15]. Именно у этой категории больных электромеханическая синхронизация работы сердца с применением постоянной электрокардиостимуляции (ЭС) двух желудочков сердца позволяет ожидать улучшения насосной функции, увеличения толерантности к физической нагрузке и прогноза заболевания [5, 11].

Бурное развитие техники, позволяющей проводить постоянную ЭС, привело к тому, что уже в 80-х годах минувшего века ее возможности стали значительно превосходить изначальные потребности в коррекции брадиаритмий. Возникли новые сферы применения ЭС, в том числе и для лечения СН [2]. В 1990–1992 гг. M. Hochleitner и группа сотрудников опубликовали неожиданные данные об успешных результатах применения постоянной предсердно-желудочковой ЭС с укороченной атриовентрикулярной задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией [10, 11]. L. Fananapazir и D. McAreavey в 1997 опубликовали обнадеживающие результаты применения укороченной атриовентрикулярной задержки у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии [7].

В 1994 г. французским электрофизиологам в результате применения метода ЭС четырех камер сердца у пациента 54 лет с СН IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA через 6 мес удалось достичь снижения веса пациента на 17 кг, устранить периферические отеки и стабилизировать состояние пациента, снизив ФК СН до II [2, 6]. В 1993–1994 гг. две группы исследователей под руководством S. Cazeau и P. Bakker впервые предприняли попытку синхронизации работы предсердий и двух желудочков – многокамерную (трехкамерную) ЭС – у больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокады и добились значительного улучшения клинических показателей [4, 6]. Уже в ближайшие месяцы успешный результат был воспроизведен во многих подобных наблюдениях [9]. Новое направление в терапии СН, в котором основное значение придается восстановлению внутрисердечного проведения, стали называть ресинхронизацией работы сердца.

В последние годы были организованы следующие рандомизированные контролируемые исследования: MUSTIC (Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy), PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure), MIRACLE (Multi Center In Sync Randomized Clinical Trial), VENTAK-CHF (Ventak in congestive heart failure) [3, 5, 9, 17]. В этих исследованиях доказывается эффективность применения многокамерной кардиостимуляции для лечения тяжелой СН путем ресинхронизации и улучшения сократительной способности миокарда при дилатационной и ишемической кардиомиопатии.

Множество определений понятия СН освещают лишь некоторые стороны этой комплексной проблемы. Проявления СН, особенно на поздних стадиях сердечно-сосудистых заболеваний, имеют много общего, однако могут отличаться в зависимости от вызвавшего ее фактора. В связи с этим в последние годы наметился дифференцированный подход к изучению механизмов развития недостаточности кровообращения при различных патологических состояниях, связанных с перегрузкой сердца давлением, объемом или их сочетанием, либо вызванных непосредственным поражением сердечной мышцы [8].

Сокращение сердца обеспечивается электрическим возбуждением, распространяющимся в миокарде желудочков от основания сердца по перегородке к верхушке и свободным стенкам. При механической систоле происходит укорочение волокон, утолщение стенок и сближение основания сердца и верхушки, уменьшение объема полости желудочков, что и приводит к изгнанию крови в аорту. У части больных с СН (10–30 %) на ЭКГ отмечают расширение комплекса QRS – блокаду внутри- и межжелудочкового проведения [14]. Установлено, что это нарушение является независимым предиктором высокого риска возникновения смерти у больных с СН [2, 13, 14, 18]. В последнее время все более очевидным становится тот факт, что блокада внутри- и межжелудочкового проведения вызывает нарушения ряда важнейших функций миокарда: асинхронное сокращение желудочков (в наибольшей степени запаздывает систола базолатерального сегмента левого желудочка), систолическую и диастолическую дисфункции, митральную и трикуспидальную регургитации.

В отделении неотложной и восстановительной сердечной хирургии ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины до июля 2005 г. прооперированы 8 пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии СН, которым имплантированы двух- и трехкамерные кардиостимуляторы. Первая операция выполнена 12 марта 2003 г. На этот момент наш институт был четвертым учреждением в Украине, где проводились подобные вмешательства (Днепропетровский диагностический центр, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины) [1]. Все пациенты – мужчины в возрасте 52±5 лет. До операции у больных отмечали тяжелое состояние, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальную фибрилляцию предсердий, СН III–IV ФК по NYHA. При эхокардиографии выявлена выраженная систолическая дисфункция. Величина фракции выброса (ФВ) составляла 22±7 %, конечно-диастолического объема (КДО) – 310±20 мл. Длительность комплекса QRS составляла 140–230 мс.

Пациентам были имплантированы кардиостимуляторы – «CRT 8000» («Vitatron») – 5 лицам, «Talent AF MSP» («Ela Medical») – 1, «Тriplos («Biotronik») – 1, «Affinity DC» («Pacesseter») – 1 больному. В двух последних случаях ЭС была двухжелудочковой в связи с наличием у пациентов постоянной формы фибрилляции предсердий. Операции проведены под местной анестезией, в одном случае имплантация электрода в коронарный синус была невозможна ввиду окклюзии коронарного синуса (12,5 %) и больному была выполнена имплантация миокардиального электрода в левый желудочек путем левосторонней торакотомии. В ранний послеоперационный период осложнений не наблюдали.

Больные отмечали улучшение состояния уже в первые сутки послеоперационного периода. Сроки наблюдения составили 1 нед–12 мес (таблица).

Таблица Гемодинамические показатели у больных с сердечной недостаточностью при ресинхронизационной терапии

В госпитальный период летальных случаев не зафиксировано. В период до 6 мес умерло двое больных. Причины смерти: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, на фоне самостоятельной отмены антикоагулянтной терапии; фибрилляции желудочков, на фоне выраженного постинфарктного кардиосклероза.

Полученные результаты доказывают, что многокамерная ресинхронизирующая ЭС устойчиво обеспечивает у подавляющего большинства (более чем у 70 %) больных с выраженной СН клиническое и гемодинамическое улучшение, которое выражается в снижении ФК СН, улучшении качества жизни, увеличении ФВ и сердечного выброса, уменьшении митральной регургитации, удлинении времени диастолического наполнения левого желудочка, снижении давления заклинивания в легочной артерии, уменьшении конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка [2, 12, 16]. Применение многокамерной ЭС является альтернативным методом лечения СН.

Литература

  1. Максименко С.В., Кузнецов А.С., Залевский В.П. и др. Новые возможности постоянной электрокардиостимуляции в профилактике и лечении сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий // Здоровье Донбасса. – 2003. – № 3. – С. 20-22.

  2. Хирманов В.Н., Юзинкевич С.А., Шальдах М. Электротерапия сердечной недостаточности // Progr. Biomed. Res. – 2001. – Vol. 6, № 1. – P. 20-26.

  3. Auricchio A., Stellbrink C., Block M. et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group // Circulation. – 1999. – Vol. 99, № 23. – P. 2993-3001.

  4. Blanc J.J., Etienne Y., Gilard M. et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study // Circulation. – 1997. – Vol. 96, № 10. – P. 3273-3277.

  5. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T. et al., for the Multisite Stimulation In Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 873-880.

  6. Cazeau S., Ritter P., Lazarus A. et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience // Pac. Clin. Electrophysiology. – 1996. – Vol. 19 (Pt II). – P. 1748-1757.

  7. Eisen H.J. Noninvasive detection of cardiac transplant rejection using electronic monitoring // Curr. Opin. Cardiology. – 1999. – Vol. 14, № 2. – P. 151-154.

  8. Hamdan M.H., Zagrodzky J.D., Joglar J.A. et al. Biventricular pacing decreases sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with depressed ejection fraction // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 9. – P. 1027-1032.

  9. Heusch G., Schulz R. Hibernating miocardium // J. Mol. Cell. Cardiology. – 1996. – Vol. 28. – P. 2359-2372.

  10. Higgins S.L., Yong P., Sheck D. et al. Biventricular pacing diminishes the need for implantable cardioverter defibrillator therapy. Ventak CHF Investigators // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36, № 3. – P. 824-827.

  11. Hochleitner M. Pacemaker therapy in heart failure // Wien. Med. Wochenschr. – 1998. – Vol. 148, № 5. – P. 134-136.

  12. Kim W.Y., Sogaard P., Mortensen P.T. et al. Three dimensional echocardiography documents haemodynamic improvement by biventricular pacing in patients with severe heart failure // Heart. – 2001. – Vol. 85, № 5. – P. 514-520.

  13. Manolis A.G., Liagas K., Katsivas A. et al. Modulation of the sympathovagal balance in drug refractory dilated cardiomyopathy, treated with permanent atrioventricular sequential pacing // Jpn. Heart J. – 2000. – Vol. 41, № 1. – P. 33-40.

  14. Murkofsky R.L., Dangas G., Diamond J.A. et al. A prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a specific indicator of left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 32, № 2. – P. 476-482.

  15. Rahko P.S., Shaver J.A., Salerni R. Evaluation of mechanical events and systolic function in dilated cardiomyopathy: comparison between patients with and without left bundle branch block // Acta Cardiol. – 1988. – Vol. 43, № 3. – P. 179-184.

  16. Remme W.J., Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force Report // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1527-1560.

  17. Schaldach M. New aspects in electrostimulation of the heart
    // Med. Prog. Technol. – 1995. – Vol. 21, № 5. – P. 1-16.

  18. Xiao H.B., Roy C., Fujimoto S., Gibson D.G. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiology. – 1996. – Vol. 53, № 2. – P. 163-170.

Поступила 15.07.2005 г.