Ключові слова: дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія, амбулаторне моніторування артеріального тиску, гіпертрофія лівого шлуночка, магнітнорезонансна томографія головного мозку

Дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія (ДГЕ) – це повільно прогресуюче дифузне або вогнищеве ураження речовини головного мозку, зумовлене хронічним порушенням мозкового кровообігу та пов’язане з тривалою артеріальною гіпертензією (АГ) [5]. Клінічні прояви ДГЕ можуть варіювати від легких неврозоподібних розладів до вираженого неврологічного дефіциту та деменції. Крім того, ДГЕ часто є підґрунтям для розвитку гострих порушень мозкового кровообігу, тому розробка питань ранньої діагностики та профілактики ДГЕ є важливою умовою запобігання мозковому інсульту [3, 4]. Відомо, що однією з важливих хронобіологічних детермінант ураження органів-мішеней при АГ є циркадний ритм артеріального тиску (АТ), зокрема такі його показники, як варіабельність, ступінь нічного зниження, величина ранкового підйому (РП) та його швидкість (ШРП) [2]. Ці показники недостатньо вивчені у хворих з ДГЕ.

У численних дослідженнях було показано, що гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), визначена методом ехокардіографії, є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань та смерті в осіб з АГ [12]. Крім того, M. Bikkina та співавтори показали, що у людей похилого віку величина маси міокарда (ММ) лівого шлуночка (ЛШ) пов’язана з підвищенням ризику виникнення цереброваскулярних подій, таких як інсульт і транзиторна ішемічна атака [6]. Невивченими залишаються особливості ремоделювання ЛШ у хворих з ДГЕ та їх взаємозв’язок із структурними змінами головного мозку (ГМ).

Метою роботи було виявити характер добового профілю артеріального тиску та особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією.

Матеріал і методи

Обстежено 112 хворих з ДГЕ: 29 хворих – з помірно вираженою (І стадії) та 83 хворих – з вираженою (ІІ стадії) ДГЕ. Серед них було 75 чоловіків та 38 жінок, віком 18–70 років (у середньому (48,80±0,94) року). ДГЕ діагностували згідно з класифікацією судинних захворювань ГМ [4]. До групи контролю увійшли 22 особи з нормальними показниками АТ відповідного віку та статі. У дослідження не включали хворих з ДГЕ ІІІ стадії, клінічними проявами ішемічної хвороби серця, периферичного атеросклерозу, вторинними артеріальними гіпертензіями, серцевою та нирковою недостатністю, цукровим діабетом, порушенням мозкового кровообігу чи інфарктом міокарда в анамнезі. З метою виявлення особливостей центральної та інтракардіальної гемодинаміки вимірювали офісний АТ, частоту скорочень серця (ЧСС), проводили добове моніторування АТ (ДМАТ) та ехокардіографію.

За допомогою ДМАТ за стандартною методикою з використанням апарата “АВРМ-2” (“Mediteсh”, Угорщина) визначали систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) АТ та їх середні значення за добу, в денний та нічний період, їх РП та ШРП, варіабельність, добовий індекс (ДІ) САТ і ДАТ.

Методом ехокардіографії на апараті “Sonoline” (“Siemens”, Німеччина) за загальноприйнятою методикою визначали товщину задньої стінки (ТЗС) ЛШ та міжшлуночкової перегородки (ТМШП) у діастолу, кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри ЛШ, кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми ЛШ, ударний (УІ) та серцевий (СІ) індекси, фракцію викиду (ФВ), ММ ЛШ та її індекс (ІММ), відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ. Критерієм ГЛШ вважали ІММ ЛШ вище 125 г/м2. Тип ремоделювання ЛШ класифікували згідно з рекомендаціями A. Ganau [7].

Для вивчення макроструктурних змін ГМ використовували магнітнорезонансну томографію (МРТ) ГМ. Дослідження проводили на апараті “Gyroscan T5-NT” (“Philips”, Німеччина). Отримані зображення обробляли за єдиною методикою [1], що дало можливість зіставити дані окремих знімків. При цьому враховували наявність дрібних гіперінтенсивних вогнищ у білій речовині ГМ, діаметром 0,1–1,5 см, які найкраще візуалізувалися на Т2-зважених зображеннях, та гіпоінтенсивні – на Т1-зважених зображеннях. Залежно від ступеня ураження ГМ (за даними МРТ) хворі основної групи були розподілені на 3 групи: до 1-ї групи включили пацієнтів без ознак ураження ГМ, до 2-ї – хворих з помірним ураженням ГМ (менш ніж 5 окремих локальних вогнищ ураження, без вогнищ, які зливаються), 3-ї – з вираженим ураженням ГМ (з локальними множинними вогнищами або з вогнищами, які зливаються).

Отримані дані обробляли за допомогою методів варіаційної статистики на персональному комп’ютері з використанням програми SPSS 10.0 для Windows.98. Силу зв’язку між двома змінними визначали за допомогою лінійних кореляцій Пірсона та Спірмана, для порівняння середніх значень використовували t-тест для незалежних виборок, а також однофакторний дисперсний аналіз (One-Way ANOVA). Різницю вважали достовірною при Р<0,05.

Результати та їх обговорення

Аналіз отриманих даних показав, що у обстежених хворих з ДГЕ І і ІІ стадій достовірно вищими, ніж у осіб контрольної групи, були показники САТ і ДАТ, як офісні, так і середні за добу, у денний та нічний час. У 41,7 % хворих АГ оцінювали як тяжку (рівень офісного САТ перевищував 180 мм рт. ст., рівень ДАТ – 110 мм рт. ст.), у 21,7 % обстежених – як м’яку, у 35 % – помірну (за класифікацією ВООЗ) [13]. Тривалість АГ у хворих з ДГЕ ІІ стадії була дещо більшою, ніж у хворих з ДГЕ І стадії, і становила відповідно (11,9±0,9) та (8,1±0,9) року (Р>0,05). Виявили залежність стадії ДГЕ від тяжкості АГ, що підтверджується наявністю прямого достовірного кореляційного зв’язку між цими показниками (r=0,48; Р<0,001 для САТ та r=0,31; Р<0,01 для ДАТ).

Аналіз показників ДМАТ показав, що циркадні ритми АТ у хворих з ДГЕ І та ІІ стадій характеризуються стабільно високими рівнями САТ і ДАТ у денний період та помірним зниженням цих показників у нічні години. У хворих з ДГЕ ІІ стадії реєстрували достовірно вищі, ніж у хворих з ДГЕ І стадії, показники САТ (середні за добу, у денний та нічний періоди) та ДАТ лише середні за добу та у нічний час.

У хворих з множинним ураженням ГМ (за даними МРТ) показники САТ (офісного, середнього за добу, у денний та у нічний періоди) та ДАТ (середнього за добу та у нічний час) були достовірно вищими, ніж у пацієнтів без ознак ураження ГМ (рис. 1). Кореляційний аналіз показав наявність прямого достовірного зв’язку між ступенем ураження ГМ (наявністю та кількістю вогнищ ураження) та параметрами ДМАТ. Однак найбільш тісний кореляційний зв’язок реєстрували між ступенем ураження ГМ та показниками САТ (за добу (r=0,45; Р<0,01), у денний (r=0,38; Р<0,01) та нічний періоди (r=0,49; Р<0,01)) і ДАТ у нічний період (r=0,41; Р<0,01), отже на формування вогнищевого ураження ГМ у хворих з ДГЕ впливає не тільки рівень САТ, а й показники ДАТ у нічний період. Подібні результати отримали І.В. Goldstein та співавтори [8]. За їх даними ступінь ураження ГМ у осіб похилого віку залежить від рівня САТ та ДАТ у денний та нічний періоди, причому кореляційний зв’язок між ступенем ураження ГМ та рівнем САТ був більш тісним.

 
Рис. 1. Показники артеріального тиску в нічний період у хворих з ДГЕ І та ІІ стадії залежно від ступеня ураження ГМ.

Високу варіабельність АТ відносять до факторів ризику розвитку ускладнень з боку органів-мішеней при АГ. У нашому дослідженні виявлено, що формування вогнищ ураження ГМ у хворих з ДГЕ залежить від варіабельності САТ і ДАТ у нічний період. Так, у хворих з вираженим ураженням ГМ варіабельність як САТ, так і ДАТ у нічний період була більшою, ніж у хворих без них: у нічний період варіабельність САТ становила відповідно (15,79±1,04) і (11,60±0,63) мм рт. ст. (Р<0,01), а ДАТ – відповідно (11,75±0,94) і (8,74±0,50) мм рт. ст. (Р<0,01). На важ ливу роль у формуванні ураження ГМ показників варіабельності САТ і ДАТ у нічний період вказує наявність прямого достовірного кореляційного зв’язку між цими показниками (r=0,41; Р<0,01 – для САТ, r=0,37; Р<0,01 – для ДАТ). Показники варіабельності САТ і ДАТ у хворих з ДГЕ І і ІІ стадій достовірно не відрізнялися.

Оскільки найбільшу кількість серцево-судинних ускладнень реєструють у ранкові години, важливими є показники РП та ШРП АТ. У нашому дослідженні середній показник РП САТ не перевищував норми (56 мм рт. ст.) і становив (51,85±2,84) мм рт. ст., тоді як РП ДАТ перевищував норму (36 мм рт. ст.) і становив (40,64±2,66) мм рт. ст. Однак ШРП значно перевищувала норму як для САТ, так і для ДАТ (відповідно (27,89±5,67) мм рт. ст./год та (16,15±2,4) мм рт. ст./год при нормі 10 та 6 мм рт. ст./год). Причому хворі з ДГЕ ІІ стадії мали достовірно більшу (Р<0,05) ШРП САТ, ніж хворі з ДГЕ І стадії.

Характер циркадного ритму АТ оцінювали за величиною ДІ. У більшості обстежених (60 %) відзначали недостатнє зниження САТ у нічний період порівняно з денним. ДІ у цій підгрупі становив (8,8±0,6) %. Необхідно зауважити, що, на відміну від хворих з ДГЕ І стадії, у яких спостерігали недостатнє зниження у нічні години тільки САТ, у хворих з ДГЕ ІІ стадії – недостатньо знижувались як САТ, так і ДАТ.

У незначної частини хворих з ДГЕ II стадії (3,6 %), навпаки, спостерігали надмірне зниження САТ і ДАТ у нічні години, що характеризувалося високим рівнем ДІ САТ – (26,00±3,50) % і ДАТ – (23,3±0,7) %. Лише у 36,4 % хворих зниження САТ у нічний час було оптимальним порівняно з його рівнем у денний час.

Нами виявлено достовірний зворотний кореляційний зв’язок між ступенем ураження ГМ та ДІ САТ (r=-0,36; Р<0,01) і ДІ ДАТ (r=-0,28; Р<0,05). Отже, недостатнє та надмірне зниження АТ у нічні години у хворих з ДГЕ сприяє формуванню множинного ураження ГМ.

Зміни центральної гемодинаміки у хворих з ДГЕ І та ІІ стадій характеризувалися підвищенням загального периферичного опору судин (ЗПОС) (таблиця). При цьому показники УІ та СІ, діаметрів та об’ємів ЛШ, ФВ ЛШ достовірно не відрізнялися (Р>0,05) від таких у контрольній групі.

Таблиця Показники центральної та інтракардіальної гемодинаміки у осіб контрольної групи та хворих з ДГЕ І та ІІ стадії

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * – у контрольній групі, ° – у хворих з ДГЕ І стадії (Р<0,05–0,001).

Нами виявлено, що у хворих з ДГЕ достовірно більші ТЗС ЛШ, ТМШП, ВТС та ІММ ЛШ, ніж у осіб контрольної групи (див. таблицю). Причому у 67 % хворих ВТС перевищувала 0,45, а у 33 % становила менше 0,45. За показниками ВТС та ІММ ЛШ у обстежених визначали типи ремоделювання ЛШ: нормальну геометрію ЛШ – у 14 % хворих, концентричне ремоделювання – у 34 %, ексцентричну ГЛШ – у 19 % та концентричну ГЛШ – у 33 %.

При аналізі параметрів центральної гемодинаміки окремо у хворих з ДГЕ І та ІІ стадій достовірних відмінностей між показниками ЗПОС, СІ та УІ не виявлено (див. таблицю). Хворі з ДГЕ ІІ стадії мали достовірно більші величини ТМШП, ММ ЛШ та ІММ ЛШ. ВТС не відрізнялася в обох групах. Однак у хворих з ДГЕ І стадії переважно реєстрували концентричне ремоделювання ЛШ (у 64 %), а у пацієнтів з ДГЕ ІІ стадії переважала концентрична ГЛШ (у 41 %).

У хворих без ураження ГМ ГЛШ не виявляли. Для пацієнтів з вираженим ураженням ГМ була характерна ГЛШ, яка проявлялася достовірно більшими показниками ТЗС ЛШ ((1,17±0,04) см – у хворих 3-ї групи порівняно з (0,96±0,05) см – у хворих 1-ї групи, Р<0,01) та ІММ ЛШ (відповідно (145,22±13,16) і (106,66±4,61) г/м2).

Відомо, що тип геометрії ЛШ пов’язаний з ризиком розвитку як серцево-судинних подій, так і уражень екстракардіальних органів-мішеней при АГ [11, 12]. Так, за даними Y. Shigemaysu та R. Pontremolli, хворі з концентричною ГЛШ мають більш виражені зміни у нирках та сітківці [9, 10]. У нашому дослідженні серед хворих з множинними вогнищами ураження ГМ переважали особи з концентричною (у 53 %) та ексцентричною (у 40 %) ГЛШ, тоді як у більшості хворих (63 %) без ознак ураження ГМ спостерігали концентричне ремоделювання ЛШ (рис. 2).

Рис. 2. Розподіл хворих з ДГЕ І та ІІ стадії залежно від типу ремоделювання ЛШ та ступеня ураження ГМ.

Отже, у хворих з ДГЕ І та ІІ стадій з вираженим ураженням ГМ переважно реєструють концентричну ГЛШ, у той час як у більшості хворих без ознак ураження ГМ – концентричне ремоделювання. Це підтверджує припущення, що концентрична ГЛШ пов’язана з більш значним ураженням органів-мішеней при АГ.

Прямий достовірний кореляційний зв’язок виявлений між ступенем ураження ГМ та параметрами, що характеризують структурні зміни міокарда. Так, коефіцієнт кореляції між ступенем ураження ГМ та ІММ ЛШ становить 0,76 (Р<0,01), ТЗС – 0,64 (Р<0,001), ТМШП – 0,57 (Р<0,001), КДР – 0,34 (Р<0,05) та КДО – 0,39 (Р<0,05).

Отже, структурні зміни ГМ у хворих з ДГЕ І та ІІ стадій прямо достовірно пов’язані із структурними змінами міокарда.

Висновки

1. У 63,6 % хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією І та ІІ стадій виявлені порушення циркадного ритму артеріального тиску, серед яких у 60 % – недостатнє зниження артеріального тиску у нічний період, у 3,6 % – його надмірне зниження.
2. Порушення добового профілю артеріального тиску у хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією асоціюється з макроструктурними змінами головного мозку (за даними магнітнорезонансної томографії): недостатнє зниження артеріального тиску (як систолічного, так і діастолічного) в нічні години та значна його варіабельність у цей період сприяють формуванню множинних вогнищ ураження головного мозку.
3. У 86 % обстежених з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією виявляли ремоделювання лівого шлуночка: концентричне ремоделювання у 34 % хворих, ексцентричну гіпертрофію лівого шлуночка – у 19 % та концентричну гіпертрофію лівого шлуночка – у 33 %. Концентрична гіпертрофія лівого шлуночка переважала у хворих з множинним ураженням головного мозку (за даними магнітнорезонансної томографії).
4. Макроструктурні зміни головного мозку у хворих з дисциркуляторною гіпертензивною енцефалопатією прямо та достовірно пов’язані із структурними змінами міокарда, особливо з індексом маси міокарда лівого шлуночка (r=0,76; Р<0,01).

1. Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова Н.Н., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. – М.: Видар, 1998. – 112 с.
2. Кулов Б.Б., Калашникова Л.А. Суточный ритм артериального давления у больных с субкортикальной артеросклеротической энцефалопатией // Неврол. журн. – 2003. – № 3. – С. 14-17.
3. Мищенко Т.С. Диагностика и лечение дисциркуляторных энцефалопатий // Здоров’я України. – 2003. – № 23-24 (84-85). – С. 16.
4. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. – СПб: Гиппократ, 2003. – 160 с.
5. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия: принципы профилактики и лечения // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. – № 2. – С. 29-34.
6. Bikkina M., Levy D., Evans J.C. et al. Left ventricular mass and risk of stroke in an elderly cohorty: the Framingham Heart Study // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 33-36.
7. Ganau A., Devereux R.V., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
8. Goldstein I.B., Bartzokis G., Darwood B.H., Shapiro D. Relation between blood pressure and subcortical lesions in healthy elderly people // Stroke. – 1998. – Vol. 29. – P. 765-772.
9. Pontremolli R., Ravera M., Bezante G.P. et al. Left ventricular geometry and function in patients with essential hypertension and microalbuminuria // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 993-1000.
10. Shigematsu Y., Hamada M., Ohtsuka T. et al. Left ventricular geometry as an independent predictor for extracardiac target organ damage in essential hypertension // Amer. J. Hypertension. – 1998. – Vol. 11. – P. 1171-1177.
11. Sierra C., Sierra A., Pare J.C. et al. Correlation between silent cerebral white matter lesions and left ventricular mass and geometry in essential hypertension // Amer. J. Hypertension. – 2002. – Vol.15. – P. 507-512.
12. Tullio M.R., Zwas D.R., Sacco R.L. et al. Left ventricular mass and geometry and the risk of ischemic stroke // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2380-2386.
13. WHO ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.

Dyscirculatory hypertensive encephalopathy: 24hour blood pressure profile and the peculiarities of left ventricular remodeling

O.V. Gulkevych

The aim of our study was to investigate the characteristics of 24 hour blood pressure (BP) profile and peculiarities of left ventricular (LV) remodeling in patients with dyscirculatory hypertensive encephalopathy (DHE). 24 hour BP monitoring, echocardiography and magnetic resonance imaging (MRI) were performed in 112 patients (age (48,8±0,94) years, 75 males) with DHE and 22 age-matched healthy controls. Patients with DHE had significantly higher levels of systolic and diastolic BP during 24 hours, active and passive periods than control group. Patients with highest severity rating of white matter lesions had smaller nocturnal fall in systolic and diastolic BPs and greater variability of sleep systolic and diastolic BPs than patients with less severe rating. We have revealed abnormal geometric pattern of LV at 86 % patients with DHE: concentric remodeling was observed in 34 % patients with DHE, concentric hypertrophy – in 33 % patients, and eccentric hypertrophy – in 19 % patients. It was established that macrostructural changes of brain have been associated with parameters that characterize structural changes of myocardium, especially with LV mass index (r=0,76, Р<0,01).