Ключевые слова: артериальное давление, суточное мониторирование, электрокардиостимуляция, суточный индекс, индекс времени гипертензии

Адекватный контроль артериального давления (АД) – одна из основных проблем современной кардиологии. Это связано как со значительной распространенностью артериальной гипертензии в популяции, так и с отрицательным влиянием повышенного давления на качество жизни, заболеваемость и смертность [5, 7, 13].

Одной из причин повышения АД является выраженная брадикардия, возникающая на фоне тяжелых нарушений атриовентрикулярной проводимости [1, 2], которые наиболее часто развиваются у пациентов пожилого возраста [9]. Имплантация постоянного пейсмекера приводит не только к уменьшению количества симптомов гипоксии головного мозга и сердечной недостаточности, но и к снижению АД [4]. Однако если гипертензия возникла до появления брадикардии, она не исчезает после имплантации искусственного водителя ритма. Такие больные нуждаются в дополнительной ее коррекции.

Цель настоящего исследования заключается в определении возможности немедикаментозной регуляции артериального давления путем изменения программируемых параметров электрокардиостимуляции, а именно частоты стимуляции желудочков сердца.

Материал и методы

Обследованы 34 больных (15 женщин и 19 мужчин), которым был имплантирован однокамерный желудочковый электрокардиостимулятор, работающий в режиме VVI. Использовали модели “ЭКС-500М” или “ЭКС-501” (“Кардиоэлектроника”, Россия). В исследование включали пациентов, у которых частота сокращений желудочков сердца определялась только запрограммированной постоянной частотой стимуляции.

Показанием к имплантации кардиостимулятора у большинства обследованных была атриовен трикулярная блокада III степени, которую отмечали у 32 пациентов (в 3 случаях – синдром Фредерика). У одного больного отмечали атриовентрикулярную блокаду II степени 2:1, еще у одного – интермиттирующую атриовентрикулярную блокаду II–III степени.

Возраст пациентов, включенных в обследование, составил в среднем (68,1±1,2) года.

Частота стимуляции у всех обследованных находилась в физиологических пределах и соответствовала во время первого мониторирования 60 импульсам в 1 мин у 16 пациентов, 55 – у 17 больных, 50 – у 1 больного. При повторном мониторировании у 8 пациентов частота сокращений желудочков составила 75 в 1 мин, у 24 больных – 70, у 1 обследованного – 80 и у 1 обследованного – 60. У 6 пациентов разница в частоте сокращений желудочков при первичном и повторном мониторировании АД составляла 10 в 1 мин, у 27 больных – 15 и у 1 обследованного – 20.

Суточное мониторирование АД осуществляли с помощью аппарата “АВРM-02” (“Meditech”, Венгрия). Ночным периодом считали время 23.00–6.00, остальное время суток – дневным периодом.

Динамика АД характеризовалась величиной суточного индекса, который определяли как отношение разницы среднего дневного и ночного АД к среднему дневному АД, выраженное в процентах. Снижение АД в ночное время расценивали как физиологическое (“dipper”), если оно достигало 10–20 % от уровня АД в дневное время. Снижение АД во время сна считали недостаточным, если суточный индекс составлял менее 10 % (“non-dipper” – 0–10 %, “night-peaker” – менее 0 %), и избыточным (“over-dipper”), если суточный индекс составлял более 20 % [8, 12].

Нормальным считали АД, если его величина составляла менее 140/90 мм рт. ст. в дневное время и 120/80 мм рт. ст. – в ночное [3]. Пациентам с сохранившейся после имплантации электрокарди остимулятора артериальной гипертензией назначали различные антигипертензивные средства, наиболее часто – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и тиазидные диуретики.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2000. Результаты представляли в виде среднего значения ± стандартная ошибка (M±m). Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для парных переменных. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Только в 7 случаях из проведенных нами 68 обследований (двукратное мониторирование у каждого пациента) ночью отмечали физиологическое снижение систолического АД (САД). В 26 случаях САД в ночной период превышало таковое в дневное время. По результатам 35 наблюдений за динамикой САД выявлено недостаточное его снижение во время сна (рис. 1).

Рис. 1. Суточный профиль систолического артериального давления в зависимости от величины суточного индекса у больных с фиксированной частотой сокращений желудочков сердца.

Аналогичные результаты получены при изучении суточной динамики диастолического артериального давления (ДАД). Его избыточного снижения не наблюдали ни у одного пациента. Суточный индекс 10–20 % был зафиксирован при проведении 5 исследований, суточный индекс 0–10 % – в 24 наблюдениях. В 31 случае во время суточного мониторирования средняя величина ДАД во время сна превышала его уровень в период бодрствования (рис. 2).

Рис. 2. Суточный профиль диастолического артериального давления в зависимости от величины суточного индекса у больных с фиксированной частотой сокращений желудочков сердца.

Динамику АД в течение суток оценивали по величине суточного индекса. На этапе монитори рования с более низкой частотой стимуляции (средняя частота сокращений желудочков (57,2±2,0) в 1 мин) суточный индекс САД составил (1,6±1,3) %, суточный индекс ДАД – -(1,3±1,5) %. При повышении частоты стимуляции в среднем до (71,2±1,8) в 1 мин суточный индекс САД составил (1,2±1,0) %, суточный индекс ДАД – -(0,5±1,2) %. В целом, у больных с фиксированной частотой сокращений желудочков величина суточного индекса САД составила (1,4±0,8) %, ДАД – -(0,9±1,0) % и в обоих случаях была достоверно ниже нормы (Р<0,05).

Для определения влияния частоты стимуляции желудочков на уровень среднесуточного (сут) АД, среднего дневного (д) и ночного (н) АД сравнивали результаты, полученные при относительно низкой и относительно высокой физиологической частоте стимуляции (табл. 1).

Таблица 1 Влияние частоты стимуляции желудочков на средний уровень артериального давления

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при относительно низкой физиологической частоте стимуляции желудочков (Р<0,05–0,001). То же в табл. 2.

Так, средний уровень САД практически не зависел от частоты сокращений желудочков. Это утверждение было справедливо как для мониторирования в течение суток, так и отдельно для дневного и ночного периодов. Следует отметить, что уровень среднего САД в дневное время не превышал границ нормы, тогда как в ночной период был повышенным. Адекватного контроля АД в дневное время удалось достичь путем устранения брадикардии и назначения антигипертензивных средств. Ночью у больных с фиксированной частотой стимуляции желудочков эффективность антигипертензивной терапии оказалась недостаточной, что, вероятно, связано с отсутствием физиологической динамики АД.

При изучении влияния частоты сокращений желудочков сердца на показатели ДАД обнаружено, что с уменьшением частоты стимуляции в среднем на (13,9±0,4) в 1 мин уровень ДАД значительно снижался. Это утверждение оказалось верным как для всего периода мониторирования (Р<0,001), так и отдельно для времени бодрствования (Р<0,001) и сна (Р<0,01). Более выраженное снижение ДАД отмечали в дневное время. При этом суточный профиль АД был нарушенным и характеризовался недостаточным его снижением в ночное время.

Отсутствие физиологического снижения АД во время сна при фиксированной частоте стимуляции желудочков приводило к повышению гипертонической нагрузки преимущественно в ночное время, что проявлялось увеличением индекса времени гипертензии в ночной период по сравнению с таковым в дневное время (Р<0,001). Этот показатель рассчитывался как процент времени, в течение которого АД превышало норму, к общей продолжительности соответствующего периода мониторирования [3]. Усредненные величины индекса времени гипертензии САД и ДАД во время бодрствования и сна при относительно низкой и относительно высокой физиологической частоте стимуляции желудочков приведены в табл. 2.

Таблица 2 Индекс времени гипертензии в зависимости от периода суток

Примечание. ИВ – индекс времени.

Индекс времени гипертензии САД за сутки и по периодам (день/ночь) не изменялся при изменении частоты сокращений желудочков. В то же время индекс времени гипертензии ДАД существенно снижался при уменьшении частоты стимуляции. Более выраженное его снижение отмечали в дневное время.

Таким образом, для больных пожилого возраста без сопутствующей артериальной гипертензии при постоянной стимуляции желудочков с частотой 70–75 в 1 мин характерно повышение среднего ночного ДАД при нормальном уровне среднего дневного ДАД. Данное утверждение остается справедливым и для пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией при ее адекватном медикаментозном контроле. Уменьшение частоты стимуляции до 55–60 в 1 мин без дополнительной медикаментозной терапии позволяет добиться нормализации ДАД как в дневное, так и ночное время и уменьшить индекс времени гипертензии в течение суток. Несмотря на это, суточный ритм АД при постоянной частоте стимуляции остается нарушенным, поскольку отсутствует его физиологическое снижение во время сна.

Основываясь на полученных результатах, пациентам среднего и пожилого возраста, которые не подвергаются значительным физическим нагрузкам, при имплантации электрокардиостимулятора без функции частотной адаптации можно рекомендовать базовую частоту ритмовождения 60 импульсов в 1 мин. Это позволит лучше контролировать уровень ДАД во время сна и будет способствовать профилактике осложнений со стороны органов-мишеней [6, 7, 10, 11].

Выводы

1. У больных с фиксированной частотой сокращений желудочков сердца отсутствует физиологическое снижение как систолического, так и диастолического артериального давления во время сна.
2. У пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами без функции частотной адаптации индекс времени гипертензии ночью значительно превышает аналогичный показатель в дневной период.
3. Снижение частоты ритмовождения с 70–75 до 60–55 импульсов в 1 мин у пациентов среднего и пожилого возраста приводит к достоверному уменьшению среднего уровня диастолического артериального давления и не влияет на систолическое артериальное давление.
4. Снижение частоты стимуляции желудочков сердца сопровождается уменьшением индекса времени гипертензии диастолического артериального давления.

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: в 2-х т. – К.: Здоров’я, 2002. – Т. 2. – 989 с.
2. Дзяк Г.В., Васильева Л.И. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и лечении. – Днепропетровск, 1998. – 151 с.
3. Зотов Д.Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. – СПб.: Фолиант, 2002. – 117 с.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб.: Фолиант, 1998. – 637 с.
5. Сіренко М.Ю., Горбась І.М., Смирнова І.П. Оцінка втілення Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в практику охорони здоров’я // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 1. – С. 9-14.
6. 24-h blood pressure, better predicts future death: The Ohasama study // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 35.
7. Di Iorio A., Marini E., Lupinetti M. et al. Blood pressure rhythm and prevalence of vascular events in hypertensive subjects // Age Ageing. – 1999. – Vol. 28. – P. 23-28.
8. Imai Y., Nishiyama A., Ohkubo T. et al. Factors affecting the nocturnal decrease in blood pressure; a community-based study in Ohasama // J. Hypertension. – 1997. – Vol. 15. – P. 43-51.
9. Jahangir A., Shen W.K. Pacing in eldery patients // Amer. Heart J. – 2003. – Vol. 146. – № 5. – P. 750-753.
10. Ohcubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Nocturnal decline in blood pressure, in combination with 24-h blood pressure, better predicts future death: The Ohasama study // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 35.
11. Pierdomenico S., Lapenna D., Guiglielmi M. et al. Arterial disease in dipper and non-dipper hypertensive patients // Amer. J. Hypertension. – 1997. – Vol. 10. – P. 511-518.
12. Staessen J., Bieniaszewski L., O’Brein E. et al. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large national database // Hypertension. – 1997. – Vol. 29. – P. 30-39.
13. Wong N., Thakral G., Franklin S. et al. Preventing heart disease by controlling hypertension: Impact of hypertensive subtype, stage, age, and sex // Amer. Heart J. – 2003. – Vol. 145. – № 5. – P. 888-895.

The influence of ventricular rate on blood pressure

V.F. Kubyshkin, T.A. Mangilyova, V.S. Romanovskiy

The aim of study was to analyze the direct influence of heart rate on blood pressure level. 34 patients with permanent pacemaker with constant ventricular stimulation (VVI regime) were examined. The average age of the patients was (68,1±1,2) years. The daily monitoring of blood pressure was conducted twice in each patient. The difference of pacing rate between the two stages of investigation was (13,9±0,4) impulses per minute. Lack of adequate decrease of nocturnal blood pressure was detected. Time index at night was higher then day time index during both stages of blood pressure monitoring. The decrease of physiological frequency of stimulation didn’t influence systolic blood pressure but led to a significant decrease of diastolic blood pressure (Р<0,001). Reduction of ventricular rate was followed by decrease of diastolic time index during day time (Р<0,001), at night (Р<0,05) and during 24 hours (Р<0,001).