КЛЮЧОВІ СЛОВА: ішемічна хвороба серця, тромбоемболія легеневої артерії, летальність

Венозні тромбози і емболії – одні з найчастіших і найнебезпечніших ускладнень клінічного перебігу багатьох захворювань, патологічних процесів, травм і оперативних втручань [1, 2]. Після інфаркту міокарда (ІМ) і гострого порушення мозкового кровообігу тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) посідає третє місце серед причин раптової смерті. Нерідко ТЕЛА є фатальним ускладненням різних форм ішемічної хвороби серця (ІХС). Відомо, що стан первинної, вторинної і фібринолітичної ланок системи гемостазу у хворих із серцево-судинною патологією характеризується різкими порушеннями співвідношення коагуляційно-протикоагуляційних та в’язкісних властивостей крові у бік схильності до тромбогенезу як у артеріальній, так і у венозній системах. У міру прогресування захворювання ці зміни в системі гемостазу збільшуються [3, 4, 7, 8].

В умовах хронічної недостатності кровообігу, системного венозного застою і генералізованої флебогіпертензії утворюються тромби у глибоких венах нижніх кінцівок, які і стають причиною розвитку фатальної ТЕЛА. При ІМ флеботромбоз нижніх кінцівок діагностують у 5–20 % випадків [9]. До ТЕЛА також можуть призводити автохтонні тромби правого шлуночка, які виникають при ІМ правого шлуночка, міжшлуночкової перегородки, а також при задньодіафрагмальних інфарктах лівого шлуночка серця.

ТЕЛА як причина летальності при різних формах ІХС залишається маловивченою. Це спонукало нас провести аналіз фатальної ТЕЛА на основі результатів патоморфологічного дослідження.

Мета дослідження – дослідження частоти виникнення смерті у хворих з ІХС внаслідок розвитку ТЕЛА; вивчення причин, факторів ризику розвитку ТЕЛА, спектра клініко-морфологічних форм ІХС, які ускладнилися розвитком фатальної ТЕЛА; визначення рівня прижиттєвої діагностики фатальної ТЕЛА у хворих з ІХС.

Матеріал і методи

Патоморфологічні дослідження проводили в Інституті клінічної патології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Протягом 30 років (1974–2003) у прозектурі Інституту було проведено 14 793 аутопсії осіб віком понад 16 років, які померли в обласній клінічній лікарні, обласному кардіологічному центрі та вдома. Всього виявлено 811 випадків фатальних форм ТЕЛА, що становить 5,5 % від усієї кількості аутопсій. На основі ретроспективного аналізу протоколів аутопсій за цей період вивчено 96 випадків фатальної ТЕЛА на фоні різних клініко-морфологічних форм ІХС як основного захворювання, що було зафіксовано у патологоанатомічному діагнозі. У структурі летальності пацієнтів з ІХС поширеність ТЕЛА становить 11,8 %. У всіх досліджених випадках безпосередньою причиною смерті, що було зафіксовано у остаточному лікарському свідоцтві про смерть, була ТЕЛА.

Оцінку результатів досліджень проводили статистичними методами.

Критеріями диференційної діагностики тромбоемболів у системі легеневої артерії і її первинного тромбозу при патоморфологічному дослідженні були такі ознаки:

1. ембол прилягає до стінки артерії, відмежовуючись від інтими ендотелієм, при макроскопічному дослідженні ембол вільно розташовується в судинному просторі; місцевий тромб щільно прикріплений до стінки судини і завжди пов’язаний з інтимою;
2. на емболах, особливо довгих та великого діаметра, можна побачити відбитки клапанів вен, які стали джерелом тромбоемболії, інколи ембол є ніби “злитком” відповідних периферичних вен;
3. при патологогістологічному дослідженні ембол порушує ритмічність структури еластичних мембран стінки артерії;
4. наявність або відсутність морфологічних змін у стінках легеневої артерії і її гілок (запалення, некроз, атероматоз, склероз);
5. наявність або відсутність джерела емболії.

У ході проведених протягом 30 років досліджень встановлено основні закономірності динаміки поширеності фатальної ТЕЛА при серцево-судинній патології. З 1974 до 2003 р. частка ТЕЛА на фоні ІХС прогресивно зростала: у 1974 р. – 9,1 %, у 2003 р. – 21,7 %. Зростання частоти фатальної ТЕЛА при ІХС пов’язане, у першу чергу, із значним зростанням частки серцево-судинних захворювань у структурі захворюваності та смертності населення. У сучасних умовах коронарогенна патологія серця є головною причиною смертності та інвалідності осіб із серцево-судинними захворюваннями.

Серед досліджених випадків ТЕЛА відзначена у 55 (57,3 %) чоловіків і у 41 (42,7 %) жінки, тобто ТЕЛА на фоні ІХС частіше розвивається в осіб чоловічої статі. Це пов’язано з тим, що серцево-судинні захворювання найбільш часто розвиваються на фоні коронарного атеросклерозу серед чоловіків.

Серед пацієнтів, які померли внаслідок розвитку ТЕЛА, більшість (69,8 %) були особи віком 61–80 років, близько 25 % були особи працездатного віку.

У структурі клініко-морфологічних форм ІХС, що ускладнилися фатальною ТЕЛА, відзначали: ІМ – у 48 (50 %) випадках, постінфарктний великовогнищевий кардіосклероз – у 32 (33,3 %) випадках, дрібновогнищевий атеросклеротичний кардіосклероз – у 16 (16,7 %) випадках. У 68 (70,8 %) спостереженнях фатальна ТЕЛА ускладнювала перебіг хронічних форм ІХС: повторного ІМ, постінфарктного великовогнищевого та атеросклеротичного дрібновогнищевого кардіосклерозу.

У пацієнтів з ІМ, який ускладнювався фатальною ТЕЛА, переважав ІМ лівого шлуночка серця – 37 (77,1 %) випадків (табл. 1). У 75 % спостережень реєстрували трансмуральний ІМ лівого шлуночка з тяжким клінічним перебігом, терапія якого потребувала дотримання протягом тривалого часу ліжкового режиму. Найчастіше ТЕЛА виникала у підгострий період клінічного перебігу ІМ – у 28 (58,3 %) випадках. Відомо, що у процесі лікування ІМ при тривалій іммобілізації виникають сприятливі для тромбогенезу умови, подібні до таких при різноманітних хірургічних втручаннях [4–6]. У досліджуваних випадках переважали ІМ з ураженням двох і більше стінок лівого шлуночка серця. Гострий ІМ лівого шлуночка реєстрували в 11 випадках, рецидивуючий – у 9, повторний – у 17 випадках (див. табл. 1). У 5 випадках перебіг гострого трансмурального ІМ ускладнився розвитком гострої аневризми лівого шлуночка серця. У більшості випадків смерть від ТЕЛА наставала протягом 5–15 хв після раптового погіршення стану, переважно у вечірні і нічні часи. У одного чоловіка, віком 44 роки, електромонтера за професією, гострий трансмуральний ІМ передньої стінки лівого шлуночка серця розвинувся на фоні генералізованого неспецифічного аорто-артеріїту з ураженням вінцевих артерій серця. Основне захворювання ускладнилося розвитком гострої аневризми лівого шлуночка серця. Джерелом фатальної ТЕЛА на 14-ту добу захворювання був пристінковий тромбоз правого шлуночка серця.

Таблиця 1 Частота виявлення і джерело фатальної тромбоемболії легеневої артерії при інфаркті міокарда

 
Найчастіше джерелами ТЕЛА при ІМ лівого шлуночка серця були: тромби правих відділів серця – у 17 (45,9 %) випадках; тромби глибоких вен нижніх кінцівок – у 14 (37,8 %) випадках (див. табл. 1). У двох пацієнтів джерелами ТЕЛА були посткатетеризаційні тромбози підключичної вени та верхньої порожнистої вени. Тромби лівих і правих відділів серця виявлені у 8 осіб, у 5 з них, крім фатальної ТЕЛА, вони зумовили тромбоемболію великого кола кровообігу. У 4 випадках джерела ТЕЛА при ІМ лівого шлуночка не виявлені.

Рідше фатальна ТЕЛА ускладнювала перебіг ІМ міжшлуночкової перегородки – у 7 спостереженнях. ІМ правого шлуночка виявлений у 3 пацієнтів, ІМ обох шлуночків – у одного. Джерелом тромбоемболії у цих випадках найчастіше були пристінкові тромби правих відділів серця (у 9 хворих).

При масивній ТЕЛА на фоні ІМ у 20 (41,7 %) випадках виявляли тромбоемболи у стовбурі і біфуркації легеневої артерії, у 7 випадках – у головних гілках, у 7 – у правій головній гілці, у 2 випадках – у лівій головній гілці. У 12 спостереженнях тромбоемболи локалізувалися у внутрішньоорганних гілках легеневої артерії. Пролонговані форми ТЕЛА при ІМ відзначені у 6 (12,5 %) спостереженнях.

Кардіосклероз як хронічна форма ІХС і основне захворювання ускладнювався фатальною ТЕЛА у 48 (50 %) спостереженнях (табл. 2). Серед них у 32 (66,7 %) пацієнтів спостерігали постінфарктний великовогнищевий кардіосклероз. У 14 хворих з постінфарктним кардіосклерозом сформувалася хронічна аневризма лівого шлуночка серця. У одного чоловіка віком 72 роки постінфарктний кардіосклероз ускладнився масивною ТЕЛА, йому проведено тромбоемболектомію з легеневої артерії, яка була безуспішною. Рідше ТЕЛА ускладнювали перебіг дрібновогнищевого атеросклеротичного кардіосклерозу – у 16 (33,3 %) випадках. Джерелами ТЕЛА при кардіосклерозі найчастіше були тромби глибоких вен нижніх кінцівок (у 24 випадках) та тромби правих відділів серця (у 14 випадках). У 2 хворих з постінфарктним великовогнищевим кардіосклерозом до фатальної ТЕЛА призвела ятрогенна патологія – посткатетеризаційний тромбоз верхньої порожнистої вени та постін’єкційний тромбоз вен ліктьового згину. У 5 обстежених під час аутопсії виявлені тромби лівих відділів серця, які в одному випадку призвели до тромбоемболії великого кола кровообігу.

Таблиця 2 Частота виявлення і джерело фатальної тромбоемболії легеневої артерії при хронічній ішемічній хворобі серця

 
При хронічних формах ІХС тромбоемболи найчастіше локалізувалися у стовбурі легеневої артерії – у 22 (45,8 %) пацієнтів. У 8 (16,7 %) спостереженнях емболи виявляли у головних гілках: у правій головній гілці – у 6 випадках, у лівій головній гілці – у 2 випадках. У 10 (20,8 %) хворих тромбоемболи локалізувалися у внутрішньоорганних гілках легеневої артерії. Пролонговані форми ТЕЛА при хронічних формах ІХС відзначені у 14 (29,2 %) спостереженнях.

У 50 (52,1 %) випадках ТЕЛА на фоні ІХС призводила до розвитку інфаркту легень. Серед них у 30 обстежених виявляли множинні інфаркти обох легень. У 18 випадках інфаркт реєстрували у правій легені, у 2 – у лівій.

У хворих з ІХС, яка ускладнилася ТЕЛА, найчастіше спостерігали такі супутні захворювання, як ожиріння (у 12 випадках) та цукровий діабет (у 6 спостереженнях). Варикозне розширення вен нижніх кінцівок виявлено у 6 випадках.

З 96 випадків фатальної ТЕЛА при ІХС у 52 (54,2 %) випадках легеневі тромбоемболії не були клінічно діагностовані.

Висновки

1. За результатами ретроспективного аналізу даних аутопсій за 30 років 811 обстежених з фатальною тромбоемболією легеневої артерії частота фатальних тромбоемболій легеневої артерії у хворих з ІХС становить 11,8 %. За цей період зазначений показник зріс більше ніж удвічі.
2. При ішемічній хворобі серця фатальні тромбоемболії легеневої артерії найчастіше реєстрували у віковій категорії 61–80 років, переважно у осіб чоловічої статі.
3. Найчастіше фатальна тромбоемболія легеневої артерії ускладнювала перебіг інфаркту міокарда лівого шлуночка (37 випадків), повторного інфаркту міокарда (20 випадків) і постінфарктного великовогнищевого кардіосклерозу (32 спостереження).
4. Джерелами фатальної тромбоемболії легеневої артерії при ішемічній хворобі серця у більшості хворих були тромби глибоких вен нижніх кінцівок (38 випадків) і тромби правих відділів серця (31 спостереження).
5. У 4 обстежених до фатальної тромбоемболії призвела ятрогенна патологія – посткатетеризаційні тромбози підключичної і верхньої порожнистої вен та постін’єкційний тромбоз вен ліктьового згину.
6. У більшості (54,2 %) випадків фатальну тромбоемболію легеневої артерії при ішемічній хворобі серця клінічно не діагностували.

1. Бокарев И.И., Попова Л.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Лечение или профилактика? // Кровообіг і гемостаз. – 2004. – № 1. – С. 12-20.
2. Зербіно Д.Д., Кузик П.В. Фатальна тромбоемболія легеневої артерії (ретроспективний аналіз секційного матеріалу за 25 років – з 1978 по 2003 рік) // Тромбози в клінічній практиці. Матеріали 1-ї Української конференції з міжнародною участю. – К.: ІВЦ АЛКОН НАНУ, 2004. – С. 65-67.
3. Лішневська В.Ю. Реологічні властивості крові у осіб похилого віку, хворих на ІХС // Буковин. мед. вісн. – 2002. – Т. 6. – № 4. – С. 93-95.
4. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях: Пер. с рум. – Бухарест: Научн. и энцикл. изд-во, 1979. – 576 с.
5. Новиков В.С., Кривицкий Г.Г., Куницын Д.В. Тромбоэмболия легочных артерий у больных инфарктом миокарда // Воен.-мед. журн. – 1981. – № 9. – С. 29-32.
6. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. – М.: Спорт и культура, 1999. – 464 с.
7. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. – СПб.: Невский диалект; М.: Бином, 1998. – 126 с.
8. Чухрієнко Н.Д., Козлова О.Є., Кисельов Б.Ю. та ін. Гіперкоагуляційні та протикоагуляційні властивості крові у хворих на ІХС // Тромбози в клінічній практиці. Матеріали 1-ї Української конференції з міжнародною участю. – К.: ІВЦ АЛКОН НАНУ, 2004. – С. 227-228.
9. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Рос. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 16. – С. 1036-1047.

Fatal pulmonary thromboembolism in ischemic heart disease

P.V. Kuzyk

The results of autopsy performed from 1974 until 2003 were retrospectively analyzed in 96 cases of fatal pulmonary thromboembolism (PT) in patients with ischemic heart disease (IHD). It was found out that fatal PT in IHD constituted 11,8 % among all cases of PT. PT was more prevalent in age 61–80 years and predominated among males. Following clinical and morphological forms of IHD complicated with fatal PT were observed: myocardial infarctions – 48 cases (50 %); postinfarction macrofocal cardiosclerosis – 32 cases (33,3 %); microfocal atherosclerotic cardiosclerosis – 16 cases (16,7 %). Among concomitant pathology of IHD patients complicated with fatal PT we found out obesity in 12 cases and diabetes mellitus in six examinations. Blood clots in deep veins of lower limbs (38 cases) and blood clots in right heart chambers (31 examinations) were the most prevalent sources of fatal PT in ischemic heart disease. Among 96 cases of fatal PT on background of IHD, pulmonary thromboembolism was clinically not diagnosed in 52 examinations (54,2 %).