Ключові слова: фібриляція передсердь, бетаксолол, артеріальна гіпертензія

Лікування порушень ритму серця у хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) та артеріальною гіпертензією (АГ), навіть за умови накопичення великого досвіду, залишається складним та відповідальним завданням у клінічній медицині. Численні рандомізовані дослідження показали, що b-адреноблокатори на сьогодні посідають одне з провідних місць у лікуванні АГ та аритмій серця. За результатами цих досліджень, ефективність та безпечність b-адреноблокаторів зумовлена їх фармакодинамікою, високою b1-селективністю і біодоступністю, відсутністю внутрішньої симпатоміметичної активності, тривалим періодом напіввиведення, а також невеликою кількістю побічних ефектів [2].

Мета дослідження – оцінка ефективності використання протягом 2 років високоселективного b-адреноблокатора бетаксололу у лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію з порушеннями ритму серця.

Матеріал і методи

У дослідження увійшли 37 пацієнтів віком 39–63 роки (у середньому 49,1 року) з ІХС, порушеннями ритму серця та АГ.

У дослідження включали хворих з ІХС, стабільною стенокардією напруження І–ІІІ функціонального класу (ФК) і гіпертонічною хворобою І–ІІ стадії, екстрасистолічною аритмією, пароксизмальною формою фібриляції/тріпотіння передсердь, які протягом 2 років отримували терапію бетаксололом (локрен, “Sanofi-Synthelabo”, Франція) та базисну індивідуальну антиаритмічну терапію. Дослідження проводили двічі: у перші 10 діб (під час лікування у стаціонарі) та через 24 міс від початку прийому бетаксололу. У 23 хворих діагностовано ІХС –стенокардію напруження І–ІІІ ФК; у 26 – АГ 2-го ступеня, у 11 – АГ 1-го ступеня. Поєднання ІХС та АГ виявлено у 62 % хворих.

Через 2 роки було проведене повторне обстеження: 19 (52 %) хворих отримували антиаритмічний препарат аміодарон (кордарон, “Sanofi-Synthelabo”, Франція) та бетаксолол, 8 (21 %) хворих з шлуночковою та надшлуночковою екстрасистолією – монотерапію бетаксололом, 10 (27 %) хворих на фоні терапії бетаксололом періодично (не більше 3 діб) для зняття коротких пароксизмів фібриляції передсердь (ФП) приймали інші антиаритмічні препарати, 79 % пацієнтів постійно застосовували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Доза бетаксололу становила у середньому (23,5±5,4) мг/доб. Як антиагрегантну терапію всі хворі приймали аспірин у дозі 100–325 мг/доб.

Для оцінки ефективності терапії проводили клінічне обстеження, контролювали офісний артеріальний тиск (АТ), проводили електрокардіографію (ЕКГ) на апараті “Діагностичний центр Cardio” (“МІДА”, Україна), холтерівське моніторування ЕКГ з оцінкою варіабельності ритму серця на апараті “EC-GO” (“Meditech”, Угорщина), добове моніторування АТ – за допомогою апарата “АВРМ-04” (“Meditech”, Угорщина), двомірну та доплерехокардіографію – з використанням апарата “Ultramark-9” (“ATL”, США), велоергометрію – на апараті “ВЭ-02” (“Мінавтотранс”, Україна).

Статистичний аналіз проводили за допомогою параметричних методів з використанням прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel.

Результати та їх обговорення

Дані клінічного спостереження. При першому обстеженні на основі аналізу скарг пацієнтів були складені особисті картки пацієнтів, в яких записували згідно із сформованою 5-бальною шкалою дані клінічного спостереження. При застосуванні бетаксололу протягом 2 років 84 % хворих перестали скаржитися на часте серцебиття, у 46 % хво рих, які відзначали тривалий і частий біль у ділянці серця до лікування, біль зник, у 35 % хворих покращилася переносність фізичного навантаження. При довготривалому застосуванні бетаксололу побічних ефектів не було.

За даними холтерівського моніторування при спостереженні протягом 2 років виявлено статистично достовірне зменшення максимальної, мінімальної та середньої частоти скорочень серця (ЧСС) відповідно на 17,2; 15,7 і 19,4 % (табл. 1). Максимальна і мінімальна ЧСС, зареєстровані протягом 1 год, знизилися відповідно на 15,3 та 8,7 %.

Таблиця 1 Результати добового холтерівського моніторування ЕКГ у пацієнтів з ІХС і АГ при спостереженні протягом 2 років

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими до лікування (Р<0,05). Те саме у табл. 2–4. ШЕ – шлуночкові екстрасистоли; ШТ – шлуночкова тахікардія; СВЕ – суправентрикулярні екстрасистоли; СВТ – суправентрикулярна тахікардія.

Ці ефекти можуть бути зумовлені тим, що b-адреноблокатори мають негативну хроно- та ізотропну дію та знижують автоматизм синусового вузла, автоматизм передсердь та шлуночків (негативну хронотропну дію) [4], а також під їх впливом збільшується ефективність рефрактерного періоду у системі Гіса–Пуркіньє.

Основним завданням першого дослідження, проведеного у 2002 р., та подальшого довготривалого (протягом 2 років) спостереження було оцінити вплив бетаксололу на порушення ритму серця у хворих з ІХС та гіпертонічною хворобою [5]. Слід відзначити, що у хворих з персистуючою та пароксизмальною формами ФП при лікуванні протягом 2 років не використовували додатково інші методи відновлення синусового ритму (електроімпульсну терапію, черезстравохідну електрокардіостимуляцію). Пароксизми ФП були короткими, хворі в умовах амбулаторного контролю самостійно посилювали антиаритмічну терапію, що приводило до відновлення синусового ритму.

Достовірно зменшувалася кількість ШЕ: у 71 % хворих на 51 % (Р<0,05), у 29 % – на 30 % (Р<0,02). Таким чином, бетаксолол виявився ефективним засобом лікування пацієнтів з ШЕ та короткими пробіжками нестійкої ШТ.

Кількість одиничних ШЕ у хворих з ІХС під впливом лікування (за даними добового моніторування ЕКГ) достовірно зменшилася на 39 %, а їх частота – у 1,2 разу порівняно з першим обстеженням. Кількість парних ШЕ у хворих на ІХС зменшилася в 1,9 разу. Крім того, через 2 роки лікування не зареєстровано коротких пробіжкок нестійкої ШТ, а відсутність пацієнтів з таким прогностично несприятливим порушенням ритму також свідчить про покращення мембраностабілізуючих ефектів у міокарді та його метаболізму.

У хворих з надшлуночковими порушеннями ритму також відзначали зменшення кількості нападів серцебиття та покращення переносності фізичного навантаження. Частота СВЕ зменшилася у середньому на 57 %, частих СВЕ (10 за 1 год і більше) – у 2,1 разу, коротких пробіжок СВТ достовірно зменшилася у 3,5 разу. Отже бетаксолол виявився ефективним засобом лікування таких видів аритмій, як СВТ та СВЕ. Він посилював антиаритмічну терапію у хворих, які приймали аміодарон (n=19) й інші антиаритмічні препарати (n=10), та як засіб монотерапії (n=8) запобігав виникненню частих СВЕ. Позитивний вплив терапії b-адреноблокаторами полягає у їх здатності підвищувати поріг виникнення фібриляції шлуночків [1], у запобіганні фатальним аритміям, а також у високій антигіпертензивній ефективності, що дозволяє використовувати їх при виникненні гострої ішемії на фоні АГ (71 % хворих при першому дослідженні та 63 % – при другому). Антиаритмічна активність b-адреноблокаторів зумовлена їх здатністю зменшувати адренергічний вплив на серце.

При повторному обстеженні через 2 роки у 5 хворих виявлено постійну форму ФП. Ці пацієнти самостійно припинили прийом антиаритмічних та антигіпертензивних препаратів через (3,5±1,5) міс, не зверталися за медичною допомогою і на момент активного виклику хворих у них за даними ЕКГ спокою зареєстровано ФП та підвищення АТ. За даними офісного вимірювання, АТ становив у середньому (162,4±11,8) мм рт. ст. Відзначено прогресування серцевої недостатності ІІА–ІІБ стадії, тоді як на момент виписки зі стаціонару на етапі першого спостереження у 2002 р. у цих хворих було відновлено синусовий ритм, а серцева недостатність не перевищувала І стадії. На жаль, ми не проводили по вторне обстеження у пацієнтів з постійною формою ФП, тому не маємо можливості оцінити ефективність тривалого застосування бетаксололу у таких хворих.

Результати ехокардіографії. Під впливом лікування бетаксололом відзначено достовірне збільшення фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) на 6,2 % (Р<0,01), збільшення ударного об’єму (УО) ЛШ, а також збільшення кінцево-діастолічного (КДО) та зниження кінцево-систолічного (КСО) об’ємів (табл. 2). Це можна пояснити відомими фактами про зменшення діастолічного тиску у ЛШ під впливом b-адреноблокаторів та збільшення градієнта тиску, що зумовлює коронарну перфузію під час діастоли. Відзначено позитивні зміни структурно-функціональних показників у пацієнтів, які приймали препарат регулярно протягом 2 років. Спостерігали достовірне зменшення розмірів ЛП (Р<0,02) порівняно з першим етапом спостереження.

Таблиця 2 Результати ехокардіографічного обстеження у пацієнтів з ІХС і АГ при спостереженні протягом 2 років

Примітка. ЛП – ліве передсердя; ПШ – правий шлуночок; ТМШП – товщина міжшлуночкової перегородки; ТЗС – товщина задньої стінки; Е – максимальна швидкість раннього наповнення ЛШ; А – максимальна швидкість наповнення ЛШ у період систоли передсердя.

Достовірно зменшилася ТМШП (Р<0,01) та відзначена тенденція до зменшення ТЗС ЛШ у хворих з ІХС та есенціальною АГ. Таким чином, можна зробити висновок, що терапія бетаксололом і антиаритмічними препаратами у хворих з ІХС та порушеннями ритму впродовж тривалого часу під контролем АТ і ЧСС сприяє покращенню та нормалізації показників внутрішньосерцевої гемодинаміки [6].

Такий вплив b-адреноблокаторів, ймовірно, зумовлений здатністю препаратів цього класу зменшувати гіпертрофію міокарда і гіперактивацію симпатоадреналової системи, підвищена активність якої може призводити до хронічної тахікардії та погіршення гемодинаміки, а також до ремоделювання серця, що, в свою чергу, провокує ішемію та порушення ритму серця.

Результати велоергометрії. У 76,3 % хворих з ІХС підвищилася толерантність до фізичного навантаження та достовірно зросла порогова сила навантаження (Р<0,05). Порушення ритму серця при проведенні навантажувальної проби були виявлені у 1,9 разу рідше, ніж при попередньому обстеженні (табл. 3). Так, ШЕ не було виявлено у жодного пацієнта, а кількість СВЕ та поява частих СВЕ на висоті навантаження достовірно зменшилися (Р<0,05–0,01). У нашому дослідженні при застосуванні бетаксололу, здатного контролювати рівні ЧСС і АТ на фоні підвищення толерантності до фізичного навантаження, спостерігали також і антиангінальний ефект. Це має велике значення, оскільки відомо, що у хворих, які приймають нітрати, згодом розвивається толерантність до них [3].

Таблиця 3 Результати контролю АТ та дані велоергометрії у пацієнтів з ІХС і АГ при спостереженні протягом 2 років

Примітка. САТ – систолічний АТ; ДАТ – діастолічний АТ.

За результатами добового моніторування АТ встановлено, що при застосуванні бетаксололу протягом 2 років як у вигляді монотерапії (21 % хворих), так і у комбінації з інгібіторами АПФ (79 %) у 87,5 % пацієнтів знизився АТ. Середня терапевтична доза препарату становила 30 мг/доб. САТ і ДАТ достовірно знизилися у середньому відповідно на 8 та 5 мм рт. ст. (Р<0,01).

Слід зауважити, що у хворих, які отримували комбіновану терапію бетаксололом та інгібіторами АПФ, не виявлено підвищення АТ протягом усієї доби. Середньодобові показники САТ не перевищували норму, у 4 % пацієнтів відзначено підвищення САТ у нічний період, проте підвищення САТ пацієнти пов’язували із дискомфортом при вимірюванні вночі.

У лікуванні хворих з ІХС та АГ велике значення приділяють впливу препаратів на ліпідний та вуглеводний обміни.

Цікавими були результати біохімічного дослідження, проведеного у комплексному обстеженні хворих. Відомо, що b-адреноблокатори здатні посилювати атерогенні властивості плазми крові, за стосування неселективних b-адреноблокаторів може призводити до порушення ліпідного обміну крові, особливо при їх тривалому використанні [7]. При застосуванні кардіоселективного b-адреноблокатора бетаксололу протягом 2 років не відзначали погіршення ліпідного спектра крові у пацієнтів. Рівні загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) та ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) порівняно з початковими значеннями не змінилися (табл. 4).

Таблиця 4 Результати біохімічного дослідження крові у пацієнтів з ІХС і АГ при спостереженні протягом 2 років

Примітка. ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності.

Отже, відсутність підвищення рівня загального ХС та ХС ЛПНЩ як атерогенного потенціалу крові дозволяє спрогнозувати позитивний вплив антигіпертензивної та антиаритмічної терапії у хворих з ІХС та АГ, у яких необхідно контролювати рівень ліпідів та вуглеводів.

Результати проведеного дослідження, в якому вивчали довготривале застосування бетаксололу у хворих з ІХС та гіпертонічною хворобою, свідчать про хорошу переносність препарату, його безпечність та ефективність за даними холтерівського моніторування, добового моніторування АТ, велоергометрії.

Лікування хворих з ІХС та порушеннями ритму серця супроводжується зниженням серцево-судинної смертності та кількості інших несприятливих подій. При прийомі препарату знижується АТ, при цьому не порушується його добовий ритм. При застосуванні бетаксололу у комбінації з антиаритмічними препаратами зберігається синусовий ритм та зменшується кількість порушень ритму серця, які потенційно можуть призвести до зриву ритму та появи небезпечних для життя аритмій. Окрім того, бетаксолол не погіршує вуглеводний та ліпідний спектр крові, що є суттєвим фактором при формуванні прогностичних критеріїв у наших хворих.

Література

1. Кардиология: Краткое руководство / Под ред. Ю.П. Никитина. – Новосибирск, 2001. – 160 с.
2. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: выбор первого препарата // Рус. мед. журн. – 2001. – № 10. – С. 396-400.
3. Кобалава Ж.Д. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии // Клин. фармакол. и терап. – 2001. – № 10 (3). – С. 15.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савченко М.В и др. Подходят ли комбинированные антигипертензивные препараты для начальной терапии гипертонической болезни? // Кардиология. – 2001. – № 6. – С. 80-87.
5. Чазов Е.И. Проблема лечения больных ишемической болезнью сердца // Терапевт. арх. – 2000. – № 9. – С. 59.
6. Gibbons R.J., Chatteerjee K., Daley J. et al. ACC/AHA/ACPASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1999. – Vol. 33. – P. 2092-2197.
7. Neal B., MacMahon S. PROGRESS (perindopril protection against recurrent stroke study): rationale and design. PROGRESS Management Committee // J. Hypertension. – 1995. – Vol. 13, № 12 (Pt. 2). – Р. 1869-1873.

Efficiency of betaxolol in patients with cardiac arrhythmias on background of ischemic heart disease and arterial hypertension

О.S. Sychov, N.V. Pelekh, О.І. Frolov

The aim of the study – to evaluate the efficiency of cardioselective b-adrenoblocker betaxolol in patients with arrhythmias on background of IHD and arterial hypertension by data of 2-year follow-up. The study included 37 patients, age 39–63 years. In order to evaluate the efficiency of the treatment, we used clinical observation, control of office blood pressure, ECG, Holter ECG with evaluation of heart rate variability, analyzed results of 24-hour blood pressure monitoring, B-mode and Doppler echocardiography. The results testify to good tolerability of betaxolol, safety and high efficiency by data of Holter ECG, 24-hour blood pressure monitoring and exercise test. The treatment of IHD with cardiac arrhythmias was accompanied by decrease of cardiovascular mortality and other adverse events. Betaxolol decreases blood pressure at once daily usage without disturbing its circadian profile. In combination with antiarrhythmic drugs it decreases the quantity of cardiac arrhythmias.