Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, методы исследования, ангиопульмонография

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЕЛА) – одно из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С легочной эмболией неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях. По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в США регистрируют до 650 000 случаев ТЕЛА, из которых 35 % имеют летальный исход [4]. Вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочных артерий при жизни не диагностируется у 40–70 % пациентов. При патологоанатомических исследованиях ТЕЛА выявляют у 4–33 % пациентов, а в старшей возрастной группе – у 60 % больных [1, 2, 8]. Большое внимание в современной медицине уделяют поиску наиболее эффективных методов диагностики, как инвазивных, так и неинвазивных, и их усовершенствованию, поскольку на сегодняшний день не предложен наиболее рациональный алгоритм использования существующих методов инструментального обследования, необходимого для выбора оптимального способа лечения ТЕЛА и уменьшения потенциального риска возникновения его осложнений [3, 5–7, 9].

Цель работы – улучшение качества диагностики тромбоэмболии легочной артерии для повышения эффективности лечения путем определения факторов риска развития заболевания, а также сравнения неинвазивных и инвазивных методов обследования пациентов.

Материал и методы

В 2000–2004 гг. в Институте хирургии и трансплантологии были обследованы 146 пациентов с различными формами ТЕЛА: из них 94 больных – с острой ТЕЛА (в том числе 73 – с массивной исубмассивной), 52 – с хронической. Возраст больных составил 16–77 лет (в среднем (52,0±15,6) года). Среди них было 82 (56,1 %) мужчины и 64 (43,9 %) женщины. Стандартное обследование пациентов включало: электрокардиографию, рентгенографию, лабораторные исследования, эхокардиографию и ангиопульмонографию с измерением давления в легочной артерии прямым методом. Методом эхокардиографии определяли уровень легочной гипертензии, оценивали функцию клапанного аппарата сердца, структурное и функциональное состояние правого желудочка, а также наличие тромбов в полости правого желудочка или в главных ветвях легочной артерии. С помощью ангиопульмонографии оценивали локализацию, степень обструкции артерий, состояние внутрисердечной гемодинамики. Проводили анализ серии ангиограмм с учетом всех фаз контрастирования: артериальной, венозной, паренхиматозной и капиллярной. Степень окклюзии (полная или частичная) легочных сосудов, которая определяет степень нарушения перфузии легких, рассчитывали по ангиографическому индексу Миллера. В зависимости от клинической картины, с учетом объема поражения и длительности течения заболевания выбирали тактику лечения.

Результаты и их обсуждение

Выявление факторов риска развития ТЕЛА – важный элемент в диагностике этой патологии. Наиболее частым фактором риска в обследуемой группе был флеботромбоз в системе нижней полой вены, то есть острый или хронический тромбофлебит в анамнезе либо выявленный физикальными методами, который мы наблюдали больше чем у половины наших пациентов (65 %). Также важным фактором риска был пожилой возраст пациентов: в большинстве случаев венозный тромбоэмболизм выявляли у пациентов в возрасте 50 лет и старше. Так, 55,5 % пациентов с острой ТЕЛА были в возрасте старше 50 лет. Факторы риска развития венозного тромбоза у пациентов с острой и хронической ТЕЛА представлены в таблице. Следует отметить, что довольно часто у одного и того же пациента выявляли несколько факторов риска.

Таблица Сравнительная характеристика факторов риска у пациентов с острой и хронической тромбоэмболией легочной артерии

Рассматривая частоту встречаемости и значение факторов риска у больных с ТЕЛА, можно отметить, что тромбоз в системе нижней полой вены является наиболее частым фактором риска: его регистрировали у 76,9 % пациентов с хронической эмболией и у 58,5 % больных с острой ТЕЛА. Причиной развития острой ТЕЛА, в отличие от хронической, могут быть оперативное вмешательство, травмы и иммобилизация, ортопедическая патология.

Нами была проанализирована также клиническая картина пациентов с острой и хронической ТЕЛА (рис. 1). По нашим данным, наиболее типичными проявлениями у больных с острой ТЕЛА (массивная или субмассивная форма) были одышка в состоянии покоя и при незначительной физической нагрузке (85,1 %), тахипноэ (82,7 %), тахикардия (77,6 %), боль в груди (55,3 %), цианоз (61,7 %). Менее чем у половины пациентов (44,6 %) отмечали кашель, кровохарканье (38,2 %). У 24,1 % больных наблюдали гипотензивные состояния. У пациентов с малой формой ТЭЛА (эмболией ветвей с низкой степенью нарушения легочной перфузии) значительно реже отмечали системную сосудистую реакцию (гипотония, циркуляторный коллапс или тахикардию). Однако у пациентов этой группы чаще наблюдали симптомокомплекс, характерный для инфаркт-пневмоний, – на боль в груди (как правило, плевритную) жаловались 60,8 % пациентов, на кашель – 65,2 %, кровохарканье – 47,8 %.
 

а

б

Рис. 1. Сравнительная характеристика основных жалоб пациентов с острой (а) и хронической (б) тромбоэмболией легочной артерии.

Клинические проявления при хронической ТЕЛА были менее выраженные. Пациенты жаловались в основном на значительную одышку, даже в состоянии покоя, и снижение толерантности кфизической нагрузке. Более чем у половины пациентов отмечался сухой кашель, спровоцированный физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. У этих пациентов периодически возникала боль в грудной клетке, ее интенсивность возрастала при глубоком дыхании. У пациентов со значительной степенью легочной гипертензии одышка была более выраженной, и чаще отмечался цианоз характерного серого оттенка. Таким образом, наиболее характерными симптомами хронической ТЕЛА были одышка, кашель, в меньшей мере – боль в груди и цианоз.

Анализ клинической картины показал, что для острой формы эмболии более характерны симптомы острой сердечно-легочной недостаточности: одышка, боль в груди, цианоз, тахикардия, кровохарканье. В целом, клиническая картина острой эмболии является неспецифической, поскольку может встречаться и при другой патологии, однако отображает тяжесть заболевания и в значительной мере является характерным проявлением сердечно-легочной катастрофы в случаях возникновения острой ТЕЛА, особенно массивной ее формы.

Рентгенографию органов грудной клетки выполняли в день госпитализации. У 16 (10,9 %) пациентов были выявлены зоны олигемии (симптом Вестермарка). Среди пациентов с острой ТЕЛА этот признак наблюдался в случаях массивной или субмассивной форм патологии, тогда как среди пациентов с малой или хронической формой этот признак вообще отсутствовал. У пациентов с массивной формой эмболии более частыми рентгенологическими признаками были: высокое стояние диафрагмы (23,8 %), наличие плеврального выпота (17,9 %), расширение ствола и ветвей легочной артерии (31,3 %). Однако общий процент этих симптомов не позволяет считать их надежными диагностическими критериями. У пациентов с различными формами эмболии часто выявляли инфильтративные изменения. Инфаркт-пневмонии чаще наблюдали у пациентов с эмболией сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии (39,1 %). Наиболее характерным признаком хронической ТЕЛА было расширение ствола легочной артерии (42 %). Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние легких и легочного сосудистого рисунка и у части пациентов выявить ряд симптомов, характерных для нарушений, возникших вследствие окклюзии легочных артерий, или исключить синдромоподобные состояния. Дилатация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние диафрагмы на стороне окклюзии и обеднение легочного сосудистого рисунка указывают на массивный характер эмболического поражения. Но специфичность этого метода незначительная. Учитывая тот факт, что у некоторых пациентов рентгенологические признаки эмболии отсутствуют, исключить наличие ТЕЛА при отсутствии изменений на рентгенограмме невозможно.

Наиболее патогномоничным электрокардиографическим симптомом острой ТЕЛА считается синдром Me Ginn-White, который объединяет признаки – S1 Q3 T3 и смещение переходной зоны (глубокий зубец S в отведениях V5-6 в сочетании с отрицательным зубцом T в отведениях V1-4) – и отображает резкое повышение сопротивления сосудов и давления в малом круге кровообращения (более 50,0 мм рт. ст.). Симптом S1 Q3 T3 у больных с массивной и субмассивной формой ТЕЛА выявляли соответственно у 14,9 и 10,0 %. Деформация конечной части желудочкового комплекса в правых грудных отведениях (депрессия или элевация сегмента ST с формированием отрицательных зубцов Т) встречалась чаще – у 29,8 % пациентов. Признаки гипертрофии правого желудочка и отклонение электрической оси сердца вправо были более характерны для пациентов с хронической ТЕЛА (54 %). У 25 (17,1 %) больных с различными формами ТЕЛА при электрокардиографическом обследовании не было выявлено никаких патологических изменений. Наименьшее количество признаков было зарегистрировано у пациентов с малой формой ТЭЛА (у 38,4 % пациентов с этой формой эмболии ЭКГ была в норме). В то же время, признаки гемодинамической перегрузки правого желудочка (гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси вправо) чаще наблюдали у пациентов с хронической ТЕЛА. Следовательно, выявление тех или иных характерных признаков на ЭКГ у больных с определенной клинической картиной тромбоэмболии подтверждает диагноз, а их отсутствие не позволяет исключить наличие этого заболевания.

Измеряли следующие эхокардиографические показатели: размеры и толщину стенок правого желудочка, уровень давления в правом желудочке и легочной артерии, фракцию выброса левого желудочка, а также наличие тромбоэмболов в полостях сердца и в главных легочных артериях. Легочная гипертензия той или иной степени (во всех случаях давление превышало 30 мм рт. ст.) была у 100 % пациентов с хронической ТЕЛА. При эхокардиографическом исследовании легочная гипертензия была выявлена только у 52 (55,3 %) пациентов с острой эмболией. Этот процент стремительно возрастал в случае массивной эмболии и в наших исследованиях превышал 70,6 %. Признаки гипертрофии правого желудочка (68,0 %) и недостаточность трехстворчатого клапана (46,0 %) преобладали у пациентов с хронической ТЕЛА, что, по-видимому, было обусловлено длительностью заболевания. Визуализация тромба, фиксированного либо флотирующего, встречалась довольно редко, однако была определяющей при выборе тактики оперативного лечения.

Эхокардиография – ценный метод первичной диагностики пациентов с тромбоэмболией, а неинвазивный характер исследования и возможность немедленного использования делают этот метод очень привлекательным. Эхокардиографическое обследование позволяет выявить острое легочное сердце, исключить патологию клапанного аппарата и миокарда левого желудочка, а также оценить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, структурное и функциональное состояние правого желудочка, в ряде случаев обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных легочных артериях. Фактически по данным клинической картины, с учетом определенных гемодинамических нарушений, при наличии эхокардиографических признаков легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности мы могли обоснованно диагностировать ТЕЛА приблизительно у 50 % пациентов. Однако отсутствие эхокардиографических признаков не исключает наличия ТЕЛА.

Основные ангиографические симптомы были выявлены у большинства пациентов с массивной и субмассивной тромбоэмболией (рис. 2). Наиболее часто наблюдали дефект наполнения сосудов – у55 (75,3 %) пациентов с массивной и субмассивной формами эмболии. Полный перерыв контрастирования одного или нескольких сосудов регистрировали у 53,7 % пациентов с массивной ТЕЛА и 55,0 % больных – с субмассивной. Из дополнительных признаков довольно часто наблюдали олигемию, свидетельствующую о неполной обструкции сосудов, вследствие чего происходило кровоснабжение этих легочных зон. Величина ангиографического индекса у пациентов с массивной и субмассивной тромбоэмболией в среднем составляла (22,40±0,64) балла, а у 23 (31,5 %) достигала 27 баллов, то есть у них была тяжелейшая степень нарушения перфузии легких. У 54 (57,4 %) пациентов с острой эмболией было выявлено двустороннее поражение легочных сосудов.

 
Рис. 2. Ангиопульмонограмма пациента с тромбоэмболией главной ветви легочной артерии справа.

У пациентов с малой формой ТЭЛА были менее выражены как основные, так и дополнительные ангиографические признаки. Только у 30,4 % пациентов был выявлен дефект наполнения, а симптом “ампутации” – в одном случае (4,7 %). Кроме того, у 3 (14,2 %) пациентов этой группы вообще не было выявлено убедительных ангиографических признаков острой эмболии. Нарушение перфузии легких у этих пациентов было не таким тяжелым, величина индекса Миллера составляла в среднем (10,5±0,5) балла, а максимальная – 16 баллов.

У пациентов с хронической ТЭЛА уровень систолического давления в легочной артерии, измеряемый прямым методом во время ангиографического исследования, составлял 27–125 мм рт. ст. (в среднем (68,9±4,2) мм рт. ст.). В большей степени, чем у пациентов с острой эмболией, отмечали расширение основного ствола легочной артерии (48,0 %), что было обусловлено длительным существованием легочной гипертензии. На сегодняшний день комплексное рентгенконтрастное исследование остается “золотым стандартом” в топической диагностике легочной эмболии.

Полученные данные анализа клинических методов диагностики свидетельствуют о том, что вероятность развития ТЭЛА является достаточно высокой в случаях, когда у пациентов есть тромбофлебит или в послеоперационный период внезапно возникают одышка и боль в грудной клетке, которая сопровождается цианозом, кашлем, тахикардией. Данные рентгенологического исследования не специфичны, чаще всего отмечают инфильтративные изменения в легких. Результаты исследования обычно свидетельствуют о перегрузке правых отделов сердца. Однако весь этот комплекс патологических изменений регистрируют не у всех пациентов. Разнообразие клинической картины инеадекватная интерпретация результатов неинвазивных методов исследования приводят к тому, что ТЭЛА часто трактуют как другое патологическое состояние и, соответственно, выбирают ошибочную тактику лечения.

Поскольку при ТЭЛА патогномоничные синдромы обычно отсутствуют, а клиническая картина отличается значительным полиморфизмом, осторожность и внимательное изучение клиницистами клинической картины являются важным фактором диагностики этого патологического состояния. Несмотря на современное развитие средств инструментальной диагностики, их применение – всего лишь следствие адекватной клинической оценки патологии.

Выводы

1. Наиболее высокий риск развития венозного тромбоза, а следовательно, и тромбоэмболии легочной артерии имеют больные с онкологическими заболеваниями, травматическими повреждениями, недостаточностью кровообращения, ожирением, вынужденные длительно соблюдать постельный режим.
2. Данные анамнеза, объективного обследования и неинвазивных методов диагностики позволяют заподозрить тромбоэмболию легочной артерии, определить тяжесть и характер течения заболевания. Однако их недостаточно для выбора лечебной тактики.
3. Ангиографическая диагностика является основой, которая позволяет установить диагноз, определить степень и характер гемодинамических нарушений, выбрать тот или иной метод лечения.

1. Савельев В.С. Современное состояние и перспективы развития проблемы тромбоэмболии легочной артерии // Кардиология. – 1986. – № 9. – С. 5-12.
2. Савельев В.С. Тромбоэмболия легочных артерий – классификация, прогноз и хирургическая тактика // Грудная хир. – 1985. – № 5. – С. 10-15.
3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко В.И. Массивная эмболия легочных артерий. – М.: Медицина, 1990. – 354 с.
4. Dalen J.E., Alpert J.S. Natural history of pulmonary embolism // Progr. Cardiovasc. Dis. – 1975. – Vol. 17. – P. 259-270.
5. Goldhaber S.Z., Kessler C.M., Heit J.A. et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism: a randomized controlled multicenter trial // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 20. – P. 24-30.
6. Munganelli D., Palla A., Donnamaria V. et al. Clinical features of pulmonary embolism. Doubts and certainties // Chest. – 1995. – Vol. 107. – P. 25-31.
7. Palla A., Petruzzelli S., Donnamaria V. et al. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism // Chest. – 1995. – Vol. 107 (Suppl.). – P. 21-24.
8. Patil S., Henry J.W., Rubinfire M. et al. Neural network in the clinical diagnosis of acute pulmonary embolism // Chest. – 1993. – Vol. 104. – P. 1685-1689.
9. Stein P.D., Athanasoulis C., Alavi A. et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute PE // Circulation. – 1992. – Vol. 85. – P. 462-468.

Value of diagnostic methods in pulmonary embolism

B.M. Todurov, H.V. Shnyrkova, V.I. Smorzhevsky, S.I. Mashkovskaya, T.V. Kropivko, I.N. Kuzmich

The purpose of our study is to improve the quality of pulmonary embolism diagnosis in order to increase the treatment efficiency. We analyzed risk factors and different methods of investigations. 146 patients with acute and chronic pulmonary embolism had been investigated. There were 94 patients with acute (among them, 73 with massive and submassive pulmonary embolism) and 52 patients with chronic pulmonary embolism. The deep vein thrombosis was the most often case of pulmonary embolism. The risk factors were oncological diseases, trauma, long-term immobilization and old age. These factors may result in deep vein thrombosis. Analysis of clinical symptoms showed difference between value of different methods of investigation. In some cases only additional investigations made possible to establish the diagnosis. The most considerable method of investigation was angiopulmonography with measuring pressure in the pulmonary artery and in the right ventricle. The degree of pulmonary arteries occlusion (total or partial) was identified by the angiographic index of Miller. The average Miller index in patients with massive and submassive forms was (22,4±0,64). This investigation gives the possibility to choose the correct method of treatment. The conclusion was made about the importance of risk factors of pulmonary embolism. Analysis of clinical symptoms and results of noninvasive methods of investigation may suspect this pathology. The angiopulmonography makes possible to confirm the presence of pulmonary embolism, determine the degree of occlusion and define the method of treatment.