Структура раптової серцевої смерті, методика купірування шлуночкової тахікардії

У більшості випадків раптова серцева смерть (РСС) виникає за межами лікувального закладу, причому у 80 % випадків – у громадських публічних місця, зокрема на робочих місцях, де, частіше за все, немає можливості надати екстрену реанімаційну допомогу, в тому числі і дефібриляцію. Так, у США кожні 47 хв хтось помирає на роботі (рис. 1). Приблизно 40 % постраждалих працювали в офісах, у сфері виробництва та обслуговування. У сфері важкої індустрії було зафіксовано 54 % постраждалих від РСС.

Рис. 1. Структура причин смерті у США (2001).

Електрошок, відомий як дефібриляція, у такій ситуації є єдиним можливим методом встановлення нормального ритму серця. Серцево-легенева реанімація (дихання «рот-у-рот» і непрямий масаж серця) дає змогу виграти деякий час, необхідний для підготовки та проведення дефібриляції, але тільки своєчасна дефібриляція дозволяє зберегти життя людині.

Своєчасна дефібриляція (розряд, електрошок) – це дефібриляція, здійснена протягом перших 5 хв після виникнення серцевої катастрофи. З кожною хвилиною затримки шанси на виживання падають на 10–15 %. Після 7–10 хв з моменту виникнення фібриляції повернути пацієнта до життя стає практично неможливо (рис. 2).

Рис. 2. Залежність коефіцієнта виживання від часу до проведення дефібриляції (зниження виживання на 10 % кожну хвилину затримки). США, 1994.

Згідно з морфологічними даними, при РСС у серці не спостерігають несумісні з життям морфологічні порушення. Тому своєчасне проведення реанімаційних заходів, в першу чергу дефібриляції (протягом перших 5 хв), може сприяти поверненню життя.

Враховуючи практичний досвід США та країн Європи, проведення своєчасної дефібриляції за межами лікувального закладу можна забезпечити лише при наявності у громадських місцях (аеропортах, вокзалах, школах, вищих навчальних закладах, аудиторіях, підприємствах, державних установах тощо) автоматичних зовнішніх дефібриляторів (АЗД). Користуватись цими приладами може будь-яка людина, що пройшла короткий курс навчання (протягом 2 год), навіть дитина.

Запровадження автоматичних зовнішніх дефібриляторів у країнах Європи та США

Американська асоціація кардіологів (АНА) з 2001 р. рекомендує обов’язково встановлювати АЗД у публічних громадських місцях, закладах, офісах, підприємствах. Європейська спілка кардіологів та Європейська Рада реаніматологів у 2002 р. одностайно підтвердили головну роль АЗД у вирішенні проблеми РСС. У країнах Європи розроблені та реалізуються програми застосування АЗД, навчання дефібриляції та прийомам серцево-легеневої реанімації немедичного персоналу – людей, які можуть опинитися поруч з особою, у якої потенційно можливе виникнення раптової зупинки серця. Урядами країн Європи та Америки проголошено вирішення проблеми РСС стратегічно важливим завданням 2002–2005 рр. Підтвердженням цього є розробка та законодавче затвердження урядами багатьох країн Європи та США рекомендацій щодо оснащення АЗД різних закладів та громадських місць. У травні 2004 р. Федеральні агентства органів самоврядування (США) наказали встановити на всіх внутрішніх авіалініях АЗД. З грудня 2004 р. жоден міжнародний літак будь-якої країни без дефібрилятора на борту не має права приземлитися на території США. Згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів 40 % патрульних поліцейських машин в США оснащено АЗД. У кожному автомобілі швидкої допомоги, парамедиків, рятувальників є АЗД. З 2002 р. АЗД обов’язково встановлюють у кожній державній школі штату Нью-Йорк. Більше 50 % державних установ у США оснащені АЗД.

Уряд Великої Британії виступив з ініціативою реалізації програми встановлення АЗД у громадських місцях та навчання персоналу їх ефективному використанню. Обладнання заплановано встановити у залах торгових центрів, залізничних та автовокзалів, аеропортів, готелів, концертних залах, школах. На думку британських експертів, ініціатива Уряду дозволить зберегти тисячі життів впродовж найближчих 10 років. В Угорщині всі приватні лікарі мають АЗД. Було прийнято закон щодо оснащення АЗД кожної будівлі всіх лікувальних закладів. У Німеччині всі великі підприємства оснащені АЗД.

Статистичні дані виживання пацієнтів з раптовою серцевою смертю за межами медичних закладів*

У закладах та публічних місцях, не оснащених АЗД, у випадку РСС виживають 5 % осіб.

У закладах, оснащених АЗД, у випадках РСС зафіксовані такі дані щодо виживання:

• у місцях для відпочинку (концертні зали, казино, ресторани та ін.) – 74 %;
• на борту літаків та в аеропортах – 40–60 %;
• на робочих місцях (в офісах, міністерствах, відомствах та ін.) – 52 %.

Згідно з даними таблиці, навіть у такій економічно розвиненій країні, як США, середній час до прибуття швидкої допомоги становить у середньому 8–12 хв. Таким чином, тільки наявність АЗД може врятувати від РСС. Американські експерти вважають, що реально можна врятувати 15 000 життів на рік на 20 млн населення країни при достатньому оснащенні АЗД публічних громадських місць та немедичних закладів, а також при широкому оснащенні та дооснащенні медичних закладів.

Таким чином, в Україні орієнтовний прогноз врятування життів при виникненні РСС у громадських місцях може становити близько 30–50 тис. осіб на рік, при достатньому оснащенні АЗД громадських місць, закладів та установ.

Сучасні автоматичні зовнішні дефібрилятори

Детального вивчення патогенетичних механізмів РСС і широкі можливості сучасних медичних технологій дозволяють принципово вирішити проблему РСС.

В Україні зареєстровано АЗД 3-го покоління (типів «FirstSave AED G3», «PowerHeart AED G3» та «PowerHeart AED G3 pro», «PowerHeart CRM»), які перевірені у клінічних та практичних умовах США та країнах Європи.

Сучасні АЗД мають такі можливості:

• ефективність першого розряду (здійсненого в перші хвилини серцевої катастрофи) – 98 %;
• портативність, захист від ударів, падінь, вібрації – необмежені можливості використання дефібриляторів у будь-яких екстремальних ситуаціях;
• постійна готовність до використання – немає необхідності постійної підзарядки приладу, система та індикація автоматичного щоденного самоконтролю;
• біфазна форма розряду забезпечує найбільш ефективну та найменш травматичну дефібриляцію;
• автоматичний вибір потужності розряду залежно від імпедансу тканин пацієнта, його ваги та зросту, тобто обирається максимально ефективний та найбільш безпечний розряд, який найбільш ефективно впливає на серце;
• простота та комфортність використання – керування приладом здійснюється за допомогою однієї кнопки;
• голосові підказки дій для персоналу – мінімізація помилок та оптимізація здійснення успішної дефібриляції;
• інтегровані електроди – електроди на клейовій основі, з низьким рівнем перехідного опору, дозволяють здійснювати індивідуально ефективну «вільну» дефібриляцію (руки персоналу звільняються для проведення інших додаткових маніпуляцій, необхідних для проведення успішної реанімації);
• електроди неполяризовані – не треба витрачати час на з’ясування місця накладання електродів, прилад самостійно встановлює розташування та поляризацію електродів;
• можливість візуалізації, архівації, протоколювання всіх подій дефібриляції у цифровому форматі на комп’ютері;
• можливість проведення приладом повної автоматичної самостійної дефібриляції (при необхідності) без участі персоналу;
• безпечність використання, оскільки зробити несанкціонований розряд неможливо, оскільки при нормальному ритмі серця дефібрилятор не активує (блокує) кнопку розряду.

Особи, які найбільш вірогідно можуть опинитися біля потенційної жертви РСС – родичі, міліціонери, служба охорони, працівники ДАІ, водії, працівники супермаркетів, шкіл, офісів, банків, готелів, пожежні, бортпровідники, офіціанти, інші спеціалі

сти та працівники, повинні вміти користуватися АЗД. Розроблені методики навчання з використанням тренувальних дефібриляторів, муляжів, дистанційних імітаторів моделювання ритму серця, відеоматеріалів, інструкцій та ін.

Рекомендовані напрямки застосування зовнішніх дефібриляторів

• Амбулаторії сімейних лікарів, фелдшерсько-акушерські пункти, приймальні відділення, травмпункти, рентген-кабінети, операційні та інші медичні заклади та карети швидкої медичної допомоги (оптимально з розрахунку 1 дефібрилятор на кожний корпус та/або поверх та кожну карету швидкої медичної допомоги).
• Школи, вищі навчальні заклади, інші навчальні заклади (оптимально з розрахунку: 1 дефібрилятор на кожний поверх та/або на кожний корпус).
• Міністерства та відомства, офіси, банки та ін. (оптимально з розрахунку: 1 дефібрилятор на 100 осіб).
• Стоматологічні кабінети та поліклініки державного та приватного секторів.
• Аеропорти, залізничні вокзали та автовокзали, станції метрополітену (оптимально з розрахунку: відстань між дефібриляторами – не більше 100 м).
• Літаки міжнародних та внутрішніх авіарейсів.
• Потяги залізничного транспорту та метрополітену.
• Автобуси міжнародного та міжміських напрямків.
• Комерційні, пасажирські та військові кораблі та пароплави.
• Всі заклади відпочинку, готелі та ін.
• Пожежно-рятувальна служба (оптимально з розрахунку 1–2 одиниці на кожну виїзну бригаду).
• Громадські та державні заклади, установи, торговельні центри (з розрахунку 1 дефібрилятор на 1000 відвідувань на день).
• Об’єкти підвищеної небезпеки (нафтопереробні підприємства, атомні електростанції, вибухонебезпечні підприємства, склади та ін.).
• Оснащення автоматичними кардіовертерами-дефібриляторами реанімаційних, кардіореанімаційних відділень та палат інтенсивної терапії.

Актуальною є проблема РСС від фібриляції шлуночків у лікувальних закладах. За статистичними даними, виживання пацієнтів, у яких фібриляції шлуночків виникають під час перебування у лікувальних закладах США, становить лише 10–15 % при використанні звичайних технологій зовнішньої дефібриляції та при достатньому оснащенні медичних закладів.

Цю проблему можна вирішити за допомогою впровадження у практику приладів догляду за пацієнтами, які постійно проводять моніторування ЕКГ пацієнта та в разі необхідності (при виникненні фібриляції шлуночків чи стійкої шлуночкової тахікардії) самостійно автоматично виконують дефібриляцію, без участі медичного персоналу, протягом перших 30–40 с з моменту виникнення фібриляції.

Ефективність першого розряду дефібриляції, виконаного протягом першої хвилини фібриляції, становить 98 %. Кардіовертер-дефібрилятор проводить 3–5 (серію) розрядів протягом однієї хвилини, якщо попередні розряди були неефективними. Така функція приладу ще значно збільшує ефективність дефібриляції протягом першої хвилини з моменту виникнення РСС.

Кардіовертер-дефібрилятор поєднує три важливі функції:

1. дефібрилятора-монітора;
2. зовнішнього водія ритму;
3. автоматичного зовнішнього дефібрилятора.

Функція автоматичного кардіовертера, яку виконує кардіовертер-дефібрилятор, дозволяє автоматично провести дефібриляцію без участі медичного персоналу протягом 30–40 с після виникнення у пацієнта фібриляції шлуночків.

Проведені дослідження дозволили встановити, що в умовах стаціонару середній часовий проміжок, до моменту проведення першого розряду дефібриляції медичним персоналом звичайним дефібрилятором-монітором, становить 3–4 хв. Необхідно враховувати, що перший розряд, викона

ний у такий строк, уже ефективний тільки на 50–60 %. Тому для успішної дефібриляції у такому разі необхідне проведення додаткових 3–5 розрядів. При такому тривалому процесі реанімації вже необхідно проводити інтубацію пацієнта, зовнішній масаж серця, штучну вентиляцію легень. Такий довготривалий період реанімації часто призводить до виникнення у пацієнта неврологічних ускладнень (можливо до декортикації). Таким чином, проведення дефібриляції у перші (1–2) хвилини фібриляції значно покращує шанси на виживання пацієнта.

Досвід використання автоматичних кардіовертерів-дефібриляторів у клініках США та Європи свідчить, що достатнє оснащення лікувальних закладів кардіовертерами-дефібриляторами дозволяє значно знизити смертність від фібриляції шлуночків у медичних закладах. Так, використання цих кардіовертерів-дефібриляторів у медичному центрі Маймонідес у м. Нью-Йорк привело до суттєвого покращення виживання пацієнтів з фібриляцією шлуночків та стійкою шлуночковою тахікардією (з 15 до 90 %).

Потребує розробки програма широкого впровадження та навчання користуванню АЗД осіб, які можуть опинитися поруч з хворим, у якого може виникати напад РСС, – родичів, міліції, пожежних, працівників служби охорони, ДАІ, водіїв, працівників супермаркетів, вокзалів, шкіл, офісів, банків, готелів, бортпровідників, офіціантів, інших спеціалістів та працівників. Необхідно рекомендувати поступове і реальне, виходячи з економічних можливостей, оснащення громадських місць автоматичними дефібриляторами, а стаціонарів – кардіовертерами-дефібриляторами.

Надійшла 17.08.2005 р.