КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия, аортальный стеноз, ишемия миокарда, лацидипин, амлодипин

Существующие рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) базируются на принципах доказательной медицины [1] и дают четкий алгоритм выбора антигипертензивного препарата при тех или иных видах АГ [2].

Аортальный стеноз (АС) является частой причиной АГ и поводом к назначению антигипертензивных средств [3]. Особенности как системной, так и внутрисердечной гемодинамики при АС делают проблематичным прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нитратов и ряда других лекарственных средств [10]. Для лечения АГ и стенокардии у больных с АС могут использоваться антагонисты кальция пролонгированного действия дигидропиридинового ряда [8].

Инволюционные изменения при сенильном варианте АС часто сопровождаются нарушениями сердечного ритма [9], наличие которых ограничивает применение b-адреноблокаторов как одного из преимущественных направлений симптоматического лечения.

Цель работы – изучение эффективности применения антагонистов кальция одного класса (амлодипина и лацидипина) для лечения артериальной гипертензии у больных с аортальным стенозом и стенокардией, а также с дисфункцией синоатриального узла сердца, атриовентрикулярными блокадами и эктопическими сокращениями.

Материал и методы

В исследование включено 88 больных (22 женщины и 66 мужчин) с сенильным вариантом АС в возрасте 57–87 лет (в среднем (76,5±5,5) года). У всех больные уровень артериального давления (АД) был выше 180/110 мм рт. ст. (3-я (тяжелая) степень АГ). Критерием отбора и обоснованием для назначения терапии (амлодипин или лацидипин) на момент включения в исследование было наличие сопутствующих ишемии миокарда и дисфункции синоатриального узла, атриовентрикулярных блокад и экстрасистолической аритмии. Анамнез больных не содержал данных о перенесенном ревматизме, специфических повреждениях аорты, у 1 больного был постинфарктный кардиосклероз. В обследовании участвовали только больные, у которых величина фракции выброса (ФВ) была больше 50 %, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) не выше IIА стадии в период компенсации. До начала исследования все пациенты получали антигипертензивную терапию, которая не приводила к стабильному снижению АД, либо была прекращена в связи с появлением побочных эффектов. Больные методом случайной выборки были разделены на две группы. Пациенты обеих групп достоверно не различались по полу, возрасту и величине градиента АД на аортальном клапане (АК) по данным эхокардиографии.

В 1-ю группу включили 42 пациента (10 женщин и 32 мужчин) в возрасте в среднем (77,7±4,8) года, со средним градиентом АД на АК (53,6±7,9) мм рт. ст. Во 2-ю группу вошли 46 больных (12 женщин и 34 мужчины), в возрасте в среднем (76,3±6,3) года, с градиентом АД на АК (53,6±3,9) мм рт. ст. В течение 1-й недели лечения из обеих групп были исключены по 1 пациенту.

Всем больным проводили эхокардиографическое исследование (цветное допплеровское картирование) на аппарате “ATL-1500” (“Phillips”, Голландия), холтеровское суточное мониторирование ЭКГ и АД на аппаратах фирмы “Meditech” (Венгрия), электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) на установке “CardioComp-02” (Литва), стресс-эхокардиографию с использованием чреспищеводной электрокардиостимуляции.

В итоговый анализ включали: среднесуточные показатели длительности спонтанного кардиоцикла (ДСКЦ) по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и АД, средние и максимальные величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, расчетную среднюю продолжительность эпизода смещения сегмента ST выше или ниже изолинии при суточной регистрации ЭКГ [6, 7] и документированные синоатриальные и атриовентрикулярные блокады сердца и суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (ЖЭ). ЭФИ проводили по стандартной методике [5] для оценки функции синоатриального узла, синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости, 5 больным (2 пациентам 1-й группы и 3 больным 2-й группы) для верификации ишемии миокарда выполняли стресс-эхокардиографию.

За одни сутки до назначения терапии больным отменяли все препараты, проводили первичные холтеровское мониторирование ЭКГ и АД, а также ЭФИ сердца. Пациентам 1-й группы назначали амлодипин (норваск, “Pfizer”, США) в дозе 5 мг/сут, с увеличением дозы до 10 мг/сут, больным 2-й группы – лацидипин (лаципил, “Glaxo Smith Kline”, США) в дозе 2 мг/сут, максимальная доза препарата составила 4 мг/сут. Повторное холтеровское мониторирование ЭКГ и АД проводили через 1 нед и через 3 мес, а контрольное ЭФИ – через 3 мес с момента начала лечения.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Exсel-97, использовали t-тест, результаты представлены виде (M±m).

Результаты и их обсуждение

Больные 1-й и 2-й групп имели примерно одинаковые среднесуточные показатели АД, частоты ритма и нарушений ритма сердца (Р>0,05), за исключением более высоких исходных показателей ДАД и количества ЖЭ и синоатриальных блокад при более длительных паузах ритма сердца у пациентов 2-й группы (Р<0,05). Достоверный антигипертензивный эффект наблюдали уже после первой недели лечения как у больных 1-й, так и 2-й групп, однако у пациентов, принимавших лацидипин, снижение ДАД было более выраженным (Р<0,05). Через 3 мес лечения в обеих группах уровень АД снижался еще значительнее (таблица).

Таблица Анализ применения амлодипина и лацидипина у больных c артериальной гипертензией по данным суточного мониторирования

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,05–0,001). СВЭ – суправентрикулярная экстрасистолия; МИ – миокардиальная ишемия.

В процессе лечения доза получаемого препарата повышалась: в течение первой недели дозу амлодипина увеличивали до 10 мг/сут у 95 % пациентов, а дозу лацидипина – до 4 мг/сут у 94 % больных. Дозы препаратов повышали до максимальных, не ожидая появления полного фармакологического действия при использовании стартовых доз, что было обусловлено исходно высоким уровнем АД и нежеланием использовать комбинированную терапию. Такое “быстрое” повышение дозы, в частности амлодипина, уже применяли ранее другие исследователи [4].

К концу исследования у пациентов обеих групп достоверно уменьшалась выраженная синусовая брадикардия, а уже после первой недели лечения снижалось количество наджелудочковых экстрасистол и ЖЭ и значительно уменьшалось количество больных, у которых они наблюдались (P<0,01). Синоатриальные блокады сердца редуцировались после 1 нед лечения, причем в большей степени у пациентов 2-й группы (P<0,05). У больных, получавших лацидипин, существенно сокращалась длительность пауз при мониторинге ритма сердца. У пациентов обеих групп наблюдали небольшое сокращение количества регистрируемых преходящих атриовентрикулярных блокад сердца 1–2-й степени (1-го типа) при аналогичном уменьшении количества пациентов, у которых они наблюдались.

В исходном состоянии у всех больных наблюдали эпизоды выраженной депрессии сегмента ST на 2 мм и более, среднее количество их в 1-й группе составляло (17,6±5,8), во 2-й – (15,6±3,4) в сутки. При лечении амлодипином достоверно снижалась продолжительность эпизодов ишемии уже через неделю после начала лечения с дальнейшей позитивно динамикой через 3 мес, количество эпизодов при холтеровском мониторировании ЭКГ сократилось до (7,6±3,5) в сутки (Р<0,01). При применении лацидипина средняя длительность эпизодов ишемии снижалась почти на 50 % уже после первой недели лечения, а к концу лечения количество самих эпизодов уменьшалось до (4,5±1,3) в сутки (Р<0,05).

Побочное действие амлодипина, которое привело к отмене препарата, наблюдали у одного больного (отеки ног), умеренную пастозность голеней, не требующую отмены препарата, отмечали у 21 % пациентов.

Отмена лацидипина у одного пациента была вызвана усилением болевого синдрома стенокардии напряжения, побочное действие (небольшую пастозность голеней) наблюдали у 3 % пациентов, что не потребовало снижения дозы препарата или прекращения приема.

Таким образом, применение амлодипина и лацидипина в качестве монотерапии было эффективным при АС у пациентов с тяжелой степенью АГ, и осложненной синусовой брадикардией и нарушениями сердечного ритма и проводимости. Нельзя не учитывать преимущества комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД при минимальном количестве побочных действий препаратов, используемых в комбинации в низких дозах [3]. Изложенные в этой работе результаты свидетельствуют о наличии достаточных антигипертензивного, антиишемического и непрямого антиаритмического эффектов амлодипина и лацидипина (с существованием сильной связи между ними согласно проведенной ранговой корреляции 0,8). Эти эффекты лацидипина не уступали, а по ряду показателей даже превосходили эффекты амлодипина при примерно одинаковой частоте отмены (около 2 %) и низкой частоте появления отеков ног в процессе лечения.

Выводы

1. Антагонисты кальция пролонгированного действия амлодипин и лацидипин оказывают выраженное антигипертензивное действие при аортальном стенозе сенильного генеза, с низкой частотой отмены препарата.

2. У пациентов с аортальным стенозом амлодипин и лацидипин, вероятно за счет существенного уменьшения ишемии миокарда, оказывают вторичное антиаритмическое действие при дисфункции синоатриального узла и синоатриальных блокадах сердца, экстрасистолической аритмии.

3. При использовании лацидипина наблюдали более сильное терапевтическое влияние на сопутствующие аортальному стенозу синоатриальные блокады сердца, желудочковую экстрасистолию и регистрировали меньшее количество побочных эффектов, чем при приеме амлодипина.

1. Жарiнов О.Й. Фармакологiчнi властивостi та клiнiчне застосування амлодипiну з позицiй доказової медицини // Укр. кардiол. журн. – 2003. – Додаток № 1. – С. 45-54.
2. Рекомендацiї Українського товариства кардiологiв з профiлактики та лiкування артерiальної гiпертензiї. – К., 2001. – 54 с.
3. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии / В.Н Коваленко. – К.: Либiдь, 2002. – 504 с.
4. Сiренко Ю.М., Радченко Г.Д., Миронова О.Д., Полiщук С.А. Антигiпертензивна ефективнiсть амлодипiну у хворих на м’яку та помiрну артерiальну гiпертензiю // Укр. кардiол. журн. – 2003. – № 1. – С. 41-44.
5. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чреспищеводная электрокардиография и чреспищеводная электрокардиостимуляция. – СПб: Инкарт, 1999. – 160 с.
6. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines (Сommittee to revise the guidelines for ambulatory electrocardiography) / M.H. Crawford, S.J. Bernstein, P.C. Deedwania et al. // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 886-893.
7. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
8. Lantz D.A. Efficacy of Holtеr monitors // Ann. Intern. Med. – 1996. – Vol. 125. – P. 697-698.
9. The cardiac rhythms. A systemic approach to interpretation / R.E. Phillips. – Philadelphia: Saunders, 2000. – 591 p.

Influense of amlodipine and lacidipine on blood pressure, coronary reserve and myocardial electrophysiology in patients with arterial hypertension

M.A. Deyev

The aim of the study was to evaluate the influence of calcium channel blockers amlodipine and lacidipine on blood pressure, coronary reserve and cardiac electrophysiology in 88 patients with senile aortic stenosis and high arterial hypertension. The methods of the study included ECG and blood pressure monitoring, electrophysiological study, echocardiography. All patients were divided into 2 groups: 1st – 42 persons who were administered amlodipine 5 or 10 mg, 2nd – 46 patients who received lacidipine 2 or 4 mg daily. The studies were repeated in a week and in 3 month after treatment. Both drugs demonstrated similar decrease of blood pressure, myocardial ischemia and concomitant bradycardia, premature atrial and ventricular beats. Lacidipine better decreased diastolic blood pressure, increased coronary reserve, was more potent in effect on sinoatrial blockade, ventricular premature depolarizations. 2 % patients in both groups were excluded due to significant side effects; other persons tolerated amlodipine and lacidipine well.