Ключові слова: фібриляція передсердь, лікування, пропафенон

Фібриляція передсердь (ФП) за поширеністю посідає друге місце серед надшлуночкових порушень ритму після передсердної екстрасистолії. ФП виявляють у 0,5 % населення віком 50–59 років, а в осіб більше 75 років – до 10 %. У сучасній літературі є дані про зростання поширеності ФП останнім часом у осіб як середнього, так і похилого віку [6].

ФП не є аритмією, що загрожує життю, але вона значно збільшує ризик виникнення серцевої смерті. У випадках, коли напад ФП супроводжується нестабільною геодинамікою, показана невідкладна електрична кардіоверсія, яка є найефективнішим засобом швидкого відновлення синусового ритму (ефективність – 90 %). При відносно стабільному стані хворого показана фармакологічна кардіоверсія – призначення антиаритмічних препаратів, як внутрішньовенних, так і пероральних форм [1, 2]. Найчастіше починають з препаратів І класу за Williams–Harisson, висока ефективність яких доведена у багатьох міжнародних дослідженнях. Перевагою внутрішньовенних антиаритмічних засобів є більш швидке досягнення ефекту, у той час як застосування пероральних форм характеризується простотою та більшою безпечністю, крім того, приймаючи таблетовані форми, хворий може самостійно відновити ритм без допомоги лікарів. З цією метою найкраще призначати антиаритмічні засоби підгрупи ІС [3]. Найбільш ефективним із зареєстрованих в Україні антиаритмічних препаратів є пропафенон, фармакокінетика якого дає можливості перорального застосування за різними схемами [2].

У літературі наразі обговорюються показання до відновлення ритму за допомогою кордарону, хінідину, новокаїнаміду, їх ефективність та безпечність. Окремі роботи присвячені відновленню ритму за допомогою пропафенону у хворих з нетривалим (до 2 діб) пароксизмом ФП або у тих пацієнтів, у яких при тривалості пароксизму ФП більше 1 міс за умови неефективності терапії пропафеноном проводили дефібриляцію [1]. Методики відновлення ритму за допомогою пропафенону при тривалих порушеннях ритму немає. Саме цій проблемі присвячене наше дослідження.

Мета роботи – вивчити ефективність терапії пропафеноном з метою відновлення синусового ритму та визначити найбільш ефективну й найбільш безпечну схему застосування цього препарату.

Матеріал і методи

До дослідження увійшло загалом 30 хворих (18 чоловіків та 12 жінок), віком 35–80 років, у середньому (61,4±3,0) року. Тривалість порушення ритму – від 48 год до 2 тиж, у середньому 56 год.

У дослідження не включали хворих з тривалістю ФП понад 48 год, ознаками серцевої недостатності III–IV функціонального класу (ФК) за NYHA, частотою скорочень серця (ЧСС) 100 за 1 хв, гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, синдромом слабкості синусового вузла, шлуночковою тахікардією, декомпенсованими супутніми захворюваннями інших систем, а також тих, які застосовували інші антиаритмічні засоби.

Усім хворим проводили обстеження: клінічний огляд, реєстрацію електрокардіограми, ехокардіографію при госпіталізації та через 14 діб після відновлення ритму з визначенням розмірів лівого передсердя (ЛП), оцінку систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), черезстравохідне електрофізіологічне дослідження, добове холтерівське моніторування з визначенням частоти порушень ритму серця, показників його варіабельності, інтервалу Q-T, загальний аналіз крові та сечі, визначення основних біохімічних показників.

Ехокардіографію проводили з використанням ехокардіографа “Ultramark-9” (“ALT”, CША), функціональний стан міокарда оцінювали у режимі “Dual” під час дослідження ЛШ з верхівкою ділянки серця у 2- та 4-камерній позиції, а також у доплерівському режимі. Діастолічну функцію ЛШ оцінювали за тривалістю фаз раннього (Е) та пізнього (А) його наповнення, а також їх відношення (Е/А). При значенні цього показника менше 1 у хворого діагностували діастолічну дисфункцію міокарда. Холтерівське моніторування ЕКГ проводили із застосуванням апарата виробництва “DRG International, Inc.” (США) за допомогою двоканальних рекордерів. Запис піддавали комп’ютерному аналізу. Результати оцінювали за допомогою програми Excel на підставі трендів – сумарних кривих, а також таблиць з погодинним роздрукуванням порушень ритму серця. Математичний аналіз отриманих результатів проведено з використанням способу порівняння середніх величин за критерієм Стьюдента для довірчого інтервалу з достовірністю P<0,05.

Середня частота скорочень шлуночків на фоні миготливої аритмії становила у середньому 95,6 за 1 хв. Тривалість анамнезу ФП – у середньому 6,5 року. У 6 пацієнтів порушення ритму реєстрували вперше.

При черезстравохідному електрофізіологічному дослідженні визначали час відновлення функції синусового вузла, коригований час відновлення функції синусового вузла, точку Венкебаха, ефективний рефрактерний період передсердь та атріовентрикулярного з’єднання, частотну точку індукції ФП (ЧТІ).

У 18 хворих діагностовано ішемічну хворобу серця (стенокардію напруження І–ІІ ФК), у 16 – супутню артеріальну гіпертензію, у 2 – пролапс мітрального клапана, у 56 % – ознаки серцевої недостатності ІІА стадії. У 7 обстежених причину порушення ритму серця точно не визначили.

Для відновлення ритму хворі отримували перорально пропафенон (пропанорм, “PRO.MED.CS Praha a.s.”, Чехія) за таким алгоритмом: початкова доза 300 мг, при невідновленні ритму через 1 год – ще 150 мг, якщо знову не досягнуто відновлення ритму – ще через 1 год – 150 мг. Частина хворих (n=5) отримали пропафенон у дозі 600 мг за один прийом.

Результати та їх обговорення

Аналіз результатів застосування пропафенону як засобу для відновлення ритму серця при пароксизмальній ФП показав, що застосування препарату в дозі 600 мг одноразово дозволило відновити ритм у 3 пацієнтів з 5. Проте у всіх хворихвідзначали побічні дії у вигляді зниження артеріального тиску, різкої слабкості, запаморочення голови. Для нормалізації артеріального тиску хворим вводили антигіпотензивні препарати.

Саме тому така методика відновлення ритму має здійснюватися тільки в умовах спеціальних стаціонарів, під контролем ЕКГ та артеріального тиску. У інших пацієнтів відновлення ритму було досягнуто в середньому за (24,0±6,5) год.

Відновлення синусового ритму під впливом пропафенону в перші 6 год від моменту прийому препарату спостерігали у 21 % хворих, до 10–12 год – у 5 %, через 23–28 год – у 54 % пацієнтів. Висока ефективність препарату в перші години відповідає його фармакокінетиці, при цьому концентрація пропафенону в плазмі досягає свого максимуму через 2–3 год, після збільшення дози препарату в крові біодоступність підвищується у кілька разів.

Аритмогенні ефекти препарату оцінювали за результатами холтерівського моніторування ЕКГ у 25 пацієнтів. Трансформацію ФП у тріпотіння передсердь з подальшим відновленням ритму спостерігали у 4 (22,8 %) пацієнтів, у одного із них зареєстровано тріпотіння передсердь з атріовентрикулярним проведенням 1:1, ще у двох у момент відновлення ритму зареєстровано вузловий ритм з ЧСС 54 за 1 хв, у 3 – перехідну атріовентрикулярну блокаду ІІ ступеня.

Вплив препарату на гемодинаміку оцінювали за результатами доплерехокардіографії. Так, розміри ЛП після відновлення ритму достовірно зменшилися (табл. 1). Через 14 діб після встановлення синусового ритму відзначено тенденцію до збільшення ФВ. Але збільшення було незначним, що можна пояснити високою вихідною ФВ на фоні високої ЧСС і збереженої систолічної функції міокарда, а також тим, що тривалість пароксизму не перевищувала 2 тиж.

Таблиця 1 Основні ехокардіографічні показники у хворих з фібриляцією передсердь

Примітка. КДО – кінцево-діастолічний об’єм, КСО – кінцево-систолічний об’єм, ФВ – фракція викиду.

Побічні ефекти пропафенону оцінювали на основі скарг та даних ЕКГ хворих.

Під впливом терапії пропафеноном змінювалися і електрофізіологічні показники серця, про щосвідчили такі дані: точка Венкебаха зменшилася на 15,9 мс на всіх точках дослідження, коригований час відновлення функції синусового вузла збільшився на 36,45 мс. Ефективний рефрактерний період (ЕРП) атріовентрикулярного з’єднання збільшився недостовірно (табл. 2). Ймовірно, саме цей вплив пропафенону на електрофізіологічні властивості міокарда пояснює його швидку ефективність. Зона вразливості передсердь зникла від впливом пропафенону у 25 хворих. Другий показник вразливості передсердь – ЧТІ – збільшився на 126 імпульсів за 1 хв (див. табл. 2).

Таблиця 2 Показники електрофізіологічних властивостей міокарда у пацієнтів з фібриляцією передсердь

Примітка. ЕРПпр – ефективний рефрактерний період передсердь, ЕРПав – ефективний рефрактерний період атріовентрикулярного вузла.

Отже, пропафенон є ефективним антиаритмічним препаратом для купірування пароксизмів ФП при застосуванні у дозі 600 мг на добу за представленою схемою. Відновлення ритму досягли у 82,5 % хворих. Прийом пропафенону забезпечував відновлення ритму протягом 29,5 год у 25 пацієнтів та протягом 2,5 год у 3 хворих і може бути використаний для купірування пароксизмів ФП у хворих переважно без органічних змін серця.

Література

1. Захар А., Антонченков И.В., Борисова Е.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность купирования пароксизмов фибриляции предсердий пропафеноном // Рос. кардиол. журн. – 2003. – № 4 (42). – С. 59-62.
2. Хамицаева Е.О., Джанашия П.Х., Богданова Е.Я., Шевченко Н.М. Прием внутрь нагрузочных доз антиаритмических препаратов для востановления синусового ритма при мерцании предсердий // Рос. кардиол. журн. – 2003. – № 3 (41). – P. 65-69.
3. Capucci A., Villani G., Aschieri D. Safety of oral propafenone in the conversion of recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm: a prospective parallel placebo-controlled multicenter study // Int. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 68. – P. 187-196.
4. Fuberg C.D., Psuty B.M., Manolio T.A. et al. Prevalece of atrial fibrillation in eldery subjects (the Cardiovascular Health Study) // Amer. J. Cardiolgy. – 1994. – Vol. 74. – P. 236-241.
5. Packer D.I., Bardy G.H., Worley S. Tachycardia – induced cardiomyopathy a reversible from of left ventricular dysfunction // Amer. J. Cardiology. – 1986. – Vol. 57. – P. 563-570.
6. Wolf P.F., Abbot R.D., Kannei W.B. Atrial fibrillation as independent risk factor for stroke: the Fremingem stady // Stroke. – 1991. – Vol. 22. – P. 983-988.

Clinical efficiency and safety of restoration of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation with propafenone

O.I. Frolov, S.V. Lizogub

The purpose of research was to study efficiency of propafenone for restoring of sinus rhythm and to reveal the most effective and safe scheme of application of this drug. 30 patients, from which 18 men, in the age of 35–80 years are included in research. The patients were treated with propafenone in a dose 300 mg per os, in case of no effect – 150 mg in 1 hour, then 150 mg more in 1 hour. The restoration of rhythm was registered in 82,5 % of cases. There were no side effects of propafenone under the given scheme that makes possible to utilize the given algorithm in outpatient conditions. Part of the patients (5 patients) received 600 mg propafenone at once. In all patients, which received this dosage at once, we observed side effects, such as lowering of blood pressure, fatigue, vertigo; therefore, such scheme may be utilized only at in-patient settings.