Ключевые слова: катетерная радиочастотная абляция, пароксизмальные тахиаритмии

Катетерная радиочастотная абляция (КРА) в клинической практике используется с начала 90-х годов и рассматривается сегодня как альтернативный медикаментозной терапии метод лечения пароксизмальных тахиаритмий (ПТА) [1, 3, 5, 8, 9]. В большинстве случаев в нашей стране катетерные процедуры выполняются в лабораториях электрофизиологии или рентгеноперационных врачами кардиохирургами. Традиционно электрофизиология считалась разделом кардиохирургии. Первое успешное устранение дополнительного проводящего пути на открытом сердце было выполнено в 1968 г. врачами-кардиохирургами [5, 9]. Следующим моментом, объясняющим, почему катетерными манипуляциями чаще занимаются кардиохирурги, а не кардиологи, является опасность возникновения осложнений при проведении данных вмешательств [7]. В историческом аспекте первые катетерные манипуляции выполнялись внутрисердечным направленным шоком. Наиболее частыми осложнениями были разрывы миокарда и тампонады сердца. Метод КРА пришел на смену прямому току и операциям на открытом сердце. Эффективность КРА в лечении ритмичных наджелудочковых тахикардий достигает 95 %, в лечении идиопатических желудочковых тахикардий – 90–95 %. Мерцательная аритмия (МА) до недавнего времени была “последним бастионом, не взятым КРА”. С использованием в клинической электрофизиологии рентгенанатомического картирования (система “Carto”, Biosence–Webster) эффективность КРА при пароксизмальных формах мерцательной аритмии в лучших клиниках достигает 80 % [3].

В нашей стране, к сожалению, не существует единого регистра процедур КРА, их эффективности и осложнений. Эти процедуры выполняются врачами различных специальностей, на базе учреждений различного уровня – от академических институтов до городских больниц. Поэтому анализ результатов работы клиник, которые накопили достаточнобольшой опыт проведения данных процедур, является важным как с научной, так и с практической стороны.

Цель исследования – обобщить собственный опыт применения катетерной радиочастотной абляции при пароксизмальных тахиаритмиях в кардиологической клинике. Процедуры КРА выполнялись врачами-кардиологами, прошедшими специализацию по клинической электрофизиологии и катетерной абляции аритмий. Необходимо добавить, что в нашей клинике, являющейся городским центром лечения нарушений ритма сердца, отсутствует так называемая кардиохирургическая поддержка, и это в определенной мере лимитирует спектр проводимых вмешательств.

Материал и методы

В период с июня 1995 по февраль 2005 г. нами проведено 1002 процедуры КРА у 916 больных с различными ПТА (в среднем – 1,1 процедуры на больного). Ежегодно выполняется около 100–130 катетерных манипуляций, этот показатель остается достаточно стабильным на протяжении последних 5 лет. По нашему мнению, на сегодняшний день реальная расчетная потребность в проведении катетерных манипуляций в Украине составляет 100–150 процедур на 1 млн населения. Эти цифры могут быть взяты за основу при формировании годового бюджета региональных клиник, осуществляющих данные виды вмешательств.

Процедуры проводят под местной анестезией. Общую анестезию применяют только у детей. Электроды вводят через бедренные и подключичные вены, бедренные артерии под рентгеновским контролем. Применяются стационарные системы с электронно-оптическим преобразователем и/или мобильные аппараты “С-arc”. Мы используем аппарат “Siremobil 2000” (“Siemens”, Германия). Изображение записывается на видеомагнитофон или на персональный компьютер. Второй важный компонент в оснащении – электрофизиологическая система. Первые 6 лет мы работали на аппаратах “Мingograf (е) 82” (“Siemens–Elema”, Германия). Регистрацию внутрисердечных потенциалов осуществляли с помощью дополнительных фильтров на бумаге с последующим “ручным” расчетом показателей. Последние 5 лет мы работаем на электрофизиологической системе “Биоток” (Россия) с 10 внутрисердечными, 12 поверхностными каналами и встроенным программируемым кардиостимулятором. В большинстве случаев используют 4–6 внутрисердечных и 6–12 поверхностных отведений. Одномоментное выведение на монитор большего количества каналов ухудшает их визуализацию и анализ. Системы с большим количеством каналов (до 120) обычно используют для компьютерной диагностики желудочковых тахиаритмий.

Использование современных электрофизиологических систем значительно упростило диагностику ПТА и сам процесс абляции. В нашей клинике всю процедуру (включая электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и абляцию) выполняет один оператор, которому помогает одна операционная сестра (техник).

В настоящее время используют радиочастотные мощные генераторы 100 и 150 Вт, совместимые с различными моделями электродов. Термоконтроль является обязательным. Мы работали с генератором “Ab Control” (“Biotronik”, Германия) с максимальной мощностью 50 Вт и “Osypka Hat 300 Smart” (Германия) с мощностью 75 Вт. Для выполнения большинства процедур достаточно мощности 30–40 Вт, и в редких случаях мы использовали мощность 75 Вт. В последнее время мы применяем “холодовую” абляцию и охлаждаемые электроды (“Cordis”, “Irvine Biomedical”, США), которые позволяют создавать более массивное и глубокое повреждение мощностью радиочастотной энергии 40–60 Вт.

Мы имеем опыт работы с управляемыми электродами практически всех фирм, представленных на рынке. Качество электродов в последние годы значительно улучшилось, и принципиальной разницы между ними нет. Тем не менее очень важно, что существует возможность выбора и замены электрода непосредственно в ходе манипуляции. Мы предпочитаем проводить стандартное ЭФИ также управляемыми электродами. Для диагностики и абляции оптимальными, на наш взгляд, являются электроды “Mariner” (“Medtronic”, США), которые меняютрадиус кривизны и имеют аксиальный поворотный механизм. В определенных ситуациях (линейные абляции) имеют преимущества электроды с большой контактной поверхностью (8 и 10 мм).

Результаты и их обсуждение

Методики проведения катетерных манипуляций при различных видах аритмий хорошо известны [1, 5, 6, 9]. Хотелось бы остановиться на практических вопросах и анализе собственных результатов.

Наиболее простой с технической стороны является процедура создания полной атриовентрикулярной блокады. Эта процедура, как правило, сочетается с имплантацией постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). КРА с целью создания искусственной полной атриовентрикулярной блокады при рефрактерной к антиаритмической терапии МА с последующей имплантацией постоянных ЭКС различных систем выполнена у 164 пациентов. Эффективность составляла 98,7 %. В большинстве случаев применяли правосторонний доступ. Левосторонний доступ применяли в 6 случаях. В 5 случаях при правостороннем подходе, когда традиционная абляция была неэффективной, эффективной оказалась холодовая абляция. У этих больных была значительно утолщена межжелудочковая перегородка в области выходного тракта. Одновременно проводят имплантацию ЭКС. На наш взгляд, отбор больных для проведения этой манипуляции очень важен, особенно в свете полученных в последние годы данных о негативном влиянии правожелудочковой стимуляции на сократительную функцию миокарда [4]. По сути, данная процедура (постоянная стимуляция правого желудочка) приводит к созданию межжелудочкового асинхронизма. Предикторами неблагоприятного прогноза (ухудшения насосной функции миокарда) при данной манипуляции является исходно низкая фракция выброса и наличие митральной регургитации выше II степени. Таким больным необходимо планировать не правожелудочковую, а бивентрикулярную стимуляцию.

Больным с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардией проведено 204 вмешательства. Атриовентрикулярная тахикардия была устранена в 100 % случаев: в проекции медленного пути у 83 % пациентов, быстрого пути – в 17 % пациентов. Ятрогенная атриовентрикулярная блокада развилась у 2 (0,98 %) больных в первые годы работы, в период освоения метода. Устранение атриовентрикулярной узловой тахикардии при кажущейся простоте является очень ответственной манипуляцией, поскольку существует высокий риск развития атриовентрикулярной блокады. Мы, как и другие авторы [2], предпочитаем работать в проекции медленного пути, поскольку так меньше вероятность повреждения компактной части атриовентрикулярного узла. Нами используется техника постепенного увеличения мощности и продолжительности аппликаций. В некоторых случаях (у детей и женщин с небольшой массой тела) достаточно использовать мощность 10–15 Вт и экспозицию 15–20 с. Регистрация внутрисердечной ЭКГ при проведении аппликации является обязательной: возникновение на фоне узлового ритма атриовентрикулярной блокады требует прекращения абляции в этой зоне. В некоторых случаях мы проводим аппликации на фоне стимуляции предсердий с частотой 130–150 в 1 мин. Появление периодики Венкебаха или атриовентрикулярной блокады II степени требует немедленного прекращения абляции. Конечная точка процедуры – устранение тахикардии. Наличие после процедуры двух путей проведения или эхокомплексов не является критичным для отдаленного прогноза. Возможно, такая щадящая методика является причиной относительно большого количества рецидивов в нашей клинике (6,8 %). У всех этих больных повторные процедуры были эффективными.

При синдроме WPW выполнено 182 процедуры. Дополнительный путь (ДП) устранен у 93 % обследованных. Необходимо отметить, что в последних 100 процедурах эффективность составила 97 %. Кривая обучения при выполнении процедур устранения ДП отражает разнообразие локализаций и типов ДП, трудности интерпретации электрограмм, различие методик устранения ДП [3, 7]. В нашей клинике превалировали ДП левосторонней локализации (49 %), септальные – 28 %, правосторонние – 21 %. Левосторонние ДП мы устраняем ретроградным трансаортальным способом. Регистрация электрограммы пучка Кента (рис. 1) является предиктором успеха. При устранении правосторонних ДП мы всегда применяем жесткие длинные интрадюсеры (“Swartz”, “Deig”, США) для стабилизации электрода. При септальной локализации хорошо зарекомендовали себя охлаждаемые электроды. На наш взгляд, абляция ДП является рутинной процедурой с предполагаемой эффективностью (при наличии опыта и технического обеспечения) близкой к 100 %.

Рис. 1. Регистрация потенциала пучка Кента в месте успешной абляции: А – потенциал предсердия, АР – потенциал пучка Кента, V – потенциал левого желудочка.

Наиболее распространенная процедура в нашей клинике – устранение типичного трепетания предсердий (ТП) – 38 % всех процедур. Этим наша клиника значительно отличается от академических институтов, где наибольшее количество операций составляют операции по устранению ДП. На фоне аритмии (устранение ТП и создание блокады каво-трикуспидального перешейка – БКТП) проведено 250 операций (эффективность 93 %) и на фоне синусового ритма (создание БКТП) – 132 операции (эффективность 94 %). В последние годы мы активно применяем холодовую абляцию, при этом эффективность терапии ТП достигла 98 %, количество рецидивов уменьшилось с 8–12 % до 3–5 %. Значительно уменьшилось количество аппликаций – с (24±11) до (13±6) и время процедуры – с (94±41) до (62±25) мин. Мы провели более 100 процедур с использованием охлажденных электродов.

Оценка эффективности процедуры создания БКТП представляет определенные трудности. Мы используем комбинированные критерии наличия БКТП. Первый – реверсия последовательности активации предсердий при стимуляции проксимальной части коронарного синуса. При наличии блока перешейка нижнелатеральная часть правого предсердия (сразу за линией повреждения) возбуждается позже всех. Нами разработан простой метод оценки наличия БКТП: при стимуляции коронарного синуса внутрипредсердный потенциал А, записываемый с абляционного электрода, регистрируется позже окончания поверхностного зубца Р. Таким образом, подтверждается однонаправленная блокада перешейка. Мы не проводим стандартно стимуляцию нижнелатеральной зоны правого предсердия для оценки двунаправленности блока перешейка, так как, по нашим данным, он всегда присутствовал и подтверждался стимуляционными пробами. Данный способ оценки БКТП имеет одно ограничение. При наличии шунтирования импульса вокруг задней части нижней полой вены и пограничной борозды даже при наличии БКТП эти критерии немогут использоваться. Такие случаи встречаются примерно в 5–10 % процедур.

Второй метод оценки БКТП: регистрация двойного потенциала вдоль всей линии повреждения при стимуляции коронарного синуса. Расстояние между первым и вторым потенциалом более 90–110 мс является достоверным критерием БКТП. Двойной потенциал удается зарегистрировать примерно в 70 % случаев (рис. 2). К концу процедуры зона повреждения может быть очень массивной и в некоторых случаях отсутствует какая-либо предсердная активность, это является третьим критерием БКТП. Отсутствие предсердных потенциалов в зоне абляции является абсолютным критерием БКТП. Наши данные свидетельствуют о минимальном количестве рецидивов в группе больных с отсутствием предсердных потенциалов в зоне аппликаций – 1 рецидив на 56 процедур (1,7 %).

Рис. 2. Двойные потенциалы и восстановление синусового ритма на фоне аппликации. В левой половине рисунка стрелками указаны двойные потенциалы предсердий на фоне стимуляции коронарного синуса. В правой – устранение трепетания предсердий на фоне абляции с восстановлением синусового ритма.

Наш опыт катетерной абляции эктопических предсердных тахикардий насчитывает 48 процедур, их эффективность составила 80 %. Большинство правопредсердных тахикардий (54 %) локализовались внутри треугольника Коха (область между атриовентрикулярным узлом, септальной створкой трехстворчатого клапана и устьем коронарного синуса). При этих тахикардиях на ЭКГ наблюдают типичные изменения: наличие отрицательного зубца Р в отведениях II, III, aVF на поверхностной ЭКГ, и их надо дифференцировать с нижнесептальными ДП.

Сравнительно небольшое количество процедур нами проведено при желудочковых тахикардиях и эктопиях, преимущественно из выходного трактаправого желудочка – 22 (эффективность 78 %). На рис. 3 представлена ЭКГ идиопатической тахикардии из выходного тракта правого желудочка. В последние годы мы стремимся более активно устранять желудочковые аллоритмии, так как в литературе появились данные о негативном влиянии хронических желудочковых экстрасистол на сократимость миокарда [2, 6]. Лечение ишемических желудочковых тахикардий представляет значительные трудности, эффективность КРА не превышает 50–60 %. В большинстве случаев таким больным требуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Рис. 3. Типичная ЭКГ при тахикардии из выходного тракта правого желудочка в 12 отведениях. Регистрируется отклонение электрической оси сердца вправо и блокада левой ножки пучка Гиса.

КРА мерцательной аритмии на сегодня является сложной и не решенной до конца проблемой клинической электрофизиологии. Методики (линейные абляции левого и правого предсердий, сегментарная абляция легочных вен и круговая изоляция устьев легочных вен) интенсивно развиваются, и результаты абляции пароксизмальной формы фибрилляции предсердий постоянно улучшаются. Эффективность процедур достигает 80–90 % (на фоне приема антиаритмических препаратов) [1, 2, 4]. Процедуры трудоемкие и дорогостоящие и требуют специального оборудования (системы нефлюороскопического картирования). На наш взгляд, данные процедуры должны выполняться в специализированных клиниках, имеющих достаточный опыт и оборудование.

Мы имеем определенный опыт лечения детей. Проведено 24 процедуры у детей в возрасте 6–16 лет. Вес пациентов – в среднем (41±7) кг. Эффективность процедур у детей составила 96 %. Считаем, что при весе ребенка более 40 кг существенных особенностей в проведении КРА нет. Детей в возрасте до 7 лет необходимо оперировать в специализированных клиниках.

Обобщенные результаты катетерного лечения тахикардий приведены в табл. 1. Общая эффективность по всем видам ПТА составила 93 %. Рецидивы тахикардий возникли в 84 (8 %) случаях. В большинстве случаев (96 %) повторные процедуры были эффективными.

Таблица 1 Результаты катетерной радиочастотной абляции тахиаритмий

Осложнения КРА следует разделить на две группы: осложнения, связанные с сосудистым доступом, и осложнения радиочастотного воздействия. По данным литературы, осложнения КРА встречаются у 1–4 % пациентов, которым была проведена эта процедура. Опасные для жизни осложнения возникают значительно реже – у 0,5–1 %. В нашей серии осложнения встречались в 1,6 % случаев. Мы проанализировали все осложнения, возникшие при проведении процедур КРА тахикардий. Ятрогенная блокада возникла в 3 случаях: в двух случаях – при проведении КРА атриовентрикулярных тахикардий и в одном – при КРА ТП; пневмоторакс – у 3 пациентов; тампонада перикарда – у 1; тромбоз феморальных вен – у 2; аневризма бедренной артерии – у 2; тромбоэмболия легочной артерии – у 1. В первый год работы непосредственно при проведении манипуляции погибла одна больная с критическим митральным стенозом и некупирующимся пароксизмом ортодромной тахикардии. Еще одна больная с тяжелой миокардиальной недостаточностью умерла через 3 ч после создания атриовентрикулярной блокады (некупируемая электрической стимуляцией фибрилляция желудочков). Летальность составила 0,19 %. Наши данные о количестве и структуре осложнений сравнимы с результатами, приведенными в работах [3, 7].

Как показывает наш опыт, наиболее распространенной процедурой является создание БКТП при лечении ТП – 38 % всех процедур, на втором месте – устранение атриовентрикулярной тахикардии – 20 %, на третьем – устранение ДП при синдроме WPW и на четвертом – создание атриовентрикулярной блокады – 16 %. На долю остальных аритмий приходится только 8 % процедур.

Показания к проведению катетерных процедур в нашей стране четко не определены. Основываясь на данных зарубежной литературы и собственном опыте, мы считаем, что КРА необходимо применять для лечения пароксизмальных тахиаритмий, рефрактерных к проводимой антиаритмической терапии, при развитии побочных эффектов медикаментозной терапии и нежелании больного принимать антиаритмические препараты. Современные показания к проведению катетерных процедур при пароксизмальных тахиаритмиях представлены нами в табл. 2.

Таблица 2 Катетерная радиочастотная абляция как терапия выбора в лечении тахиаритмий

Примечание. ЖТ – желудочковая тахикардия; ААТ – антиаритмическая терапия.

Таким образом, КРА сегодня является самостоятельным, эффективным и относительно безопасным методом лечения ПТА. Катетерные манипуляции могут проводиться на базе кардиологических клиник при наличии оборудования и обученного персонала. Основным условием безопасности и эффективности процедур является опыт персонала и современное диагностическое и лечебное оборудование.

Литература

1. Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M., Aliot M. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 1857-1897.
2. Calkins H., Yong P., Miller J. et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 262-270.
3. Cappato R., Calkins H., Chen H. et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1100-1105.
4. Daoud E., Doshi R., Fellows C. et al. Ablate and pace with cardiac resynchronization therapy for patients with reducedejection fraction: Sub-analysis of PAVE study // Heart Rhythm. – 2004. – Suppl. 1. – P. 181.
5. Ferguson J., Di Marco J. Contemporary management of paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 1096.
6. Scheinman M., Huang S. The NASPE prospective catheter ablation registry // Pacing Clin. Electrophysiology. – 1998. – Vol. 23. – P. 1020-1028.
7. Tracy C., Akhtar M., DiMarco J. et al. American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence statement on Invasive electrophysiology studies, catheter ablation and cardioversion // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 2309.
8. Triedman J., Perry J.G., Pappone C. et al. Risk stratification for prophylactic ablation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome // New Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 92-93.
9. Wellens H. Catheter ablation for cardiac arrhythmia // New Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351. – P. 1172-1174.

Experience of 1000 procedures of radiofrequency catheter ablation of paroxysmal tachycardia in cardiologic clinics

Yu.I. Karpenko, S.P. Yermuraki, I.V. Burdeyniy, V.I. Kushnirenko

Radiofrequency catheter ablation is used in clinical practice from the beginning of 1990th years and is considered today a method of treatment of paroxysmal tachycardia alternative to medical therapy. Experience of 1002 procedures of catheter ablation performed in cardiological clinics from 1995 to 2005, is presented in this work. Among them, atrioventricular node ablation with pacemaker implantation – 164 procedures with 98 % success rate, atrioventricular node reentry tachycardia – 204 procedures (100 %), WPW syndrome – 182 (93 %), common atrial flutter – 382 (93 %). Compared with conventional, cooled ablation requires lower application numbers. The recurrence rates were low and the overall success rate was 98 %; atrial tachycardia – 48 (80 %); ventricular tachycardia, mostly right ventricular outflow tract – 22 (78 %). We performed 24 procedures in children (efficiency – 96 %). Mean efficiency of procedures was 93 %, recurrence rate was 8 %, amount of the complications – 1,6 %. There were two cases of death, 3 inadvertent AV blockade, and 5 cases of vascular complications. In conclusion, the experience of personnel and availability of contemporary diagnostic and medical equipment is the most important condition for safety and efficiency of the procedures. Risk-benefit ratio for catheter ablation should be considered on individual basis before the procedure.