КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постинфарктный кардиосклероз, передний инфаркт, цитокины, мозговой натрийуретический пептид, альдостерон

В настоящее время большое внимание уделяют проблеме постинфарктного кардиосклероза (ПИК) как наиболее частой форме ишемического ремоделирования миокарда, причине развития сердечной недостаточности (СН), нарушений ритма, внезапной смерти. Известно, что перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) передней локализации характеризуется более тяжелым течением, чем нижний. Эта особенность касается как острого периода, так и последующего ПИК. Острый период ИМ передней локализации по сравнению с некрозом нижней локализации протекает с более выраженным снижением сократительной функции, расширением полостей левого желудочка (ЛЖ) и предсердия [12], большой величиной дисперсии интервала Q-T, указывающей на высокий риск развития аритмий [10]. ИМ передней локализации является одним из существенных факторов риска развития постинфарктной СН: после острого ИМ передней локализации СН развивалась в 38,2 % случаев, после нижнего – в 23,7 % [8].

Считают, что передневерхушечная область является более вероятной для “экспансии”, то есть распространения зоны инфаркта и истончения его стенки в области кровоснабжения инфарктсвязанной венечной артерии в первые сутки инфаркта [17, 28]. При остром ИМ передней локализации по сравнению с таковым нижней локализации при одинаковом объеме некроза отмечается более выраженная дилатация и дисфункция миокарда, чаще возникает левожелудочковая недостаточность [10, 28]. Объясняя более тяжелое течение ИМ передней локализации, Ю.В. Белов и В.А. Вараксин считают, что заднебоковая стенка является наиболее устойчивым с точки зрения прогрессирования сократительной дисфункции миокарда звеном вследствие ее более низкого филогенетического уровня [3].

Острый ИМ характеризуется активацией каскада нейрогуморальных и иммуновоспалительных процессов [1, 7, 11, 20, 22, 31], которая происходит на системном уровне, а также локально в миокарде и не ограничивается острым периодом. Известно, что напряженный процесс адаптации после перенесенного инфаркта происходит в пограничном и интактном миокарде [3, 4, 6]. Одним из проявлений адаптации является миокардиальная гиперэкспрессия нейро- и иммуномедиаторов, которая продолжается в периинфарктной зоне длительное время после перенесенного ИМ [14, 22–27, 30], определяя темпы прогрессирования постинфарктного ремоделирования в широком его понимании: кардиогемодинамического, электрофизиологического, иммуновоспалительного и нейрогуморального. Вместе с тем, нет достаточной информации о степени активации иммуно- и нейромедиаторов при ПК в зависимости от локализации перенесенного ИМ.

Цель исследования – изучить уровни фактора некроза опухоли a, интерлейкина-1b, интерлейкина-6, альдостерона, мозгового натрийуретического пептида у больных с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от локализации перенесенного инфаркта миокарда.

Материал и методы

Обследованы 53 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших ИМ с зубцом Q (43 мужчины и 10 женщин), в возрасте в среднем (58,6±2,6) года. Большую часть обследованных составили больные, перенесшие один ИМ (n=35), 2–3 ИМ в анамнезе отмечено у 18 больных. У 29 больных обследование проводили через 1–2 мес после перенесенного ИМ, у 24 – через 2–12 мес. Выбранные сроки соответствуютконцепции продолжительной постинфарктной миокардиальной иммуновоспалительной и гуморальной активации [14, 22–27, 30]. ИМ преимущественно передней локализации был диагностирован у 32 больных, нижней локализации – у 21 пациента. Хроническая СН II функционального класса (ФК) (по NYHA) диагностирована у 37 больных, III ФК – у 16 пациентов.

Все больные получали стандартную терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту (100 мг/сут), статины (20 мг/сут), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и b-адреноблокаторы в подобранных дозах, антагонисты альдостерона (25 мг/сут), нитраты, при необходимости – диуретики и сердечные гликозиды.

Контрольную группу составили 13 практически здоровых лиц (9 мужчин и 4 женщины), в возрасте в среднем (49,0±2,3) года.

Иммуноферментными методами в сыворотке крови определяли уровни фактора некроза опухоли a (ФНО-a), интерлейкина(ИЛ)-1b, ИЛ-6 с помощью аппаратов “ProCon TNFa”, “ProCon IL-1b”, “ProCon IL-6” (Россия), концентрацию альдостерона – с помощью аппарата “Aldosterone EIA-KIT” (“DSL-10-8600 Active”, США), концентрацию мозгового натрийуретического пептида (МНУП) – с помощью аппарата “Peptide Enzyme Immunoassay” (“Peninsula laboratories”, Швейцария). Измерение проводили с помощью иммуноферментного анализатора “StatFax 303 Plus” (“Awareness Technology, Inc.”, CША). Кровь для исследования показателей брали утром натощак на второй день госпитализации.

Эхокардиографию проводили в одно- и двухмерном режимах на аппарате “У 1228А” (“Радмир”, Украина). Определяли следующие показатели: конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), фракцию выброса (ФВ), толщину миокарда задней стенки (ТЗС) левого желудочка и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массу миокарда (ММ) ЛЖ по формуле R. Devereux и соавторов [19], индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2 Н/D).

Статистический анализ полученных результатов проводили методом вариационной статистики, результаты обрабатывали с помощью электронных таблиц Exсel-5.

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных результатов в зависимости от количества перенесенных инфарктов и их локализации позволяет считать, что постинфарктный период характеризуется активацией иммуновоспалительных и нейрогуморальных процессов (табл. 1). Как у больных, перенесших один ИМ, так и у пациентов, имеющих более одного ИМ в анамнезе, наблюдают достоверное увеличение уровней ФНО-a, ИЛ-1b, ИЛ-6, альдостерона, МНУП по сравнению с таковыми в контрольной группе. Обращает внимание достоверное увеличение уровней ФНО-a и МНУП у пациентов, перенесших более одного ИМ, по сравнению с таковым у перенесших один ИМ. При этом показатели кардиогемодинамики в сравниваемых группах не отличались: у пациентов перенесших один ИМ, ФВ составила (51,20±3,23) %, у больных, перенесших более одного ИМ, – (47,4±4,3) % (Р>0,05); КДР – соответственно (5,10±0,17) и (5,30±0,29) см (Р>0,05); КСР – (3,90±0,11) и (4,30±0,26) см (Р>0,05); ММ ЛЖ – (272,3±24,8) и (306,4±38,7) г (Р>0,05).

Таблица 1 Уровни цитокинов и нейрогормонов при постинфарктном кардиосклерозе в зависимости от локализации инфаркта миокарда и количества перенесенных инфарктов

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в контрольной группе; ° – у пациентов с ИМ нижней локализации; D – у пациентов с одним перенесенным ИМ (Р<0,05–0,01). То же в табл. 2.

Известно, что МНУП является наиболее ранним и чувствительным маркером систолической дисфункции миокарда, его уровень увеличивается раньше, чем снижаются функциональные эхокардиографические показатели (сердечный выброс, ударный объем, ФВ) [13]. В многочисленных исследованиях показана связь между уровнем ФНО-a, систолической дисфункцией и тяжестью клинического проявления хронической СН [6, 9]. Имеются сведения о положительной корреляционной связи между МНУП и ФНО-a при хронической СН [29]. Можно полагать, что более высокие величины МНУП и ФНО-a после повторных ИМ свидетельствуют о более выраженной дисфункции миокарда и существовании общих точек сопряжения МНУП и ФНО-a при ПИК.

Результаты анализа в зависимости от локализации перенесенного ИМ показали, что после ИМ передней локализации уровни ФНО-a, ИЛ-1b, ИЛ-6, альдостерона, МНУН достоверно превышали таковые после перенесенного ИМ нижней локализации. Это сочеталось с более существенными и достоверными изменениями эхокардиографических показателей постинфарктного ремоделирования миокарда (ФВ, КДР, ММ ЛЖ, 2H/D) после перенесенного ИМ передней локализации (табл. 2).

Таблица 2 Показатели внутрисердечной гемодинамики при постинфарктном кардиосклерозе в зависимости от локализации перенесенного инфаркта миокарда

При некрозе миокарда в ответ на поступление в кровь миокардиальных антигенов развивается асептическое воспаление, которое проявляется активацией цитокинов, образованием аутоантител, перестройкой клеточного звена иммунитета. Следовые реакции иммунологического процесса сохраняются в течение года и более после перенесенного ИМ [2, 14]. В эксперименте было показано, что при остром ИМ экспрессия генов мРНК ФНО-a, ИЛ-1b, ИЛ-6 увеличивалась в зоне некроза, после перенесенного инфаркта экспрессия генов этих цитокинов была значительно выше в неинфарцированной зоне [23]. Активация системы миокардиальных цитокинов характеризуется “долговременными” эффектами. Этот факт стал известен после эксперимента B. Borkurt и соавторов, в котором при инфузии низких доз ФНО-a крысам наступал отрицательный инотропный эффект, который был обратим после окончания инфузии. В то же время после прекращения инфузии продолжалось разрушение фибриллярного коллагенового матрикса даже после введения ингибитора ФНО-a [16]. По данным M. Halawa и соавторов, у больных с острым ИМ передней локализации концентрации ФНО-a, ИЛ-1b, ИЛ-6 оказались более высокими, чем у больных с ИМ нижней локализации [20]. Действие ФНО-a на ремоделирование миокарда связано с его локальной экспрессией в миокарде. Предполагают следующие механизмы его влияния на структуру и функцию миокарда: активация металлопротеиназ, уменьшение экспрессии их ингибиторов, синергическая активность ФНО-a и других цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-6, g-интерферон) в отношении экспрессии индуцибельной формы NO-синтазы (NOS2) в кардиомиоцитах и клетках эндотелия с образованием пероксинитрита, увеличение апоптоза кардиомиоцитов [6, 9]. Результирующими являются следующие гемодинамические и клинические эффекты: 1) отрицательное инотропное действие; 2) необратимая дилатация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов; 3) нарушение эндотелийзависимой дилатации артериол; 4) усиление апоптоза кардиомиоцитов [6, 9]. Эти данные, приведенные для хронической СН, можно интерполировать как патогенетические составляющие последствий постинфарктной миокардиальной гиперактивации цитокинов. Можно полагать, что более выраженное образование цитокинов при ИМ передней локализации и после него по сравнению с таковым при нижней локализации имеет прямое отношение к более тяжелым кардиогемодинамическим и клиническим его последствиям.

Роль увеличенного уровня альдостерона при ПИК после ИМ передней локализации по сравнению с таковым при нижней локализации можнопредставить с позиций влияния альдостерона на кардиопролиферативные процессы. Гибель части кардиомиоцитов в результате некроза миокарда является пусковым фактором активации локальной миокардиальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что ведет к избыточному образованию ангиотензина II и альдостерона, которые стимулируют образование коллагена и фиброзной ткани в миокарде с дальнейшим изменением структуры и геометрии ЛЖ [6, 18, 21, 20]. M. Hayashi и соавторами найдено увеличение уровня интрамиокардиального образования альдостерона при остром ИМ по результатам его определения в устье аорты и коронарном синусе; определена положительная связь между уровнем альдостерона при остром ИМ с индексом конечно-диастолического объема ЛЖ как показателя ремоделирования через месяц после ИМ [22]. Растянутость во времени процесса ремоделирования ЛЖ при хронической СН и переход из адаптивного в дезадаптивное состояние связывают, прежде всего, с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и как системной, так и тканевой РААС [3, 4, 21, 25, 26, 30], что характерно и для ПИК. Известно, что усиление интрамиокардиальной продукции альдостерона коррелирует с уровнем проколлагена III типа – маркером фиброза миокарда [32]. Установлена экспрессия рецепторов к альдостерону на кардиомиоцитах, клетках эндотелия, фибробластах миокарда, их активация ведет к усилению синтеза коллагена, пролиферации фибробластов, стимулирует миокардиальный фиброз [6, 17, 32]. При ПИК по сравнению с таковыми при ИБС без инфаркта выявлены достоверно более высокие величины уровня альдостерона [5]. Таким образом, увеличение уровня альдостерона при ПИК после ИМ передней локализации по сравнению с таковым при нижней может быть существенным патогенетическим фактором более тяжелого нарушения структуры и функции миокарда, то есть процесса постинфарктного ремоделирования после ИМ передней локализации.

МНУП является кардиальным гормоном, который образуется преимущественно в желудочках сердца. Ведущим стимулом его синтеза и секреции является повышение растяжимости миокарда и давления в камерах сердца [13]. МНУП играет неоднозначную роль при сердечно-сосудистой патологии. Как натрийуретический пептид МНУП посредством взаимодействия с РААС осуществляет контроль натрийуреза и диуреза. Однако более широко обсуждается в литературе свойство МНУП и его фрагмента NT-проМНУП как наиболее чувствительных и специфических маркеров систолической дисфункции при хронической СН [13, 15, 31]. Значительное увеличение уровня МНУП выявлено при остром ИМ, и в этом случае МНУП явился достоверным предиктором систолической дисфункции ЛЖ, повторного ИМ, внезапной смерти [13, 15]. По данным S. Talwar и соавторов, уровень NT-проМНУП во все периоды ИМ передней локализации превышал величины при ИМ нижней локализации и имел большое значение в прогнозе постинфарктной дисфункции ЛЖ [31]. Таким образом, обнаруженное в настоящем исследовании увеличение уровня МНУП при ПИК после ИМ передней локализации по сравнению с таковым при нижней локализации можно объяснить с позиций роли МНУП как маркера более существенной систолической дисфункции миокарда, повреждения структуры и функции кардиомиоцитов, что ассоциируется с более тяжелым течением ИМ передней локализации.

Полученные данные целесообразно сопоставить с результатами многочисленных рандомизированных исследований, в которых подчеркивается большая эффективность средств, влияющих на РААС и симпатоадреналовую систему у больных, перенесших именно ИМ передней локализации. В исследованиях CONSENSUS II, CATS, CIBIS-II и других показано, что ИАПФ и b-адреноблокаторы более эффективно влияли на конечные точки после ИМ передней локализации по сравнению с нижними: снижали частоту развития хронической СН, летальность, число госпитализаций, способствовали уменьшению дилатации полости ЛЖ [4, 7, 10]. В ряде исследований показана высокая эффективность антагонистов альдостерона или их комбинации с ИАПФ в замедлении темпов постинфарктного ремоделирования после инфарктов передней локализации [21, 22, 26].

Таким образом, избыточная активация иммуновоспалительных механизмов и нейрогормонов при ПИК после ИМ передней локализации может явиться следствием большей степени растяжения полостей и снижения насосной функции, чем при ИМ нижней локализации. С другой стороны, возможно преимущественной локализацией синтеза нейрогормонов и цитокинов являются структуры, расположенные в передней стенке ЛЖ. Их некроз способствует избыточному выбросу и/или образованию цитокинов и нейрогормонов, которые вызывают усугубление повреждения миокарда и более тяжелое течение как острого, так и последующего периодов после ИМ с образованием “порочного круга” между индукцией иммуно- и нейромедиаторов и процессами кардиогемодинамического ремоделирования. Для ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования.

Выводы

1. Изменения кардиогемодинамики при постинфарктном кардиосклерозе после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q передней локализации отличались более существенным снижением систолической функции и увеличением полости левого желудочка по сравнению с таковым при нижней локализации.

2. При постинфарктном кардиосклерозе после инфаркта миокарда передней локализации уровни фактора некроза опухоли a, интерлейкина-1b, интерлейкина-6, мозгового натрийуретического пептида, альдостерона были выше по сравнению с таковыми при постинфарктном кардиосклерозе после инфаркта миокарда нижней локализации.

1. Амосова К.М., Чоп’як В.В., Рябцев О.В. та ін. Зміни показників системного запалення у хворих похилого віку з гострим інфарктом міокарда із зубцем Q під впливом лікування з включенням різних доз інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 1. – С. 21-25.
2. Бабов К.Д. Особенности иммунного статуса больных с различными клиническими формами ИБС. II. Роль аутоиммунных изменений в определении характера постинфарктного периода и риска развития повторного инфаркта миокарда // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 4. – С. 22-26.
3. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. – М.: Де-Ново, 2002. – 194 с.
4. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 1999. – 108 с.
5. Лапшина Л.А., Нажар Салех Саид, Шкапо В.Л. Содержание альдостерона в плазме крови при хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Укр. мед. альманах. – 2003. – Т. 6, № 6 – С. 84-86.
6. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность: достижения, проблемы, перспективы. – Х.: Торсинг, 2002. – 768 с.
7. Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю. Инфаркт миокарда. – М.: Медицина, 1981. – 488 с.
8. Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Недошвин А.О. и др. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки систолической функции левого желудочка в остром периоде заболевания // Сердечная недостаточность. – 2000. – Т. 2, № 3. – С. 6-13.
9. Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю. Новые аспекты патогенеза сердечной недостаточности: роль фактора некроза опухоли // Сердечная недостаточность. – 2000. – Т. 1, № 4. – С.1-6.
10. Пархоменко А., Иркин О., Кушнир С. Клинические аспекты постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца: от повреждения миокарда к сердечной недостаточности // Doctor. – 2001. – № 4 (8). – С. 36-39.
11. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Гавриленко Т.И. и соавт. Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка и развития ранней постинфарктной дилатации полостилевого желудочка сердца // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 4. – С. 34-39.
12. Тарасов Н.И., Сизова И.Н., Малахович Е.В. Барбараш О.Л. Значение показателей внутрисердечной и легочной гемодинамики в различные периоды инфаркта миокарда для ранней диагностики постинфарктного ремоделирования сердца // Росс. кардиол. журн. – 2001. – № 1. – С. 20-23
13. Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Мерай И.А., Моисеев В.С. Мозговой натрийуретический гормон и сердечная недостаточность // Кардиология. – 2002. – № 8. – С. 57-62.
14. Шустваль Н.Ф. Иммунологические аспекты хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Укр. терапевт. журн. – 1999. – № 1. – С. 25-27.
15. Bettencourt P., Ferreira A., Pardal-Oliveira N. et al. Clinical significance of brain natriuretic peptide in patients with postmyocardial infarction // Clin. Cardiology. – 2000. – № 23 (12). – P. 921-927.
16. Borkurt В., Kribbs S.B., Clubb F.J. et al. Pathophysiologically relevant concentrations of tumor necrosis factor-alfa promote progressive left ventricular dysfunction and remodelling in rats // Circulation. – 1998. – Vol. 97, № 14. – P. 1382-1391.
17. Burton A.C. The importance of the shape and size of the heart // Amer. Heart J. – 1957. – № 54. – P. 801-810.
18. Delcayre C., Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodeling. The role of aldosterone // J. Mol. Cell. Cardiology. – 2002. – № 34 (12). – P.1577-1584.
19. Devereux R.B., Alinso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: Comparison to necrosy findings // Amer. J. Cardiology. – 1986. – № 57. – P. 450-458.
20. Halawa B., Salomon P., Jolda-Mydlowska B. et al. Levels of tumor necrosis factor (TNF-alpha) and interleukin 6 (IL-6) in serum of patients with acute myocardial infarction // Pol. Arch. Med. Wewn. – 1999. – № 101 (3). – P. 197-203.
21. Hayashi M., Tsumamoto T., Wada A. et al. Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone prevents post-infarct left ventricular remodeling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction // Circulation. – 2003. – Vol. 107, № 20. – P. 2525-2527.
22. Hayashi M., Tsumamoto T., Wada A. et al. Relationship between transcardiac extraction of aldosterone and left ventricular remodeling in patients with first acute myocardial infarction: extracting aldosterone through the heart promotes ventricular remodeling after acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – № 38 (5). – P. 1375-1382.
23. Irwin M.W., Mak S., Mann D.L. et al. Tissue expression and immunolocalization of tumor necrosis factor-alpha in postinfarction dysfunctional myocardium // Circulation. – 1999. – № 99 (11). – P. 1492-1498.
24. Lindpaintner K., Niedermaier N., Drexler H., Ganten D. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: does the cardiac renin-angiotensin system play a role? // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 1992. – Vol. 20 (Suppl. 1). – P. 41-47.
25. McDonald K.M., Francis G.S., Carlyle P.F. et al. Haemodynamic left ventricular structural and hormonal changes after discrete myocardial damage in the dog // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – № 2. – P. 460-467.
26. Modena M.G., Aveta P., Menozzi A., Rossi R. Aldosterone inhibition limits collagen synthesis and progressive left ventricular enlargement after anterior myocardial infarction // Amer. Heart J. – 2001. – Vol. 141, № 1. – P. 41-46.
27. Oho K., Matsumori A., Shioi T. et al. Cytokine gene expression after myocardial infarction in rat hearts // Circulation. – 1998. – № 98. – P. 149-156.
28. Picard M.H., Wilkins G.T., Gillman L.D. et al. Immediate regional endocardial surface expantion following coronary occlusion in the canine left ventricle: disproportionate effect of anterior versus inferior ishemia // Amer. Heart J. – 1991. – № 121. – P. 753-762.
29. Rauchhaus M., Koloczek V., Florea V. et al. The relationship between tumor necrosis factor a and natriuretic peptides in patients with chronic heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 1999. – № 1 (Suppl.). – P. 203.
30. Sigurdsson A., Sweldberg K. The role of neurohormonal activation in chronic heart failure and post myocardial infarction // Amer. Heart J. – 1996 – № 32. – P. 229-334.
31. Talwar S., Sguire I.B., Downie P.F. et al. Profile of plasma N-terminal pro BNP following acute myocardial infarction; correlationwith left ventricular systolic dysfunction // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1514-1521.
32. Zannad F., Dousset B., Alla F. Treatment of congestive heart failure: interfering the aldosterone-cardiac extracellular matrix relationship // Hypertension. – 2001. – № 38 (5). – P. 1227-1232.

Cytokines and neurohormones level in patients with postinfarction cardiosclerosis depending on localization of myocardial infarction

L.A. Lapshina, N.P. Kopitsa, P.G. Kravchun, O.V. Petyunina

53 patients after Q-infarction of myocardium were included into the study. The postinfarction cardiosclerosis after anterior myocardial infarction comparing with inferior one has several differences. It is characterized by higher expression of tumor necrosis factor a, interleukins-1b and -6, brain natriuretic peptide, aldosterone, more consistent changes of hemodynamics (ejection fraction, end-diastolic size, left ventricular mass). The received results may suppose the significance of immune- and neuromodulators in more severe course of postinfarction period after anterior myocardial infarction.