КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: элютинирующие (покрытые) стенты, перкутанное коронарное вмешательство, коронарное стентирование, ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) остается одной из самых актуальных в современной медицине [1, 3]. Являясь одной из наиболее распространенных причин инвалидизации населения в индустриально развитых странах, ИБС существенно влияет на такие основные показатели здоровья населения, как заболеваемость, временная и стойкая нетрудоспособность, смертность, продолжительность жизни, демографическая структура населения и др.

Основной причиной ИБС является обструктивное поражение венечных артерий, связанное с образованием атеросклеротической бляшки в просвете сосудов [3, 16].

Сегодня “золотым” стандартом для лечения поражений венечных артерий в большинстве случаев считают перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) с использованием элютинирующих стентов [2, 9, 24, 25] для реканализации окклюзированных или стенозированных венечных артерий на фоне активной антиагрегантной и липидоснижающей терапии.

Основная цель использования покрытых стентов при лечении больных с ИБС – предупреждение повторных сужений в месте ранее установленных стентов и как следствие – уменьшение рецидивов стенокардии после реваскуляризации миокарда.

Элютинг-стенты, в отличие от непокрытых стентов, существенно снизили уровень неоинтимальной пролиферации и внутристентового рестеноза [6, 21], развивающихся в течение 3–6 мес после имплантации непокрытого стента. Именно рестеноз является причиной повторных приступов стенокардии у пациентов с хронической ИБС.

Высокая эффективность и безопасность метода подтверждена различными рандомизированными исследованиями FIM, RAVEL, SIRIUS, TAXUS, ASPECT, ELUTES, ENDEAVOR, FUTURE и др. [5, 7, 8, 11, 13, 15, 19, 20, 26].

В многочисленных исследованиях доказана эффективность элютинг-стентирования в основном у пациентов с единичными поражениями венечных артерий. Однако исследований по изучению эффективности покрытых стентов при лечении больных с множественными и многососудистыми стенозами и/или окклюзиями проведено очень мало, и их результаты неоднозначны.

Цель исследования – сравнить эффективность использования элютинирующих (покрытых) и стандартных (непокрытых) стентов при лечении множественных и многососудистых поражений венечных артерий в период госпитализации и отдаленный период наблюдения (2 года) у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца.

Материал и методы

Обследованы 250 больных, средний возраст которых составил 54 года. Из них – 228 (92 %) мужчин. В исследование были включены 16 (6,4 %) больных со стабильной стенокардией II функционального класса, 187 (74,8 %) – III функционального класса, 47 (18,8 %) – IV функционального класса (по классификации NYHA) [3].

У 126 (50,4 %) больных регистрировали инфаркт миокарда (ИМ), который развился в течение не менее 3 мес от начала симптомов заболевания.

Пациенты с наличием симптомов нестабильной стенокардии были исключены из исследования. Также были исключены больные с острым нарушением мозгового кровообращения давностью менее 1 мес, прогрессирующей почечной недостаточностью, с рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями, выраженной анемией, тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией, передозировкой сердечных гликозидов, индивидуальной непереносимостью к йодсодержащим препаратам.

У 83 пациентов наблюдали сопутствующие заболевания: гипертоническую болезнь – у 68 (27,2 %) больных, сахарный диабет – у 15 (6 %) больных [18].

Все обследованные выразили информированное согласие на участие в исследовании.

Всем пациентам были проведены тесты с дозированной физической нагрузкой (ДФН) на велоэргометре по стандартной методике и эхокардиография. Определенным больным была сделана стресс-эхокардиография с использованием добутаминовой пробы для оценки жизнеспособности миокарда после перенесенного ИМ и для определения целесообразности дальнейшего стентирования.

Пациенты были разделены на 4 группы: А – пациенты, которым проводили коронарное стентирование с использованием стандартных стентов, без медикаментозного покрытия поверхности (n=75); Б – больные, которым были имплантированы покрытые (элютинирующие) стенты (n=85); В – пациенты, которым было проведено коронарное стентирование с комбинированным использованием непокрытых и покрытых эндопротезов (n=50); Г (группа контроля) – больные с поражением венечных артерий, которым была проведена коронаровентрикулография, но не проводили интервенционных (перкутанная транслюминальная коронароангиопластика, стентирование) либо хирургических (аортокоронарное шунтирование) вмешательств (n=40).

Диагностическую коронарографию и коронарное стентирование было проведено всем включенным в исследование пациентам. После каждого коронарного стентирования выполняли контрольную коронарографию с целью оценки эффективности стентирования (с использованием непокрытых и покрытых стентов) по коронарографическим признакам.

Для объективного подтверждения адекватной установки стента в пораженный сегмент венечной артерии некоторым пациентам было проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) [6].

Результаты и их обсуждение

Для подтверждения преимущества элютинг-стентов над стандартными металлическими эндопротезами при реканализации пораженных венечных артерий мы провели сравнительную оценку эффективности и безопасности использования покрытых и обычных стентов.

Несмотря на то, что превосходство элютинг-стентов над обычными стентами уже доказано в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях [11, 19, 20, 23], нужно отметить следующее. Во-первых, в нашем исследовании мы в основном проводили многососудистое и множественное стентирование, что многократно увеличивает риск рестеноза. Во-вторых, после ПКВ больные находились под наблюдением в течение более 2 лет.

В группу А включали больных со стабильной стенокардией напряжения, с поражением одной или нескольких венечных артерий, с длиной поражения 8–28 мм и с диаметром пораженного сегмента 3–5 мм. Диаметр стеноза составил 50–100 %. Всем больным этой группы была назначена антиагрегантная терапия в течение 1 мес после ПКВ, проведена велоэргометрия (ВЭМ) и эхокардиография за несколько дней до вмешательства и через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес после него.

Отдаленные результаты стентирования: внутристентовый рестеноз (ВСР) и МАСЕ – основные коронарные осложнения (смерть, нефатальный ИМ, рецидивы стенокардии) – были исследованы нами в течение 24 мес наблюдения.

Параллельно мы исследовали эффективность и безопасность использования элютинирующих стентов. В это исследование были включены все пациенты из группы Б (n=85). В эту группу вошли пациенты с диагнозом стабильная стенокардия напряжения с различной длиной поражения сосуда (8–33 мм) и с различным диаметром пораженного сосуда (2,5–3,5 мм). У этих пациентов отмечены поражения одной или нескольких венечных артерий. Не были исключены также больные со сложными поражениями венечных артерий (больные с сахарным диабетом, с диагностированными ВСР, с хроническими окклюзиями, с поражениями в стволе левой венечной артерии и с диффузными поражениями (более 30 мм) в венечных артериях малого диаметра (2,5–2,75 мм)).

Всем пациентам группы Б была назначена антиагрегантная терапия в течение 3 мес после ПКВ, проведены парные тесты с ДФН и эхокардиография до и после стентирования.

Отдаленные результаты и основные коронарные осложнения после элютинг-стентирования были изучены в течение 24 мес наблюдения.

После этого нами была сформулирована сравнительная эффективность и безопасность стентирования с использованием обычных и покрытых стентов у больных с хронической ИБС (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная оценка эффективности коронарного стентирования с использованием элютинг-стентов и непокрытых стентов у пациентов с хронической ИБС в течение 24 мес наблюдения

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в контрольной группе; ° – в группе А (Р<0,05–0,001).

Вышеприведенные данные подчеркивают наличие достоверного отличия в показателях ВСР и МАСЕ у пациентов групп А и Б, а также А и В в течение 24 мес наблюдения. В группах Б и В достоверной разницы в показателях ВСР и МАСЕ не наблюдали. Показатели МАСЕ в группе А в основном связаны со случаями нефатального ИМ, а в группах Б, В и контрольной они больше отражают повторные приступы стенокардии. Наилучшую выживаемость без основных коронарных осложнений (МАСЕ) после перкутанных вмешательств наблюдали в группах Б (96 %) и В (94 %). Показатели МАСЕ и выживаемость больных достоверно отличались у пациентов контрольной и остальных групп.

После имплантации непокрытых стентов к нам с клиническими признаками повторной стенокардии обратились 15 пациентов. Из них после диагностической коронарографии у 10 больных подтвердился диагноз ВСР (см. табл. 1). Из них у 6 пациентов было проведено стентирование – им были имплантированы элютинирующие стенты (стент-в-стент). Остальным 4 больным была проведена стентопластика. В группах Б и В у 2 больных (по 1 больномуиз каждой группы) был обнаружен ВСР, им была проведена стентопластика.

На наш взгляд, отмеченные результаты в группе В объясняются тем, что этим пациентам непокрытые стенты были в основном установлены в артериях с большими диаметрами (3,5–5 см), в которых наблюдается небольшой процент рестеноза. В передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, в артериях с диаметром просвета меньше 3 мм, а также при диффузных поражениях (20–32 мм) мы в основном использовали покрытые стенты.

Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) у больных групп А и Б нами были проведены ВЭМ и эхокардиография через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес после ПКВ (табл. 2).

Таблица 2 Оценка толерантности к физической нагрузке у пациентов с ишемической болезнью сердца до перкутанного коронарного вмешательства и после него

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – до начала лечения; ° – через 3 мес лечения; D – в группе А (Р<0,02–0,001). W – мощность; ДП – двойное произведение; пор. – при пороговой нагрузке.

Результаты этих исследований показывают, что в течение первого месяца после стентирования достоверной разницы в ТФН между группами не наблюдали. Однако спустя 3 мес после стентирования состояние коронарного резерва у пациентов групп А и Б достоверно отличается. Через 3 мес наблюдения обнаружено преимущество в ТФН у пациентов группы Б.

Это прямо связано с процессом рестеноза, который, как правило, начинается через 3–6 мес после имплантации металлического стента в просвет венечной артерии [12–14]. Однако, в отличие от непокрытых стентов, у элютинирующих стентов есть лекарственное покрытие, которое, освобождаясь в течение 180 дней, защищает просвет артерии от неоинтимальной пролиферации и ВСР. Именно этот рестеноз является причиной снижения ТФН и, следовательно, рецидивов стенокардии у больных с хронической ИБС.

Из вышеприведенных данных следует, что в течение первого месяца после стентирования в группах А и Б наблюдали увеличение показателей коронарного резерва.

Таким образом, мощность и объем выполненной работы после cтентирования в группе увеличились соответственно на 100 и 526,29 %, в группе Б – на 89,5 и 301,33 %.

Показатели ДП на пороговой нагрузке также в группах А и Б значительно возросли – соответственно на 37,04 и 27,17 %.

Необходимо также отметить и тот факт, что выполнение пациентами нагрузки после стентирования в группах А и Б проходило в более экономном режиме, о чем свидетельствует уменьшение отношения ДП к единице мощности (ДПпор./Wпор.). Этот показатель после стентирования уменьшился соответственно на 45,27 и 48,79 %.

Значительное снижение суммарной депрессии сегмента ST в группах А и Б достоверно отражает снижение выраженности ишемии у пациентов после стентирования. В нашем исследовании этот показатель также значительно снижался в группах А и Б.

Анализ результатов ВЭМ, проведенной через 3 и 6 мес после ПКВ, показывает сохранение ТФН у пациентов группы Б. У больных группы А через 3 мес после стентирования сравнительно уменьшились показатели ТФН. Мощность и объем выполненной работы спустя 3 мес после cтентирования уменьшились по сравнению с таковыми после первого месяца соответственно на 21,72 и 45,87 %. Аналогичные изменения произошли и с другими показателями ТФН. Показатель ДП на пороговой нагрузке через 3 мес составил (207,54±9,37), что на 13,28 % меньше по сравнению с данными после первого месяца наблюдения (235,1±9,54).

Экономичность выполненной нагрузки у пациентов группы А также уменьшилась спустя 3 мес, о чем свидетельствует увеличение отношения двойного произведения к единице мощности (ДПпор./Wпор.). Этот показатель через 3 мес возрос по сравнению с предыдущими показателями на 6,96 %.

Суммарная депрессия сегмента ST через 3 мес наблюдения увеличилась по сравнению с предыдущими показателями почти в 2 раза, что отражает увеличение ишемии миокарда.

Обращает на себя внимание тот факт, что показатели ТФН у больных групп А и Б спустя 6 мес после стентирования достоверно не отличались. Это связано с тем, что большая часть пациентов из группы А, у которых был диагностирован ВСР в период 3–6 мес после интервенции, подвергалась лечению ВСР. Им имплантировали элютинг-стент (стент-в-стент) либо провели стентопластику.

Показатели сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) до и после стандартного и элютинг-стентирования изучали с помощью эхокардиографии. Нами было отмечено явное улучшение показателей систолической функции ЛЖ (фракции выброса, ударного объема, конечно-систолического размера, конечно-систолического объема) в группе Б по сравнению с таковыми в группе А. Также выявлено нормализацию показателей диастолической функции ЛЖ (конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, отношения фазы быстрого наполнения ЛЖ к фазе медленного наполнения ЛЖ – Е/А) в группе Б.

Эти данные подтверждают более высокую эффективность стентирования венечных артерий с использованием элютинг-стентов по сравнению с обычными эндопротезами. Нормализация коронарного кровотока и улучшение кровоснабжения миокарда приводят к увеличению сократительной способности, увеличению конечно-систолического объема, ударного объема и фракции выброса ЛЖ.

Одновременно за счет возрастания конечно-диастолического объема ЛЖ и увеличения соотношения Е/А происходит удлинение времени релаксации (отдыха) ЛЖ, что, в свою очередь, приводит к оптимизации функции миокарда и диастолической функции ЛЖ.

Результаты ВЭМ в течение последующих 18 мес особо не отличались от первых 6 мес, чтообъясняется уже упомянутыми патогенетическими особенностями процессов неопролиферации и рестеноза.

Выводы

1. Наилучшие отдаленные результаты (24 мес наблюдения) после перкутанных вмешательств выявлены при использовании покрытых стентов: выживаемость больных без основных кардиальных осложнений (MACE) составляла 96 %. При использовании обычных стентов выживаемость больных без MACE составляла 84 %.

2. Наблюдения показали, что при адекватном восстановлении коронарного кровотока при помощи перкутанного коронарного вмешательства выживаемость пациентов без клинических признаков рестеноза в течение 2 лет наблюдения выше, чем в группе контроля.

3. Использование элютинирующих стентов при лечении больных с множественными и многососудистыми поражениями венечных артерий является эффективным и безопасным. Уровень рестеноза при использовании элютинг-стентов ниже, чем при использовании обычных стентов, и в течение 24 мес наблюдения составляет в нашем исследовании соответственно 1,18 и 13,3 %.

4. Проведение перкутанного коронарного вмешательства не исключает возникновения острого инфаркта миокарда в период наблюдения за больными с хронической ишемической болезнью сердца, однако снижает частоту развития фатальных инфарктов миокарда, что позитивно влияет на кардиальную смертность пациентов в течение 2 лет наблюдения. При использовании элютинг-стентов снизилась также частота развития нефатальных инфарктов миокарда. Это существенно повлияло на общий уровень основных кардиальных осложнений.

1. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Kостенко Л.Н. и др. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. – К.: Морион, 2002. – 360 с.

2. Abizaid A., Albertal M., Costa M.A. First human experience with the 17-beta-estradiol-eluting stent: the Estrogen And Stents To Eliminate Restenosis (EASTER) trial // Circulation. – 2004. – Vol. 109, № 18. – P. 2168-2171.

3. Вraunwald E. Chronic ischaemic heart disease // Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicine. – 2001. – Р. 1245-1368.

4. Brown D.L., Fann C.S., Chang C.J. Meta-analysis of effectiveness and safety of abciximab versus eptifibatide or tirofiban in percutaneus coronary intervention // Lancet. – 2002. – Vol. 359, № 9302. – Р. 189-198.

5. Buellesfeld L., Grube E. ABT-578-eluting stents. The promising successor of sirolimus- and paclitaxel-eluting stent concepts? // Herz. – 2004. – Vol. 29, № 2. – P. 167-170.

6. Colombo A., Spanos V. Using intravascular ultrasound with drug-eluting stents.What have we learnt so far? // Minerva Cardioangiol. – 2003. – Vol. 51, № 5. – P. 493-511.

7. Drzewiecki J., Koglin J., Colombo A. Direct stenting with TAXUS stents seems to be as safe and effective as with predilatation. A post hoc analysis of TAXUS II // Herz. – 2004. – Vol. 29, № 2. – Р. 171-180.

8. Granada J.F., Kaluza G.L. Drug-eluting stents for cardiovascular disorders // Curr. Atheroscler. Rep. – 2003. – Vol. 5, № 4. – P. 308-316.

9. Grube E., Gerckens U. Drug-eluting stents: initial experiences // Z. Kardiol. – 2002. – Vol. 91, № 3. – P. 44-48.

10. Grube E., Sonoda S., Ikeno F. Six- and twelve-month results from first human experience using everolimus-eluting stents with bioabsorbable polymer // Rev. Cardiovasc. Med. – 2004. – Vol. 5 (Suppl. 2). – P. 3-8.

11. Holmes D.R. Jr., Leon M.B. Moses: Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial // Circulation. – 2004. – Vol. 110, № 5. – P. 508-514.

12. Kaluza G.L., Gershlick A.H. Comparison of neointimal formation in polymer-free paclitaxel stents versus stainless stents (from the ASPECT and ELUTES randomized clinical trials) // Amer. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 94, № 2. – P. 199-201.

13. Kaluza G.L., Gershlick A.H. Inhibition of restenosis with a paclitaxel-eluting, polymer-free coronary stent: the European evaLUation of pacliTaxel Eluting Stent (ELUTES) trial // Amer. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 94, № 2. – P. 99-201.

14. Kataoka T., Grube E. 7-hexanoyltaxol-eluting stent for prevention of neointimal growth: an intravascular ultrasound analysis from the Study to COmpare REstenosis rate between QueST and QuaDS-QP2 (SCORE) // Circulation. – 2002. – Vol. 106, № 14. – P. 1788-1793.

15. Lansky A.J., Costa R.A. Non-polymer-based paclitaxel-coated coronary stents for the treatment of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-up of the DELIVER clinical trial // Circulation. – 2004. – Vol. 109, № 16. – P. 1948-1954.

16. Mayes C.E. Jr., Kandzari D.E. The complementary use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and drug-eluting stents in contemporary percutaneus coronary interventions // J. Invasive Cardiol. – 2002. – Vol. 14. – P. 36-46.

17. Moussa I., Leon M.B., Baim D.S. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients // Circulation. – 2004. – Vol. 109, № 19. – Р. 2273-2278.

18. Sarembock I.J. Stent restenosis and the use of drug-eluting stents in patients with diabetes mellitus // Curr. Diab. Rep. – 2004. – Vol. 4, № 1. – P. 13-19.

19. Schampaert E., Cohen E.A., Schluter M. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS) // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2004. – Vol. 43, № 6. – P. 1110-1115.

20. Schofer J., Schluter M. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS) // Amer. J. Ther. – 2004. – Vol. 11, № 3. – P. 218-228.

21. Serruys P.W., Smits P.C. Sirolimus-eluting stent for treatment of complex in-stent restenosis: the first clinical experience // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 41, № 2. – P. 184-189.

22. Serruys P.W., Kay I.P., Disco C. Periprocedural quantitative coronary angiography after Palmaz-Schatz stent implantation predicts the restenosis rate at six months: results of a meta-analysis of the BElgian Netherlands Stent study (BENESTENT) I, BENESTENT II Pilot, BENESTENT II and MUSIC trials // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1999. – Vol. 34, № 4. – P. 1067-1074.

23. Stone G.W., Ellis S.G. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial // Circulation. – 2004. – Vol. 109, № 16. – Р. 1942-1927.

24. Van der Giessen W.J., Serruys P.W. Local drug delivery using coated stents: new developments and future perspectives // Circulation. – 2004. – Vol. 110, № 1. – Р. 36-45.

25. Walter D.H., Cejna M. Local gene transfer of phVEGF-2 plasmid by gene-eluting stents: an alternative strategy for inhibition of restenosis // Pathol .Biol. (Paris). – 2004. – Vol. 52, № 4. – P. 212-217.

26. Waugh J., Wagstaff A.J. The Paclitaxel (TAXUS (trade mark))-Eluting Stent: A review of its use in the management of de novo coronary artery lesions // Amer. J. Cardiovasc. Drugs. – 2004. – Vol. 4, № 4. – P. 257-268.

Comparative efficacy of the use of drug-eluting stents and bare metal stents during hospitalization and 2-year follow-up period in the treatment of patients with chronic ischemic heart disease

Y.N. Sokolov, Khorram Sohrab, M.Yu. Sokolov, V.I. Chubko, V.G. Terentyev

The aim of the study was to compare the efficacy of drug-eluting stents (DES) and standard bare metal stents (BMS) in the treatment of coronary lesions in 250 patients with stable angina pectoris of different functional classes (I–IV). The patients were divided into 4 groups: the 1st group – 85 pts who received BMS; the 2nd – 75 pts who underwent eluting stenting, the 3rd – 50 pts who received combined stenting. The 4th (control) group consisted of 40 patients, who did not receive any interventional or surgical treatment. After the percutaneоus coronary interventions, all the patients were tested with bicycle test and echocardiography аfter 1, 3, 6, 12, 18 and 24 months. The immediate and follow-up results of the coronary intervention demonstrated the comparative efficacy and safety of the use of DES vs BMS in the treatment of multiple and multivessel coronary artery lesions in patients with chronic ischemic heart disease. The rate of in-stent restenosis for DES in our study was equal 1,18 %, compared to 13, 3 % in the BMS group. The maximal clinical effect during 24-months follow-up period was observed in the group of patients after using DES (MACE-free survival – 96 %), compared with the ordinary stent group (MACE-free survival – 84 %). Positive results were also obtained in the group of patients who received a combination of both bare BMS and DES (MACE-free survival – 94 %).