КЛЮЧОВІ СЛОВА: хронічна серцева недостатність, магістральний периферичний кровоток, прогноз

Відомо, що у прогресуванні хронічної серцевої недостатності (ХСН), окрім дисфункції та ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), фундаментальну роль відіграють активація нейрогуморальних систем так званої мобілізаційної спрямованості [8, 9] та гіпоперфузія скелетних м’язів [2, 10].

Одним з чинників прогресування ХСН є дисбаланс в ефективності функціонування вазодилатуючих і вазоконстрикторних систем, що призводить до порушення тонусу і чутливості судин, перманентної вазоконстрикції, прогресуючого порушення функції ендотелію [1, 8] і, врешті, до дисфункції та структурних змін скелетних м’язів [10].

Метою роботи стало вивчення стану магістрального периферичного кровотоку та клініко-прогностична оцінка його показників у хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Матеріал і методи

Було обстежено 162 пацієнта (131 чоловік, 31 жінка) із ХСН IIA–III стадії (за чинною класифікацією Українського наукового товариства кардіологів), зумовленою ішемічною хворобою серця (ІХС) (n=119) та дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) (n=43), віком 17–79 років (у середньому (55,6±12,4) року) з фракцією викиду (ФВ) ЛШ менше 40 % (у середньому (32,4±7,9) %), клініко-функціональний стан яких відповідав ХСН II–IV (у середньому (2,9±0,6)) функціонального класу (ФК) за критеріями NYHA. Задокументований на ЕКГ інфаркт міокарда із зубцем Q раніше переніс 31 (19,1 %) хворий. У 63 (38,9 %) пацієнтів спостерігали постійну форму фібриляції передсердь. У 79(48,8 %) хворих з ІХС остання поєднувалася з артеріальною гіпертензією, яку діагностували за загальноприйнятими критеріями (дані анамнезу, дослідження очного дна, результати ехокардіографії). На момент включення у дослідження пацієнтів з підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) (систолічного – понад 140 мм рт. ст., діастолічного – понад 90 мм рт. ст.) не було. Обстеження проводили за гемодинамічно компенсованого стану пацієнтів на фоні їх стандартної терапії, яка включала діуретик та інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту обстеження як правило, передувало ініціації лікування b-адреноблокатором. В ультрасонографічне дослідження не включали хворих з наявністю гемодинамічно значущих (50 % просвіту і більше) стенозів нижніх кінцівок.

До контрольної групи увійшли 30 осіб зіставного з хворими з ХСН віку без клініко-інструментальних ознак серцево-судинних захворювань.

Для оцінки систолічної функції серця використовували ультразвуковий апарат “Sonoline Omnia” (“Siemens”, Німеччина), користувалися стандартною методикою реєстрації та розрахунку показників кінцево-систолічного (КСО) та кінцево-діастолічного (КДО) об’ємів ЛШ, його ФВ. Розраховували також кінцево-систолічний (КСІ), кінцево-діастолічний (КДІ), ударний (УІ) індекси [3].

Для дослідження периферичних артерій використовували лінійний датчик ультразвукової системи “Sonoline Omnia” (“Siemens”, Німеччина) в частотному діапазоні 7 МГц.

Дослідження артерій нижніх кінцівок проводили у положенні пацієнта лежачи на спині за стандартною методикою. Використовували триплексний режим сканування (В-режим, кольорове доплерівське картування потоку, спектральний аналіз доплерівського зрушення частот). Пікову систолічну (Vps), максимальну кінцеву діастолічну (Ved) швидкості кровотоку обчислювали за допомогою спектрального аналізу. Індекс периферичного опору судин (RI) розраховували за формулою [4]:

В усіх пацієнтів, які пройшли ультразвукове обстеження, було отримано якісне зображення як задньої великогомілкової артерії (ЗВГА), так і тильної артерії стопи (ТАС), що дозволило оцінити швидкісні параметри кровотоку.

Дані обробляли на персональному комп’ютері з використанням пакета статистичних програм Statistica v.5.5A. Для визначення виду розподілу ознаки застосовували критерії Ліллієфорса и Шапіро–Уїлка. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від нормального, для його описання використовували медіану та інтерквартильний розмах (інтервал, що включає в себе 50 % значень ознаки у вибірці). Гіпотезу про розходження значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна–Уїтні. Для дослідження кумулятивного виживання використовували метод Каплана–Мейєра, а для порівняння виживання в групах – F-критерій Кокса, логарифмічний ранговий критерій, узагальнений критерій Вілкоксона–Гехана, критерій Кокса–Ментела.

Аналіз кумулятивного виживання хворих залежно від показників магістрального периферичного кровотоку (МПК) здійснювали для кожного окремого показника у двох групах хворих, сформованих запринципом “більше або менше величини, близької до медіани, визначеної для всієї групи”.

Результати та їх обговорення

Показники МПК у контрольній групі та у хворих з ХСН представлені в табл. 1. Досліджувані групи не розрізнялися за віком. У хворих з ХСН спостерігали достовірно більш низькі величини кровотоку в спокої (Vps та Ved) у ЗВГА та в ТАС, ніж у контрольній групі. Поряд зі зниженням показників МПК у хворих з ХСН виявлено достовірне підвищення індексу периферичного опору судин у ЗВГА та в ТАС.

Таблиця 1 Показники магістрального периферичного кровотоку у хворих з ХСН та у групі контролю

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у контрольній групі (Р<0,01).

У табл. 2 наведено показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, МПК, довжину дистанції 6-хвилинної ходьби у хворих з ХСН залежно від їх клініко-функціонального стану та етіологічного походження ХСН.

Таблиця 2 Показники клінічного та гемодинамічного статусу у хворих з ХСН

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * – у хворих з ХСН II ФК (Р<0,05–0,0001); ° – у хворих з ДКМП (Р<0,05).

При зростанні ФК пацієнтів усі наведені показники МПК та тесту з 6-хвилинної ходьби погіршувалися. Так, у хворих III–IV ФК спостерігали достовірно більші величини індексу периферичного опору судин як у ЗВГА, так і в ТАС, достовірно нижчі величини Vps та Ved у ЗВГА і в ТАС, ніж у хворих II ФК. Кращу переносність фізичного навантаження відзначено у хворих II ФК – за відсутності достовірних розбіжностей показників гемодинаміки (КСО ЛШ, КДО ЛШ, ФВ ЛШ) у пацієнтів з різним ФК.

Залежно від етіологічного походження ХСН (ДКМП та ІХС) достовірно більш низькі величини Vps та Ved у ЗВГА та в ТАС спостерігали у хворих з ДКМП, при цьому середній ФК, дистанція 6-хвилинної ходьби та показники внутрішньосерцевої гемодинаміки (КСО ЛШ, КДО ЛШ, ФВ ЛШ) у хворих з ДКМП та ІХС достовірно не відрізнялися.

Кореляційний аналіз показників МПК з показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з ХСН виявив прямий достовірний зв’язок показників МПК, а саме Vps та Ved, з величиною ФВ ЛШ (для ЗВГА: відповідно r=0,21, Р=0,01 та r=0,20, Р=0,01; для ТАС: відповідно r=0,25, Р<0,01 та r=0,23, Р<0,01). При аналізі показників МПК значущого взаємозв’язку з такими показниками внутрішньосерцевої гемодинамики, як КСІ, КДІ, УІ, виявлено не було.

Аналізуючи показники МПК у групі хворих з більшою частотою скорочень серця (ЧСС), виявлено, що величини Vps та Ved у ЗВГА були достовірно меншими; у пацієнтів з меншим систолічним АТ виявили достовірно менші величини показників Vps та Ved у ЗВГА (табл. 3).

Таблиця 3 Показники магістрального периферичного кровотоку у хворих з ХСН

Примітка. * – менше медіани; ° – більше медіани. Різниця показників достовірна порівняно з такими: D – при ЧСС 91 за 1 хв;
o – при систолічному АТ менше 110 мм рт. ст. (Р<0,05).

Аналіз кумулятивного виживання хворих протягом 12 міс залежно від величин МПК виявив, що менші величини Vps та Ved у ЗВГА асоціюються з достовірно менш сприятливим прогнозом (відповідно Р=0,057; Р=0,04); більші величини RI у ЗВГА та в ТАС (рисунок) теж були статистично достовірно пов’язані з виживанням обстежених пацієнтів (відповідно Р=0,056; Р=0,04).

Рис. Кумулятивні криві виживання хворих з ХСН (за методом Каплана–Мейєра) протягом 12 міс залежно від індексу периферичного опору в тильній артерії стопи.

Зниження серцевого викиду започатковує низку системних компенсаторних реакцій, опосередкованих кількома нейрогуморальними системами (симпатоадреналовою, ренін-ангіотензиновою, альдостероном, аргінін-вазопресином та системою ендотеліну) і спрямованих на підтримання серцевого викиду та рівня АТ, що необхідно для достатнього перфузійного тиску в судинній системі. На початкових етапах серцевої недостаності нейрогуморальна активація може служити фактором тривалої адаптації, але, врешті, в результаті надмірної регуляторної відповіді виступає потужним чинником негативного впливу надіяльність серцево-судинної системи та прогресування ХСН [5].

При клінічно маніфестованій ХСН периферичні судини (значною мірою артеріальні) перебуваютьу стані перманентної констрикції, що зумовлено постійною дією патологічно підвищених концентрацій ангіотензину II, норадреналіну, ендотеліну-1, вазопресину на гладком’язовий шар їхньої стінки. Окрім цього, ангіотензин II та ендотелін-1 можуть зумовлювати гіпертрофію останнього [4]. Більшість дослідників не виявляли тісного зв’язку гемодинамічних параметрів і показників скоротливості серця з ФК ХСН [6, 12]. За даними Ф. Агєєва та співавторів [1] прогресування клінічних ознак серцевої недостатності не корелювало зі збільшенням об’єму ЛШ, зменшенням серцевого викиду при вимірюванні цих показників як у стані спокою, так і при максимальному ізометричному навантаженні.

У нашому дослідженні виявлено, що у хворих III–IV ФК спостерігали достовірно більш високі величини індексу периферичного опору судин як у ЗВГА, так і в ТАС, достовірно нижчі величини Vps та Ved у ЗВГА і в ТАС, ніж у хворих II ФК, при цьому достовірних розбіжностей показників внутрішньосерцевої гемодинаміки не виявлено.

Отримані нами результати можуть бути ілюстрацією самостійної клініко-патогенетичної ролі порушень МПК при ХСН. Відсутність достовірних розбіжностей показників внутрішньосерцевої гемодинаміки (КСО, КДО, ФВ ЛШ) за наявності достовірних розбіжностей показників МПК у групах пацієнтів с різними ФК може свідчити про переважну роль периферичних механізмів – зокрема порушень периферичного кровотоку – в обмеженні толерантності до фізичного навантаження при ХСН.

Зміни показників ЧСС та АТ, які виявляють при загальному клінічному обстеженні хворих з ХСН, є факторами прогнозу розвитку ХСН. За даними багатофакторного аналізу, виражену тахікардію (ЧСС 100 за 1 хв і більше) розцінюють як важливий фактор прогнозу виживаності незалежно від етіології ХСН. Зниження систолічного АТ при прогресуванні ХСН свідчить про зростаючу достовірність фатального результату [7].

Як показало наше дослідження, наявність тахікардії у стані спокою поєднується з достовірним зменшенням швидкісних параметрів кровотоку в ЗВГА; рівень систолічного АТ (менше 110 мм рт. ст.) також поєднується з достовірно нижчими величинами Vps та Ved у ЗВГА. Самостійне прогностичне значення параметрів МПК було виявлене нами при аналізі виживання хворих упродовж 12 міс. Так, відповідну достовірну прогностичну інформативність мають показники Vps, Ved, RI у ЗВГА та RI в ТАС.

З огляду на отримані результати, у подальшому вбачається доцільним дослідження змін показників МПК на фоні сучасної фармакотерапії ХСН, з урахуванням клініко-гемодинамічної ефективності останньої.

Висновки

1. У хворих з гемодинамічно стабільною хронічною серцевою недостатністю, які застосовують підтримуючу терапію діуретиком та інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту, спостерігають достовірне зниження пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку та підвищення опору судин в артеріях стопи та гомілки.

2. Вираженість зазначених порушень з боку магістрального периферичного кровотоку зростає у міру погіршення клініко-функціонального стану хворих (зростання функціонального класу, зменшення дистанції 6-хвилинної ходьби) та коли частота скорочень серця становить більше 91 за 1 хв, а систолічний артеріальний тиск – менше 110 мм рт. ст., а також при неішемічному (дилатаційна кардіоміопатія) походженні хронічної серцевої недостатності.

3. Виживаність хворих з хронічною серцевою недостатністю протягом 12 міс залежить від таких показників магістрального периферичного кровотоку, як пікова систолічна і максимальна кінцева діастолічна швидкість та індекс периферичного опору судин у загальній великогомілковій артерії і у тильній артерії стопи. Предикторами гіршого виживання протягом року є такі величини магістрального периферичного кровотоку, як пікова систолічна швидкість у загальній великогомілковій артерії менше 36 см/с, максимальна кінцева діастолічна швидкість у загальній великогомілковій артерії менше 6 см/с, індекс периферичного опору судин у загальній великогомілковій артерії та у тильній артерії стопи менше 0,84.

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 1995. –Т. 35, № 11. – С. 4-12.
2. Ачилов А.А., Рогоза А.Н., Сазонова Л.Н. Особенности регионарной гемодинамики у больных с недостаточностью кровообращения // Кардиология. – 1994. – № 1. – С. 43-46.
3. Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Крижанівський В.О. Ехокардіографія. – К.: Здоров’я, 1997. – 152 с.
4. Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність: Практичний посібник. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 198 с.
5. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность. Механизмы, стандарты диагностики и лечения. – К.: Морион, 1999. – 128 с.
6. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Ачилов А.А. Сердце и периферия при недостаточности кровообращения. Связь с толерантностью к физической нагрузке // Кардиология. – 1995. – Т. 5. – С. 37-42.
7. Яновский Г.В., Устименко Е.В., Семененко О.И, Воронков Л.Г. Факторы, определяющие выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 3. – С. 21-25.
8. Francis G. Neuroendocrine activity in congestive heart failure // Amer. J. Cardiology. – 1990. – Vol. 66. – Р. 33-39.
9. Katz A.M. Heart Failure. Pathophysiology molecular biology, andclinical management. – Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000. – P. 381.
10. Opasich C., Ambrosino N., Felicetti G. et al. Heart failure-related myopathy. Clinical and pathophysiological insights // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 1191-1200.
11. Pourcelot L. Applications cliniques de l’examen Doppler transcutane // Velocimetre ultrasonore doppler / Ed. P. Peronneau. – Paris: Les Colloques de l’Institute National de la Sante et de la Recherche medicate NSERM, 1974. – № 34. – P. 213-240.
12. Soufer R., Wohlgelernter D., Vita N. et al. Intact systolic ventricular function in clinical congestive heart failure // Amer. J. Cardiology. – 1985. – Vol. 55. – P. 1032-1036.

Magistral peripheral blood flow in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction: relation to clinical and hemodynamic parameters and prognosis of survival

L.G. Voronkov, І.А. Shkurat, E.М. Besaga

The state of peripheral circulation (PC) and survival analysis was studied in 162 patients (pts) with congestive heart failure (CHF) NYHA class II–IV of ischemic and non-ischemic origin with left ventricular ejection fraction < 40 %. Thirty healthy persons were included into the control group. In patients with CHF peak systolic velocity and end diastolic velocity was decreased in arteria tibialis posterior (ATP) and in arteria dorsalis pedis (ADP) and this was accompanied by increase in resistance of resistive vessels in comparison with control. These changes became more pronounced in patients with NYHA class III-IV. Exercise tolerance was higher in patients with NYHA class II. It was concluded, that limitation of tolerance to exercise test in groups of patients with difference functional status is determined rather by impairment of peripheral circulation than LV systolic function. Kaplan-Meier 12-mounts survival analysis was performed for each of PC indexes (Vps, Ved, RI) based on “below median vs above median” approach. Poor survival was apparent in pts with Vps < 36 см/s in ATP, Ved < 6 см/s in ATP, RI > 0,84 in ATP and ADP.