Ключові слова: гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, похилий та старечий вік, тромболітична терапія, найближчий прогноз, віддалений прогноз

Активна розробка та впровадження протягом останніх десяти років сучасних алгоритмів лікування хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) дозволили суттєво знизити рівень смертнoстi, зменшити кількість реінфарктів та післяінфарктної серцевої недостатності, скоротити терміни госпіталізації [10].

Незважаючи на значні досягнення у лікуванні гострих коронарних синдромів, частота ускладнень при цих станах залишається високою [3]. За даними останніх публікацій MONICA project (1999–2001), частка пацієнтів, що помирають у перші 24 год від початку ГІМ, становить близько 50 % усіх померлих від цього захворювання [9, 13], 44 % чоловіків та 47 % жінок гинуть унаслідок його ускладнень протягом перших 28 діб від початку ГІМ [14]. Навіть при використанні найсучасніших терапевтичних препаратів у 23–31 % хворих, що вже перенесли ГІМ, протягом наступних 6 років виникає гострий коронарний синдром у тому ж самому коронарному басейні [12].

В Україні щорічно реєструють близько 50–55 тис. випадків розвитку ГІМ (М.І. Лутай, 2001). У 2003 р. у Києві було зареєстровано 2111 випадків ГІМ. Госпітальна летальність унаслідок ГІМ становила 17,6 %. Як правило, це люди похилого та старечого вiку, госпітальна смертність серед яких в Україні в 3 рази, а кількість реінфарктів – в 1,7 разу вища, ніж у загальній популяції хворих з ГІМ [4, 6].

При проведенні ранньої реваскуляризації внутрішньогоспітальна летальність та смертність унаслідок ГІМ протягом наступних 6 міс зменшуються відповідно у 2,4 та 2,6 разу (E. Buatti і співавт., 2003). Цікаво, що виживаність протягом 1 року була майже однаковою у хворих з ГІМ, яким проводили ангіопластику або тромболізис (AMI-FLORENCE-study, 2003).

Як в Україні, так і за кордоном найбільш поширеним методом відновлення кровотоку у вінцевій артерії, яка спричинила інфаркт, залишається тромболітична терапія (ТЛТ) [5].

За даними реєстру GRАCE (2002), у перші 12 год від початку ГІМ тільки 14–18 % хворих проводили ургентну ангіопластику, 31–53 % – ТЛТ [14]. У багатьох дослідженнях доведено, що для збереження життя та зменшення кількості ускладнень ГІМ більш ефективною є ТЛТ, а не рутинна медикаментозна терапія [1, 9, 13]. Проте у більшості випадків ТЛТ проводять хворим віком менше 70 років [11]. У країнах Балтії тільки 4 % чоловіків та 2,4 % жінок віком 65–84 роки з ГІМ проводять ТЛТ (Ю. Блуджас та співавт., 2003) [3]. Доцільність проведення ТЛТ у хворих з ГІМ похилого та старечого віку не доведена.

У роботах A.P. Fletcher і співавторів (1958) показана висока ефективність проведення ТЛТ у хворих похилого віку: у осіб з ГІМ віком понад 70 років ТЛТ зберігає життя 41 пацієнта з 1000 пролікованих, тоді як у групі хворих віком менше 70 років – тільки 23. Згідно з даними Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group (1994), навпаки, проведення ТЛТ більш ефективне у віковій групі 56–65 років – 27 життів на 1000 пролікованих хворих, тоді як серед хворих віком понад 75 років – тільки 10 збережених життів (віком 55–64 років – 18 життів) [1]. Більшість авторів вважає, що при застосуванні ТЛТ при ГІМ зменшується летальність незалежно від віку [8]. Таким чином, немає чітких даних про ефективність ТЛТ у хворих віком понад 70 років, особливо у тих осіб, у яких ризик виникнення побічних ефектів при використанні тромболітичних препаратів може бути вищим, ніж користь самої ТЛТ [7, 12].

Похилий вік на сьогоднішній день залишається найбільш важливим прогностичним предиктором виникнення смерті у післяінфарктний період [1, 2, 7, 12]. Тому актуальними є оцінка ефективності ТЛТ у хворих похилого та старечого віку з ГІМ, а також її вплив на зменшення летальності та інших ускладнень ГІМ [2, 11]. Не з’ясована роль ТЛТ у покращанні раннього та віддаленого прогнозів у пацієнтів похилого віку, що перенесли ГІМ.

Метою роботи було вивчення клінічних особливостей тромболітичної терапії у хворих похилого та старечого віку з гострим інфарктом міокарда, визначення її ефективності та безпечності, а також її впливу на найближчий (28 діб) та віддалений (12 міс) прогноз у таких пацієнтів.

Матеріал і методи

У дослідження було включено135 осіб з ГІМ з елевацією сегмента ST віком 61–90 років (у середньому (72,4±8,2) року). До 1-ї групи увійшло 83 хворих з ГІМ, яким була проведена ТЛТ, до 2-ї (контрольної) – 66 хворих з ГІМ, яким призначали консервативне лікування без використання ТЛТ.

Усі хворі з ГІМ за віком були розподілені на 3 підгрупи: пацієнти віком менше 60 років, 61–74 роки та особи віком більше 75 років. Загальна характеристика хворих представлена у табл. 1. Звертає увагу достатньо репрезентативна кількість хворих старечого (більше 75 років) віку. Кожний четвертий пацієнт переніс у минулому ГІМ, більше ніж у половини хворих спостерігали артеріальну гіпертензію. Цукровий діабет реєстрували майже в кожного п’ятого хворого. Третина хворих були курцями. За демографічними, віковими та анамнестичними особливостями групи були зіставними.

Таблиця 1 Загальна характеристика хворих з ГІМ

Пацієнтам 1-ї групи проводили ТЛТ: стрептокіназу призначали 62 (74,7 %) хворим, урокіназу – 14 (16,9 %) хворим, тканинний активатор плазміногену – 7 (8,4 %) хворим за загальноприйнятими методиками.

Необхідно зазначити, що у 32 % хворих при проведенні тромболізису стрептокіназою використовували строкіназу (“Bharat Serums & Vaccines Ltd”, Індія).

Після введення тромболітика призначали антикоагулянтну терапію гепарином (внутрішньовенно) при цьому протягом не менше 1 доби контролювали частково активований тромбопластиновий час, у подальшому протягом 4–5 діб застосовували надропарин (0,1 мг на 10 кг ваги двічі на добу). Аспірин призначали в дозі 325 мг в 1-шу добу, далі – у дозі 80 мг/доб тривалий час. Більшість хворих у госпітальний період отримували b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та статини.

Критеріями для проведення ТЛТ були:

• типовий ангінозний біль тривалістю більше 30 хв;
• термін виникнення болю не більше ніж 12 год;
• зміни на ЕКГ: підйом сегмента SТ на 0,1 мВ та більше у двох відведеннях від кінцівок або на 0,2 мВ та більше у відведеннях V1–V6;
• перша гостра блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Таблиця 2 Частота клініко-інструментальних і лабораторних ознак реперфузії міокарда у хворих з ГІМ похилого та старечого віку, яким проводили ТЛТ

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у пацієнтів віком менше 60 років (Р<0,05). КФК – креатинфосфокіназа.

Треба зазначити, що больовий синдром відзначали тільки у 34 (62 %) з 55 хворих похилого та старечого віку, у хворих з ГІМ молодшого віку цей показник становив 75 %. Причому, при збільшенні віку кількість пацієнтів з типовим ангінозним синдромом зменшувалася: у віковій групі 61–74 роки – 64,5 % хворих, більше 75 років – 58 % хворих.

Антиангінальний ефект ТЛТ у цілому по групі хворих похилого та старечого віку становив 67,6 %, що майже на 22,8 % нижче, ніж у хворих з ГІМ віком менше 60 років. Тільки у половини хворих віком 61–74 роки при проведенні ТЛТ зникав ангінозний біль, інші пацієнти потребували додаткового призначення внутрішньовенно нітратів та знеболюючих засобів. Ці дані узгоджуються з результатами інших досліджень [5, 12, 13] та свідчать про більш складний механізм формування больових відчуттів у хворих старшого віку. Таким чином, з віком спостерігається зменшення антиангінальної дії ТЛТ у хворих з ГІМ.

Під час проведення ТЛТ тільки у 7 (29,2 %) хворих віком понад 75 років реєстрували реперфузійні аритмії, цей показник був утричі (Р<0,05) нижчий, ніж такий у пацієнтів молодшого віку. Аритмії мали доброякісний характер: незважаючи на високу частоту виявлення монотопної мономорфної шлуночкової екстрасистолічної аритмії (у 100 % хворих), політопну або парну екстрасистолію визначали лише у 20–83,3 % хворих старечого віку. Пробіжки шлуночкової тахікардії відзначали тільки у 4 (16,7 %) пацієнтів. Вони були нестійкими та не потребували додаткової медикаментозної терапії. Прискорені ритми (вузловий, ідіовентрикулярний) спостерігали у 2 осіб, миготливу аритмію – у 2. У хворих з ГІМ похилого віку, що не отримували ТЛТ, напади шлуночкової тахікардії фіксували втричі частіше. З них у 3 (9,7 %) осіб пароксизми шлуночкової тахікардії мали стійкий характер та вимагали дефібриляції. У одного пацієнта був зареєстрований напад тріпотіння передсердь з нестабільною гемодинамікою, який вимагав екстреної кардіоверсії. У хворих молодшого віку стійкі пароксизми шлуночкової тахікардії, що зумовлювали необхідність дефібриляції, відзначали у 4 (14,3 %) осіб.

Характерну для розвитку реперфузійного синдрому динаміку сегмента ST та раннє підвищення рівня КФК при проведенні ТЛТ у хворих похилого та старечого віку спостерігали практично у однакової кількості пацієнтів, цей показник не відрізнявся від такого у хворих з ГІМ віком менше 60 років. У той же час раннє підвищення активності КФК виявляли більше ніж у півтора рази частіше, ніж зміни ЕКГ. Можна припустити, що раннє підвищення активності КФК – більш чутливий маркер відновлення кровотоку у вінцевій артерії, яка спричинила інфаркт, у хворих похилого та старечого віку, ніж поява реперфузійних аритмій або динаміка сегмента ST.

Загалом, за клінічною оцінкою реперфузійного синдрому як критерію ефективності ТЛТ кількість хворих похилого та старечого віку, у яких реєструють клінічні ознаки відновлення кровотоку у вінцевій артерії, яка спричинила інфаркт, практично така ж, як і у загальній популяції за всіма показниками, крім реперфузійних порушень ритму серця. За результатами проведеного дослідження, частота розвитку та небезпечність аритмій при проведенні ТЛТ у хворих з ГІМ старечого віку була значно нижчою, ніж очікували. Поясненням цього може бути феномен адаптації міокарда до хронічної ішемії у хворих похилого віку [4, 14].

На госпітальному етапі (протягом 28 діб) лікування ГІМ у 10–13 % пацієнтів обох груп реєстрували післяінфарктну стенокардію (табл. 3). Цей показник практично не залежав від вікових особливостей і проведеної терапії (у хворих похилого віку з ГІМ, яким проводили ТЛТ, він навіть був дещо більшим, ніж у пацієнтів без тромболізису). Наші результати узгоджуються з даними інших авторів і пов’язані з залишковим коронаростенозом, коли ТЛТ дозволила зберегти ділянку міокарда в зоні кровообігу вінцевої артерії, яка зумовила інфаркт [6, 8, 11].

Таблиця 3 Частота виникнення ускладнень ГІМ та кінцевих точок у хворих похилого та старечого віку протягом 28 діб

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * – у пацієнтів аналогічних вікових груп, яким проводили ТЛТ; ° – у пацієнтів віком менше 75 років (Р<0,05). Те саме у табл. 4.

Рецидиви ГІМ протягом перших 28 діб частіше спостерігали у хворих старшого віку: у 10 (7,4 %) хворих віком більше 60 років і тільки у 1 (1,5 %) пацієнта віком менше 60 років. Цей показник зростав із збільшенням віку хворих: у пацієнтів віком 61–74 роки цей показник становив 5,3 %, у хворих віком більше 75 років – 10 %. Треба наголосити, що в 1-й групі рецидиви інфаркту протягом перших 28 діб від початку ГІМ реєстрували майже в 1,5 разу частіше, ніж у 2-й групі, незалежно від віку (див. табл. 3).

Одним з найважливіших критеріїв, що характеризують ефективність ТЛТ, є виживаність хворих. Летальність на 28-му добу у хворих похилого та старечого віку майже не розрізнялася: в 1-й групі цей показник становив 9,1 %, у 2-й групі – 12,5 %. Проте, у хворих з ГІМ віком 61–74 роки, що отримували ТЛТ, відзначали меншу (майже у 2 рази) кількість смертей, ніж у пацієнтів такого ж віку, які не отримували ТЛТ. У хворих віком понад 75 років показник летальності в 1-й групі збігався з таким у 2-й групі – відповідно 16,6 і 19,4 %.

Ступінь гострої та хронічної серцевої недостатності протягом перших 28 діб ГІМ був вищим у пацієнтів, яким не проводили ТЛТ. Кількість хворих із симптомами гострої та хронічної серцевої недостатності зростала при збільшенні віку хворих незалежно від проведеної терапії. Цей феномен пояснюють не тільки резидуальним стенозом, а й певним прокоагулянтним впливом ТЛТ на гемостаз хворих старечого віку [11]. Тому використання сучасної комбінованої антикоагулянтної та тромбоцитарної терапії є актуальним у цих категорій хворих (В.В. Батушкін та співавт., 2000).

Ефективність ТЛТ зазвичай оцінюють за кількістю випадків смерті, реінфарктів, гострої або хронічної серцевої недостатності протягом першого місяця спостереження. Госпітальний період триває один місяць, тому є зручним терміном спостереження, однак, він має суттєві обмеження з точки зору клінічної перспективи [4, 5, 13]. Захворювання вінцевих судин характеризується хронічним та прогресуючим перебігом з можливістю розвитку різних кінцевих точок – до серцевої смерті [7]. Таким чином, для прийняття рішення про ефективність терапії у клінічних умовах найбільш зручним показником для оцінки переваг ТЛТ є смертність за тривалий період спостереження.

Віддалений прогноз у нашому дослідженні оцінювали через 12 міс після виписки хворого із стаціонару. При обстеженні хворих визначали ступінь стенокардії, оцінювали симптоми хронічної серцевої недостатності, кількість додаткових (незапланованих) госпіталізацій, кількість повторних ГІМ. Результати спостереження наведені у табл. 4.

Таблиця 4 Частота виникнення ускладнень ГІМ та кінцевих точок у хворих похилого та старечого віку через 12 міс спостереження

Наприкінці 12 міс спостереження клінічні форми ІХС (повторний ГІМ або стенокардію) у 1-й групі реєстрували у 12 (42,9 %) хворих віком менше 60 років, у 25 (83,3 %) осіб похилого віку та у всіх хворих старечого віку. У пацієнтів 2-ї групи ці показники були дещо нижчими. У хворих віком 61–74 роки, яким проводили ТЛТ, частота повторних інфарктів або стенокардії була на 32,1 % (Р<0,05) вище, ніж у пацієнтів 2-ї групи. У хворих з ГІМ віком понад 75 років ця різниця мала характер тенденції (14 % (Р=0,02)). У хворих похилого віку, що отримували ТЛТ, симптоми стабільної стенокардії спостерігали вдвічі частіше, ніж у хворих, які не отримували ТЛТ (Р<0,05). Серед хворих старечого віку ця розбіжність була меншою. Проте повторний ГІМ реєстрували частіше у хворих, яким не проводили ТЛТ (див. табл. 4), незалежно від віку. Таким чином, проведення в гострий період інфаркту міокарда ТЛТ хворим похилого та старечого віку не застерігає від прогресування ІХС, але зменшує розвиток гострих форм ІХС, зокрема повторного інфаркту, протягом 12 міс з моменту виникнення ГІМ. Цікаво, що відсоток хворих з визначеною стабільною стенокардією у 1-й групі був майже однаковим у хворих похилого та старечого віку.

Розвиток симптомів ХСН протягом 12 міс після ГІМ у старших вікових групах реєстрували в 2,5–3 рази частіше, ніж у пацієнтів молодшого віку, незалежно від проведеної терапії. У хворих віком менше 60 років, яким не проводили ТЛТ, через 12 міс ХСН реєстрували значно частіше, ніж у пацієнтів 1-ї групи. Ефективна ТЛТ протягом 12 міс у хворих з ГІМ запобігає розвитку ХСН незалежно від віку.

У 2-й групі всі хворі віком понад 75 років через 12 міс спостереження мали ознаки ХСН, у 1-й групі 65 % хворих скаржилися на симптоми ХСН.

Найбільшу протекторну дію ТЛТ реєстрували саме у хворих віком 61–74 роки: задовільну скоротливу здатність серцевого м’яза визначали у 76,7 % хворих. Дисфункція лівого шлуночка, що визначається протягом госпітального періоду інфаркту міокарда, має дуже тісний зв’язок з розвитком ХСН протягом 12 міс з моменту розвитку ГІМ. Важливо, що ступінь відновлення функції лівого шлуночка прямо пов’язана із ступенем відновлення коронарного кровообігу [12].

З клінічної точки зору, метою лікування хворих з ГІМ є відновлення просвіту оклюзованої вінцевої артерії, збереження життя і запобігання розвитку ХСН так довго, наскільки це можливо.

Висновки

1. Проведення тромболітичної терапії у хворих похилого та старечого віку має певнi клінічні відмінності від такого у пацієнтів молодшого віку.
2. Застосування тромболітичної терапії у хворих похилого і, особливо, старечого віку зумовлене більш високою летальністю у таких пацієнтів порівняно з особами молодшого віку, що пов’язано з тяжкістю перебігу гострого інфаркту міокарда, наявністю супутніх захворювань.
3. Проведення тромболітичної терапії у хворих похилого віку було ефективним: летальність протягом госпітального періоду знижувалася вдвічі, серцева смертність протягом 12 міс після інфаркту міокарда – втричі. У хворих віком понад 74 роки, які отримували тромболітичну терапію, не спостерігали додаткового зниження летальності протягом госпітального періоду, проте через 12 міс з моменту гострого інфаркту міокарда цей показник був удвічі меншим, ніж у осіб, яким не проводили тромболітичної терапії.
4. У хворих, що отримували тромболітичну терапію, незалежно від вікової групи через 12 міс спостереження в 2 рази частіше визначали стенокардію напруження, що підтверджує необхідність проведення подальшої хірургічної реваскуляризації серця.
5. Проведення тромболітичної терапії у хворих з гострим інфарктом міокарда похилого та старечого віку приводить до достовірного збереження насосної функції серця (зменшення у 1,5–2 рази проявів хронічної серцевої недостатності), що призводить до покращання якості життя, зменшення частоти загострень ішемічної хвороби серця.
6. Тромболітичну терапію рекомендують широко використовувати у хворих похилого або старечого віку з гострим інфарктом міокарда.

1. Амосова Е.Н, Дыкун Я.В., Мешалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. – К.: ІT studio, 1998. – 162 с.
2. Батушкин В.В., Мальчевский В.Л., Пучкова Т.Ю., Ченцова Н.П. Сочетанное применение надропарина кальция и клопидогреля в остром периоде Q-инфаркта миокарда в предупреждении ранних осложнений // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 5. – С. 67-73.
3. Блуджас Ю., Берлютене Г. Медицинская помощь лицам 25–84-летнего возраста, заболевшим острым инфарктом миокарда в Каунасе (по данным регистра ИБС) // Кардиология. – 2003. – № 5. – С. 25-27.
4. Нетяженко В.З., Батушкін В.В., Комаревич М.А. Лікування аритмій при гострих коронарних синдромах // Укр. терапевт. журн. – 2001. – № 3. – С. 12-19.
5. Пархоменко А.Н. Жизнеспособный миокард и кардиопротекция: возможности метаболической терапии при острых и хронических формах ИБС // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 3. – С. 5-11.
6. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Скаржевский А.А. и соавт. Антикоагулянтная активность надропарина у больных с ОИМ после фибринолитической терапии стрептокиназой // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 1. – С. 23-27.
7. Резцов Р.Ю., Васильева Е.Ю., Радзиевич А.Є. Шпектор А.В. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет // Кардиология. – 1998. – № 5. – С. 21-24.
8. Bassand J.-P. New developments in thrombolytics // Acute Cardiac Care 2004. – Rome, 2004. – Р. 36.
9. Cohen M., Arjomand H., Pollack C.V. Эволюция тромболитической терапии и вспомогательных антитромботических режимов при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST // Медицина світу. – 2004. – № 1. – С. 21-34.
10. Cokkinos D.V.Current management of acute myocardial infarction in Europe // Acute Cardiac Care 2004. – Rome, 2004. – Р. 35-36.
11. Kuhn C., Werdan K. Akuter myokardinfarkt: nicht-interventionille standarttherapie in der ICU // Intensivmedizin. – 2000. – Vol. 37. – P. 488-506.
12. Marber M. Cardiac metabolism and ischemic cardiomiopathy. – Puteaux, France: Wolters Kluwer Health, 2003. – 61 p.
13. Mathew T.P., Menown I.B.A., McCarty D. et al. Impact of pre-hospital care in patients with acute myocardial infarction compared with those first managed in hospital // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 161-171.
14. Newby L.K, Bhapkar M.V., White H.D. et al. Predictors of 90-day outcome in patients stabilized after acute coronary syndromes // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 172-182.

Trombolytic therapy of acute myocardial infarction in patients of elderly and senile age: the nearest and distant prognosis

V.V. Batushkin

The elderly age remains a most important prognostic predictor of lethality during post-infarction period. Due to this fact the assessment of effectiveness of thrombolytic therapy (TLT) for acute myocardial infarction (АМІ) with ST segment elevation among the patients of elderly and senile age in decrease of lethality and other complications is an important problem. The aim of the work was to investigate the clinical peculiarities of TLT at elderly and senile patients with AMI, to define effectiveness and safety of the treatment and its influence at nearest (28 days) and distant (90 days) prognosis among these patients. The usage of thrombolytic agent in patients older than 74 yrs has certain peculiarities, i.e. lower antianginal effectiveness and lower prevalence of reperfusion arrhythmias. The hospital lethality among patients with AMI older than 74 which received TLT has been the maximum one and didn’t differ reliably from group of the same age patients with AMI that didn’t receive TLT. The annual survival of elderly age patients is associated with more than three-fold decrease of cardiac lethality and two-fold among senile age patients. The stable angina has been reliably reported more frequently among the patients with successful TLT respectiveless of age (nearly in 2/3 (75 %) of patents older than 60). The progression of chronic heart failure has been reported 2–3 times less among the patients with AMI that have received TLT. The patients older than 74 suffered this complication 1,5 times more frequently. Thus, TLT at patients of elderly and senile age with AMI is justified to prevent chronic heart failure and acute forms of ischemic heart disease during one year after AMI. However, high prevalence of angina development makes necessary to conduct revascularization procedures.