Ключевые слова: почечный кровоток, первичная артериальная гипертензия, подростки, микроальбуминурия, b₂-микроглобулин

Механизм развития нефросклероза на фоне гипертонической болезни у взрослых рассматривают через реализацию повреждающего эффекта артериальной гипертензии на структурные элементы почек, которые связаны, прежде всего, с нарушением почечной гемодинамики, а именно – с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии [6, 7, 9].

В отличие от многих органов и тканей, у которых скорость кровотока определяется уровнем обмена, в почке интенсивность метаболических процессов зависит от эффективности кровоснабжения. Следовательно, экскреторная и секреторная функция почек напрямую зависят от уровня функционирования почечного кровотока [1, 5, 8].

Используемые в последние годы ультразвуковые методы исследования (дуплексное допплеровское сканирование и допплерография) позволяют оценить показатели ренального кровотока не только количественно, но и качественно – визуализировать сосуды почек вплоть до кортикального слоя паренхимы [2, 3].

Изучение почечного кровотока на уровне сегментарной артерии у подростков с первичной артериальной гипертензией практически не проводилось, поэтому такие данные отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Поскольку одним из главных факторов возникновения нефросклероза является нарушение почечной гемодинамики, важно иметь представление о ранних признаках этих нарушений на начальных этапах формирования первичной артериальной гипертензии у подростков.

Цель нашего исследования – изучение особенностей почечного кровотока и связь его с функцией эндотелия клубочкового и канальцевого аппарата почек у подростков с первичной артериальной гипертензией.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 80 юношей в возрасте 15–18 лет с первичной артериальной гипертензией (ПАГ). Группу контроля составили 15 здоровых сверстников.

Показатели почечного кровотока изучали с помощью ультразвукового допплеровского исследования сегментарной артерии почек в В-режиме и в режиме цветного дуплексного сканирования на аппарате “Medison Live 8000” (Южная Корея). Анализ полученных результатов проводили с учетом следующих показателей: максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), диастолической скорости кровотока (Vmin), усредненной скорости кровотока на протяжении одного сердечного цикла (Vmean), а также некоторых индексов. Пульсационный индекс (Рi), характеризующий упругоэластичные свойства артерий, определяли по формуле

;

;

.

Состояние общей гемодинамики изучали с помощью ультразвукового метода в В-режиме на аппарате “Logic-400”. Типы кровотока оценивали по соотношению показателей минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема (УО) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).

Показатели функционального состояния эндотелия клубочкового аппарата почки изучали по уровню микроальбуминурии (МАУ), который определяли иммуноферментным методом с использованием наборов “Альбумин” ИФА НВР “Гранум” (Харьков), а эндотелия канальцевого аппарата – по показателям b₂-микроглобулина сыворотки крови (b₂-МГ), который определялся радиоиммунным методом с помощью тест-системы “Иммунотех” (Чехия).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень канальцевой реабсорбции (КР) и креатинина сыворотки крови определяли биохимическим методом с помощью наборов “Cormay Urea Standards” категории “Но.5-114” и “Cormay Creatinin Standards” категории “Но.5-107” (Польша).

Все исследования проводили в стационаре через 3 сут после отмены антигипертензивных средств в условиях обычного режима.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программ Statgraph. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

При анализе не выявлено достоверных различий показателей сегментарного почечного кровотока левой и правой почки. Также не отмечали различий таковых и при сравнении средней, нижней и верхней сегментарных артерий у подростков с ПАГ. Для оценки сегментарного почечного кровотока мы ориентировались на нижнюю сегментарную артерию правой почки. Выбор был обусловлен доступностью ее локализации и лучшей визуализацией.

Анализ скоростных показателей почечного кровотока представлен в табл. 1.

Таблица 1 Показатели почечного кровотока у подростков с первичной артериальной гипертензией

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы (Р<0,01).

Максимальная систолическая скорость (Vmax) у подростков с ПАГ существенно превышала таковую у лиц контрольной группы (Р<0,01) и составляла 0,170–0,621 м/с. Минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin) составляла 0,062–0,350 м/с, а средние ее показатели достоверно не отличались от таковых в группе контроля (Р>0,05). При этом усредненная скорость кровотока (Vmean) также была достоверно больше, чем у лиц группы контроля (Р<0,01) и колебания ее были очень существенными (от 0,115 до 0,780 м/с). В то же время, показатели пульсационного индекса (Рі), индекса резистивности (Ri), а такжеиндекса систоло-диастолического соотношения (Rat) не отличались от таковых у пациентов контрольной группы (Р>0,05).

Несмотря на совершенство автономной системы регуляции внутрипочечного кровотока, изменения параметров общей гемодинамики при длительном и значительном повышении артериального давления не могут не влиять на отдельные характеристики функции почечного кровообращения. В связи с этим, было важно изучить, как влияют различные типы гемодинамики на каждый из параметров почечного кровотока.

Так, при гиперкинетическом варианте наиболее существенно изменяются такие показатели почечного кровотока, как Vmax (Р<0,01) и Vmin (Р<0,02) (табл. 2).

Таблица 2 Показатели почечного кровотока у подростков с первичной артериальной гипертензией в зависимости от типов гемодинамики

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в контрольной группе (Р<0,05–0,001).

У пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики были выявлены существенные изменения показателей Vmax (Р<0,001), Vmean (Р<0,05), а также индексов Pi (Р<0,05) и Rat (Р<0,05) (см. табл. 2).

При эукинетическом типе гемодинамики наблюдали существенные различия показателей Vmax (Р<0,001), Vmin (Р<0,01) и Vmean (Р<0,001) по сравнению с контрольной группой.

Следовательно, у подростков с ПАГ независимо от типов гемодинамики регистрируют наиболее существенные изменения таких показателей почечного кровотока, как Vmax и Vmin, и лишь только при гипокинетическом типе гемодинамики наблюдают увеличение индексов Pi и Rat, что указывает на снижение упругоэластических свойств сосудов, то есть на появление не только функциональных, но и структурных признаков перестройки почечного кровотока.

Чтобы оценить влияние каждого из показателей общей гемодинамики (МОК, УО и ОПСС) на основные характеристики почечного кровотока, проводили анализ их изменений у подростков привысоких и низких показателях сосудистого кровотока (табл. 3).

Таблица 3 Показатели общей гемодинамики при различных показателях почечного кровотока у подростков с первичной артериальной гипертензией

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при низких значениях соответствующего параметра почечного кровотока (Р<0,05–0,01). То же в табл. 4.

Достоверные различия показателей ОПСС наблюдали при низких и высоких величинах Vmax (Р<0,001), Vmin (Р<0,001) и Vmean (Р<0,05). Показатели МОК достоверно различались при высоких и низких значениях Vmax (Р<0,01), Vmin (<0,01), а также индексов Рi (Р<0,001); Ri (Р<0,01) и Rat (Р<0,01). Значимые различия показателей УО получены при высоких и низких значениях Vmin (Р<0,05), Vmean (Р<0,05) и Рi (Р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о преобладающем влиянии центрального звена общей гемодинамики (УО и МОК) на большинство показателей почечного кровотока.

При оценке функции эндотелия почек у подростков с ПАГ (табл. 4) в зависимости от состояния почечного кровотока было установлено, что уровень b₂-МГ достоверно превышал таковой у лиц контрольной группы (соответственно (2,87±0,07) и (2,47±0,1) мг/мл, Р<0,01), и составлял 1,4–5,6 мг/мл. Отмечено, что при высоких величинах индекса систоло-диастолического соотношения (Rat) наблюдали достоверное повышение уровня b₂-МГ у подростков с ПАГ по сравнению с таковым при низкихзначениях этого индекса (Р<0,05). Остальные показатели почечного кровотока (Vmax, Vmin, Vmean, Pi, Ri) существенно не влияли на функцию эндотелия канальцев (см. табл. 4).

Таблица 4 Показатели эндотелиальной функции почек у подростков с первичной артериальной гипертензией при различных показателях почечного кровотока

Примечание. КР – канальцевая реабсорбция.

Уровень МАУ у подростков с ПАГ превышал таковой у лиц контрольной группы (соответственно (3,82±5,1) и (15,9±0,2) мг/мл, Р<0,001) и находился в пределах от 0 до 423,9 мг/л. В процессе исследования установлено, что наиболее значимое влияние на функцию эндотелия клубочкового аппарата оказывают диастолическая скорость кровотока (Vmin) и усредненная скорость (Vmean).

Уровень креатинина сыворотки крови у подростков с ПАГ достоверно превышал таковой у лиц контрольной группы (соответственно (0,101±0,001) и (0,099±0,002) ммоль/л, Р<0,05), составляя 0,088–1,128 ммоль/л. При этом у лиц с увеличенной усредненной скоростью почечного кровотока (Vmean) наблюдали повышение уровня креатинина по сравнению с пациентами, у которых были низкие значения этого показателя (Р<0,01). Кроме того, значительное влияние на показатели креатинина оказывал уровень пульсационного индекса (Рі).

Не установлено существенных различий между показателями клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при высоких и низких величинах параметров почечного кровотока (см. табл. 4).

Таким образом, у подростков с ПАГ уже на начальных этапах развития заболевания под влиянием изменений параметров общей гемодинамики формируются нарушения почечного кровотока, которые определяют азотвыделительную и эндотелиальную функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек.

Выводы

1. Выявлена зависимость между величиной почечного кровотока и гемодинамическим типом (минутным объемом кровообращения) артериальной гипертензии.
2. Изменения отдельных показателей почечного кровотока существенно влияют на азотвыделительную функцию почек (уровень креатинина), а также функциональное состояние эндотелия канальцевого (уровень b₂-микроглобулина) иклубочкового аппарата почек (уровень микроальбуминурии).

1. Вандер А. Физиология почек: Пер. с англ. – СПб., 2000. – 252 с.
2. Детская ультразвуковая диагностика / Под ред. М.В. Пыкова, К.В. Ватолина. – М.: Видар, 2001. – 345 с.
3. Диагностический ультразвук / Под ред. А.В. Зубарева. – М.: Реальное время, 1999. – 176 с.
4. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов / Под ред. В.В. Митькова. – М.: Дом Видар., 1997. – Т. 4. – 345 с.
5. Фомина И.Г., Гаврилова Е.М., Гайдамакин Н.Е. Изменения гемодинамики почек и микроальбуминурии у молодых больных с артериальной гипертензией // Кардиоваск. терапия и профилактика. – 2005. – № 3. – С. 59-62.
6. Flizer D., Kielstein J.T., Haller H. et al. Assymmetrik dinothylarginin: A cardiovascular risk factor in renal disease // Kidnay International. – 2003. – Vol. 63 (Suppl. 84). – P. 97-104.
7. Leeuw P.V., Birkenhager W.H. Renal involvement in essential hypertension and treatment effects // Neth. J. Med. – 1995. – Vol. 47. – Р. 199-204.
8. Lind L., Hall I., Larson A. et al. Evaluation of endothelium- dependent vasodilatation in human peripheral circulation // Clinical. Physiology. – 2000. – Vol. 20, № 6. – Р. 440-445.
9. Zoccali C., Mallamaci F., Tripepi G. Traditional and emergins cardiovascular risk factor in end stage renal disease // Kidnay Int. – 2003. – № 85. – Р. 105-110.

Peculiarities of renal blood circulation in adolescents with primary arterial hypertension

L.F. Bogmat, T.V. Yevdokimova, T.S. Vvedenskaya

The aim of the study was to explore renal blood circulation and its relation to endothelial function of glomerular and tubular renal apparatus in adolescents with primary arterial hypertension (РАН). 80 young men at the age of 15–18 with primary arterial hypertension and 15 healthy men of the same age have been examined. The parameters of renal blood circulation and hemodynamics have been studied with Doppler renal investigation in B-mode and in color duplex scan mode. The state of glomerular endothelial function was estimated by level of microalbuminuria (MAU) investigated with immunoenzymatic method, and by the state of tubular endothelial function estimated by the parameters of b₂-microglobulin (b₂-MG) with radioimmune assay method. The rate of glomerular filtration (RGF), the levels of channel reabsorbtion and serum creatinine have been estimated with biochemical method. Statistically significant difference between renal blood circulation in adolescents with PAH and control group was established regarding the parameters of Vmax and Vmin ((0,370±0,009) compared with (0,272±0,026) m/s, Р<0,01; and (0,293±0,018) compared with (0,189±0,016) m/s, Р<0,01). In adolescents with hyperkynetic hemodynamics the parameters of Vmax and Vmin have been decreased as compared to the control group (Р<0,01). Eukynetic hemodynamics type patients differed from the control group by Vmax (Р<0,001), Vmin (Р<0,01) and Vmean (Р<0,001). Hypokynetic type changes showed significant changes by Vmax (Р<0,001), Vmin (Р<0,05) and the indexes of Pi (Р<0,05) and Rat (Р<0,05). High levels of Rat index have been accompanied with significant increase in b₂-MG level as compared to its parameters for the low Rat index levels ((2,9±0,1) compared with (2,58±0,1) Р<0,05)). The most significant influence on MAU level has been manifested by diastolic blood circulation rate (Vmin) and average rate (Vmean); parameters of creatinine have been mostly influenced by Pi level and Vmean. Adolescents with PAH have manifested early signs of renal blood circulation disturbances influenced by the parameters of general hemodynamics. The changes in renal blood flow influence renal tubular and glomerular endothelium function.