КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сердечная недостаточность, пусковые механизмы, гемодинамика, нейрогуморальная дезорганизация метаболизма

По мнению П.Д. Уайта, богатый опыт практической медицины, особенно в области сердечно-сосудистых заболеваний, показал необходимость поисков методов диагностирования, определения прогноза заболевания и терапии, которые не описаны в общеизвестных учебниках или статьях.

В последние годы наиболее распространенным является утверждение, что наиболее часто пусковым механизмом в развитии начальных проявлений сердечной недостаточности (СН) у пациентов I–II функционального класса (ФК) по NYHA может служить расстройство метаболических процессов в миокарде с последующим нарушением его функции сокращения и расслабления, приводящим к снижению насосной функции сердца [18]. Как следствие, запускаются компенсаторные реакции, направленные на поддержание адекватного перфузионного давления в сосудах путем увеличения пропульсивной способности сердца, повышения сосудистого тонуса (периферической вазоконстрикции), увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) [6]. Наблюдают последовательную активацию нейрогуморальных механизмов адаптации, вначале симпатоадреналовой системы (САС) c подключением натрийуретических пептидов (НУП). В более поздний период на доклиническом этапе отмечают изменение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), антидиуретической и эндотелиновой систем. При дальнейшем прогрессировании СН они могут играть роль и самостоятельных патогенетических механизмов [10].

На рис. 1 представлены нейрогуморальные нарушения в начальный период СН.

Рис. 1. Нейрогуморальные механизмы сердечной дезадаптации. ТТГ – тиренотропный гормон, АДГ – антидиуретический гормон, АКТГ – адренокортикотропный гормон, АТ – ангиотензин, ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов, АД – артериальное давление, КА – катехоламины, ЮГА – юкстагломерулярный аппарат.

Активация САС проявляется увеличением инкреции гормонов и медиаторов – катехоламинов, норадреналина и адреналина. Норадреналин синтезируется хромафинными клетками мозгового вещества надпочечников из тирозина, пройдя стадии окситирозина и тирамина, а также в терминалях симпатических нервов [18]. Из норадреналина образуется адреналин. У больных с СН в плазме циркулирующей крови выявляют увеличенную концентрацию норадреналина и адреналина [25]. Снижение периферической перфузии, гипоксия, являющаяся следствием длительного снижения кровотока при уменьшении сердечного выброса, в условиях СН могут приводить к активации мозгового вещества надпочечников и тем самым способствовать гиперсекреции катехоламинов [12].

Закономерным следствием нейрогуморальной активации является увеличение расхода миокардом энергии и его потребности в кислороде, что способствует усугублению энергодефицита и ишемии сердечной мышцы [1].

При повышении уровня циркулирующих катехоламинов в крови запас норадреналина в миокарде снижается. Возможно и снижение плотности b-адренорецепторов. В миокарде может нарушаться интенсивность процессов связывания, что может приводить к снижению инкреции норадреналина в окончаниях симпатических нервов в сердце. При снижении уровня норадреналина в миокарде наблюдают нарушение симпатических влияний, что в результате может способствовать развитию в нем дистрофических процессов [11].

В то же время, при сохраненной плотности b-адренорецепторов усиление активности САС является важным компенсаторным механизмом, поддерживающим деятельность сердца на уровне потребления. В этих условиях хронотропные и инотропные эффекты b-адренергической стимуляции поддерживают адекватный потреблению сердечный выброс. А сопряженное увеличение периферического тонуса сосудов является результатом стимуляции a-адренорецепторов. Эти механизмы поддерживают необходимый уровень адреналина и интракардиальный объем притекающей крови при уменьшении сердечного выброса [18]. И в то же время возможное неадекватное повышение общего сопротивления сосудов может также служить причиной редукции минутного объема крови и оказывать избыточное сопротивление работе левого желудочка [17].

Глюкокортикоиды оказывают пермиссивное действие на катехоламины. В функциональном отношении катехоламины тесно связаны с глюкокортикоидными гормонами, прежде всего с кортизолом. Но эффекты катехоламинов кратковременные, тогда как глюкокортикоиды потенцируют действие названных аминов и изменяют чувствительность к ним тканей (пермиссивное действие). Первоначальная гипоксия при СН усиливает функциональную активность коркового вещества надпочечников, что приводит к гиперсекреции глюкокортикоидов. Гипофизарно-адреналовая реакция с участием гипоталамуса увеличивает секрецию адреналина. Затем следует фаза восстановления, характеризующаяся усиленной секрецией АКТГ, что способствует усилению продукции глюкокортикоидов. Последние по принципу обратной связи, подавляя высвобождение кортикотропина, снижают секрецию АКТГ гипофизом, что приводит к уменьшению его концентрации в крови. В дальнейшем отсутствие стимулов секреции стероидов, наряду с другими факторами, способствует снижению биосинтеза глюкокортикоидов [17].

В начальный период СН изменяется функциональная активность щитовидной железы, снижается уровень тиреоидных гормонов, повышается тиреотропная и соматотропная активность аденогипофиза. Поскольку мышца сердца обладает высоким сродством к гормонам щитовидной железы, избирательно страдает функция проводящей системы сердца, прежде всего, в области атриовентрикулярного узла. При дефиците гормонов щитовидной железы изменяется ритм сокращений сердца вследствие снижения мембранного потенциала и порога возбудимости. Гормоны щитовидной железы играют определенную роль в симпатической активации. Ослабление функциональной активности щитовидной железы может приводить к еще большему снижению кровотока и скорости клубочковой фильтрации, которые уже являются замедленными в условиях недостаточности кровообращения, канальцевой реабсорбции натрия [17].

В этот же период регистрируют активацию и других регуляторных систем (рис. 2): НУП, адреномедуллина (АДМ), оксида азота (NO), кининовой системы (брадикинина) и вазодилататорных простагландинов [6].

Рис. 2. Активация НУП, АДМ, NO, кининовой системы и вазодилататорных простагландинов в синдроме адаптации.

Не вызывает сомнения тот факт, что фактором, стабилизирующим процесс развития СН на этапе компенсации и субкомпенсации, является секреция НУП.

В 1981 г. A. de Dold и соавторами [26] был открыт предсердный НУП (ПНУП), выделенный из ткани предсердий крыс и обладающий натрийуретической и вазодилатирующей активностью. В 1988 г. был синтезирован второй из представителей семейства НУП, названный мозговым (МНУП), так как впервые он был выделен из мозговой ткани свиньи [31]. Однако дальнейшие исследования убедительно продемонстрировали, что основным источником синтеза МНУП является не мозговая ткань, а кардиомиоциты желудочков сердца. Позже был обнаружен третий представитель семейства НУП – НУП типа С [32] (назван с учетом алфавитной последовательности). Он образуется в основном в тканях нервной системы (мозговая, цереброспинальная жидкость) и русла сосудов (клетки эндотелия) [22]. В 1992 г. из яда змеи вида Green Mamba был выделен четвертый НУП – НУП типа D [30].

Наличие концентраций вазодилатирующего проПНУП, являющегося одним из производных N-терминального фрагмента ПНУП (N-ПНУП), с достаточной степенью специфичности отличало больных с асимптоматической дисфункцией левого желудочка от здоровых лиц [25]. Учитывая более высокую стабильность фрагментов N-ПНУП in vivo и in vitro, можно было бы предположить, что именно они являются наиболее чувствительными маркерами асимптоматической дисфункции левого желудочка. Однако в настоящее время убедительные доказательства существуют только для МНУП [24]. Имеются данные, что у некоторых больных с так называемой бессимптомной и малосимптомной СН уровни НУП, в частности N-ПНУП, в крови могут быть слегка повышенными и даже нормальными [11].

ПНУП, в основном, синтезируется в предсердиях и значительно реже обнаруживается в желудочках сердца, передней доле гипофиза, легких, почках [11], гипоталамусе, надпочечниках, каротидном синусе [21].

Установлено, что ПНУП накапливается также в мембранах клубочковой зоны надпочечников, где осуществляется синтез альдостерона, в задней доле гипофиза [9], эндотелиальных клетках аорты, стенке мезентериальных и почечных артерий, клетках коркового и мозгового вещества почек [17].

Секреция ПНУП регулируется различными факторами: прежде всего, давлением в предсердиях(при СН основным стимулятором синтеза является давление в левом предсердии), ОЦК, а также биологически активными соединениями (ангиотензином II, катехоламинами, АДГ и др.). Так, экспериментально установлено, что после инъекции АДГ, адреналина, ангиотензина II, минералокортикоидов, а также глюкокортикоидов достоверно повышается выделение в кровь ПНУП. Возможно, это происходит за счет повышения тонуса мышечной стенки предсердий [16]. В результате усиливаются вазоконстрикция и отек стенок сосудов, которые также способны привести к развитию дистрофических процессов в миокарде и снижению его сократительной способности. При этом основной ролью ПНУП является адаптация миокарда к реальному изменению гемодинамики [17]. Увеличение количества ПНУП у больных с СН объясняется также изменением чувствительности барорецепторов в условиях нарушения ОЦК при длительной гипоксии тканей. Возможно, что при СН замедление скорости распада этого пептида в почках приобретает особую значимость в поддержании его высокого уровня в плазме крови. ПНУП играет роль антагониста вазоконстрикторов и соединений, удерживающих в организме натрий и воду (катехоламины, ангиотензин и вазопрессин), а также ингибирует секрецию ренина и адренокортикостероидов [18]. В начальный период СН ПНУП может препятствовать увеличению симпатической направленности активированного ренина. ПНУП блокирует РААС, ограничивая вазоконстрикторный эффект ангиотензина II, снижая концентрацию альдостерона (остается неясным, ПНУП оказывает прямое действие на клетки клубочковой зоны коркового вещества или опосредованное через активность ренина), снижая секрецию почками ренина и ограничивая почечную задержку натрия под влиянием альдостерона [12]. ПНУП обладает и антимитогенным действием в отношении эндотелиальных, гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов [22].

Перечисленные эффекты ПНУП можно свести к пяти основным механизмам: 1) выраженной релаксации гладкой мышечной ткани сосудов; 2) снижению уровня артериального давления; 3) подавлению секреции ренина, альдостерона; эндотелина-1, вазопрессина и норадреналина; 4) увеличению клубочковой фильтрации и повышению экскреции с мочой натрия; 5) антипролиферативному эффекту.

Таким образом, ПНУП у больных с CH уменьшает сопротивление периферических сосудов, сохраняя адекватным венозный возврат к сердцу [27]. Кроме того, не исключают прямого активирующего влияния ПНУП на диастолическую функцию желудочков [17].

Подавляя секрецию ренина, альдостерона, вазопрессина, норадреналина и АКТГ, ПНУП обусловливает натрийуретический, диуретический, вазорелаксирующий и антипролиферативный эффекты [6] и сохраняет до определенного времени постоянство внутренней среды на гормональном уровне.

Сходным с НУП действием обладает АДМ [6]. Он синтезируется в мозговом слое надпочечников, ядрах гипоталамуса и эндотелии сосудов. Влияя на специфические рецепторы, АДМ способствует релаксации сосудов: он вызывает вазодилатацию сосудов почек, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, натрийурез и диурез за счет увеличения продукции гладкомышечными клетками цАМФ [4]. Было показано, что АДМ оказывает более мощное вазодилатирующее действие, чем любой из семейства НУП. При этом АДМ также ингибирует стимулированную ангиотензином II продукцию альдостерона и эндотелина в эндотелиальных и гладкомышечных клетках [14]. Участвует в регулировании апоптоза эндотелиоцитов [4].

Группа эндотелийзависимых регуляторных факторов представлена брадикинином, NO, эндотелийзависимым фактором гиперполяризации (ЭФГ) и вазодилататорными простагландинами (простациклин и РgE₂). Они продуцируются эндотелием и оказывают вазорелаксирующее, антипролиферативное и антитромботическое действие. Простациклин и РgE₂ играют важную роль в поддержании почечного кровотока [6].

Брадикинин образуется из брадикиногена под влиянием калликреина, который циркулирует в крови или высвобождается местно из эндотелиальных клеток. Брадикинин снижает артериальное давление в результате дилатации резистивных сосудов, повышает их проницаемость, увеличивает скорость местного кровотока, оказывает натрийуретическое и диуретическое влияние. Он действует через В-кининовые рецепторы, которые делятся на два типа: В₁-кининовые рецепторы (находятся в венечных артериях и опосредуют эндотелийзависимое расслабление) и В₂-кининовые (располагаются в основном на эндотелиальных клетках, опосредуют высвобождение NO и повышение концентрации цитоплазматического Са²⁺) [2].

Брадикинин является мощным стимулятором высвобождения трех эндотелийзависимых расслабляющих факторов – NO, ЭФГ и простациклина – и выполняет важную роль в регуляции тонуса стенки сосуда. Стимуляция эндотелиальныхклеток брадикинином регулируется связанным с их мембранами ангиотензинпревращающим ферментом [3].

В 1980 г. был открыт эндотелийзависимый релаксирующий фактор и установлена его формула (NO), что стало поворотным моментом в понимании важной роли эндотелия сосудов в механизмах формирования сердечно-сосудистых заболеваний [14].

Когда нейромедиатор ацетилхолин и другие вазодилататоры связываются с клетками эндотелия сосудов, в этих клетках повышается активность NO-синтетазы и увеличивается количество NO, субстратом для образования которого является L-аргинин. NO мигрирует в прилежащие мышечные клетки и вызывает их расслабление путем стимуляции циклического гуанозинмонофосфата, который является вторичным посредником нейромедиаторов и гормонов, обладающих вазодилататорным действием [13]. NO оказывает антиатерогенное и антитромботическое влияние за счет подавления активности тромбоцитов и адгезии моноцитов, ингибирования миграции и пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосуда [14]. NO также является физиологическим антагонистом ангиотензина II, улучшает натрийурез [3]. NO образуется как в обычных условиях, так и в ответ на стимуляцию брадикинина и катехоламинов. При СН стимулированная секреция NO увеличивается, особенно в резистивных сосудах [15].

ЭФГ – неустойчивый метаболит арахидоновой кислоты, оказывающий влияние на гладкую мускулатуру, открывая энергонезависимые калиевые каналы. Вклад ЭФГ в определяемое эндотелием расслабление зависит от диаметра сосуда и наиболее значителен в небольших артериях. Активация В₂-кининовых рецепторов и G-белков, стимулирующих протеинкиназу С, и вход ионов кальция в клетку приводят к гиперполяризации клеточных мембран и расслаблению гладкомышечных клеток [3].

Простациклин образуется в основном эндотелиальными клетками. Он активирует аденилатциклазу гладкомышечных клеток сосудов, увеличивая образование цАМФ, расслабляющий эффект которого усиливает вазодилатацию, вызываемую NO, обладает синергизмом с NO в отношении торможения агрегации тромбоцитов [3].

Однако при развитии СН и ремоделировании сосудов нарушается функция эндотелия. На фоне эндотелиальной дисфункции нарушается вазодилатация, стимулированная брадикинином, и образование вазодилатирующих веществ, в основе которого могут быть несколько механизмов: 1) сниженное высвобождение NO в ответ на рецептор- или потокобусловленное воздействие; 2) дефицит исходного субстрата – L-аргинина; 3) увеличенная инактивация NO свободнорадикальными соединениями; 4) повышенная активность РААС и соответственно увеличенный распад брадикинина [14].

РААС осуществляет важные гомеостатические реакции, направленные на поддержание инотропной функции, тонуса сосудов, перераспределение кровотока и оказывает определенное влияние на состояние водно-электролитного обмена, что имеет значение в развитии задержки жидкости при СН [18]. РААС включает биосинтез и секрецию ренина почками, ангиотензиногена печенью, взаимодействие ренина с ангиотензиногеном и образование ангиотензина І, превращение его в ангиотензин II и ангиотензин III, инактивацию ангиотензина специальными энзимными системами, а также ангиотензин II-зависимый синтез альдостерона в корковом веществе надпочечников.

Процесс высвобождения ренина стимулируется, главным образом, уменьшением кровотока в почках с понижением в них перфузионного давления, повышением симпатической активности, отрицательным балансом натрия [7]. Сопровождающее систолическую дисфункцию левого желудочка снижение скорости нарастания систолического давления в аорте обусловливает падение активности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, что приводит к снижению центрального парасимпатического тонуса с соответствующим возрастанием активности симпатического отдела нервной системы. Гормоны и медиаторы вегетативной нервной системы непосредственно через n. vagus и посредством воздействия на барорецепторный механизм почек (с участием снижения давления в приносящих артериолах при уменьшении сердечного выброса) усиливают секрецию ренина клетками юкстагломерулярного комплекса и выброс его в кровь [16].

Повышение содержания ангиотензина II в плазме крови при СН объясняется, в значительной мере альвеолярной гипоксией. Это способствует повышению активности энзима, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, что коррелирует с увеличением активности ренина. Конечная концентрация ангиотензина II в плазме крови зависит не только от факторов, его образующих, но и от интенсивности процессов, его разрушающих (разрушение энзимами плазмы крови и тканей ангиотензиназами). В начальный период СНактивность плазменных ангиотензиназ не нарушена, с прогрессированием СН наблюдается тенденция к увеличению этого показателя, что обусловлено ростом содержания ангиотензина II и является компенсаторной реакцией, направленной на предотвращение гиперангиотензинемии при условии сохранения функциональной способности печени [18].

В свою очередь, ангиотензин II усиливает выделение норадреналина из симпатических нейронов и тем самым способствует повышению симпатической активности. Важным физиологическим эффектом ангиотензина II и ангиотензина III является стимуляция секреции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников. Ангиотензин II оказывает также трофическое влияние на клетки клубочковой зоны, приводя к увеличению их количества и росту. При этом наиболее выраженным альдостеронстимулирующим действием обладает ангиотензин III, менее выраженным – ангиотензин II. Последний в основном действует на тонус артериальных сосудов. Ангиотензин II может быть стимулятором секреции АДГ [20]. Для стимуляции секреции вазопрессина уровень ангиотензина II должен быть в 2–4 раза выше нормы.

Прессорный эффект РААС осуществляется за счет растянутых во времени сокращения гладкой мышечной ткани сосудов с повышением тонуса их стенок, стимуляции синтеза альдостерона, способствующего задержке натрия и воды в организме, и центрального механизма действия ангиотензина II, включающего потребление жидкости организмом и увеличение выброса в кровь АДГ [7].

Альдостерон является единственным стероидным гормоном коркового вещества надпочечников, секреция которого не зависит непосредственно от гормонов передней доли гипофиза, в том числе от АКТГ. Стимулирующими факторами секреции гормона являются гемодинамические сдвиги с уменьшением внутрисосудистого объема, отрицательный баланс натрия и положительный баланс калия [17]. Действуя на дистальную часть канальцев нефрона и собирательные почечные трубочки, альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия и в эквивалентных количествах воды, что может влиять на эффективный объем крови, замыкая круг отрицательной обратной связи [8].

Рост активности РААС при CH направлен на восстановление сердечного выброса, имеющего тенденцию к неадекватности в условиях нарушения гемодинамики и микроциркуляции, повышение общего периферического сопротивления сосудови ОЦК. Длительное повышение активности этой системы на фоне гемодинамических нарушений приводит к задержке натрия и воды и увеличению объема экстрацеллюлярной жидкости [16]. Это, в свою очередь, приводит к патологическому перераспределению электролитов, воды и тем самым – к нарушению водно-электролитного гомеостаза. При CH эта система играет роль триггера вазоконстрикции и задержки натрия и воды.

Гуморальная регуляция водно-электролитного обмена осуществляется также с помощью вазопрессина и АДГ. АДГ образуется в нейросекреторных нейронах переднего гипоталамуса. Аксоны этих нейронов проходят через срединное возвышение гипоталамуса и заканчиваются в задней его доле [17]. Биосинтез АДГ усиливают следующие факторы: увеличение осмолярности плазмы, уменьшение ее объема и повышение симпатической активности [16]. АДГ усиливает тонус гладкой мышечной ткани сосудов и задерживает воду. При СН уровень АДГ в плазме крови увеличивается независимо от осмотического влияния и может способствовать дальнейшему развитию гипонатриемии. Объемная импульсация преобладает над осмотической. При СН постоянно наблюдают сдвиги в объемах внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Повышение функциональной активности антидиуретической системы поддерживается длительной стимуляцией объемных рецепторов. Вследствие уменьшения сердечного выброса и снижения эффективности объема крови снижается нагрузка на барорецепторы и повышается уровень АДГ в плазме, что поддерживает на адекватном уровне объем крови при СН. [14]. Кроме того, стимулировать секрецию АДГ могут и катехоламины [29].

По данным ряда исследователей, наряду с признанием главенствующей роли поражения миокарда в происхождении СН, в последнее время все большее значение придается структурным преобразованиям органов-мишеней [2, 14, 23, 28]. Нарушение эндотелиальной функции сосудов является одной из важнейших причин повышения тонуса сосудов, что характеризуется дисбалансом вазодилатирующих и вазоконстрикторных медиаторов. В развитии нарушения функционального состояния эндотелия при начальных проявлениях СН имеет значение уменьшение напряжения сдвига на границе взаимодействия потока крови и эндотелия сосудов, причиной которого является снижение сердечного выброса. Катехоламины, ангиотензин II, свободные радикалы и гипоксия усиливают продукцию эндотелина-1, высвобождаемого эндотелием сосудов и обладающего выраженными вазоконстрикторными свойствами [2]. Эндотелин-1 оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, вследствие увеличения постнагрузки и сужения венечных артерий с ишемией миокарда и кардиодепрессией, снижает также диастолическое заполнение желудочков сердца [23, 28]. Обладая антидиуретическим действием, он усиливает периферическую и центральную симпатическую активацию, способствует запуску вазоконстрикторных нейроэндокринных механизмов [2]. Эндотелины способствуют гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов [2], ремоделированию левого желудочка и нарушению процессов образования коллагена в сердце [14].

Переход доклинической СН в клинически выраженную обусловлен рядом факторов: нарушением чувствительности рецепторов левого предсердия, почечных и сосудистых рецепторов к НУП, а также b-адренорецепторного аппарата миокарда на фоне усугубления энергодефицита кардиомиоцитов и постепенной деструкции соединительного “каркаса” миокарда. Таким образом, в процессе прогрессирования СН утрачивается контроль НУП над активацией САС, РААС, эндотелина-1 и вазопрессина и возрастает пред- и постнагрузка на сердце; снижается эффективность систолы желудочков, что через уменьшение сердечного выброса стимулирует дальнейшую активацию нейрогуморальных систем; вследствие повышения внутримиокардиального напряжения происходит дальнейшая активация миокардиальных РААС и эндотелина, которые стимулируют процессы гипертрофии миокарда [6].

Механизмы, лежащие в основе дальнейшего прогрессирования СН, по существу, сводятся к увеличению ремоделирования. Характерными клиническими признаками ремоделирования левого желудочка являются гипертрофия, дилатация и деформация полости.

При переходе в вариант клинически распознаваемый наиболее ранним фундаментальным признаком ремоделирования сердца является гипертрофия миокарда [6]. Ангиотензин II стимулирует гипертрофию кардиомиоцитов и пролиферацию соединительнотканных элементов миокарда, альдостерон стимулирует размножение фибробластов, синтез коллагеновых волокон [5] на фоне активации эндотелина-1 [10]. При достижении биологического предела гипертрофии кардиомиоцитов инициируется механизм апоптоза – процесс “самоустранения” клетки [6] в результате механического растяжения, гипоксии, гиперпродукции ангиотензина II, NO, ПНУП, окислительного стресса [19]. На более позднем этапе прогрессирования СН формируется миогенная дилатация сердца. Ремоделирование структур миокарда и камер сердца рассматривают как фундаментальный компонент развития СН, обусловливающий неуклонный характер ее прогрессирования.

Главным следствием снижения пропульсивной способности левого желудочка является нарушение внутрилегочной гемодинамики, что сопровождается рефлекторным повышением общелегочного сопротивления, удлинением времени кровотока в малом круге, увеличением отношения объема крови в легких к ОЦК. В свою очередь, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и в левом предсердии на фоне нарушения диастолической функции сердца и уменьшения фракции выброса приводит к росту давления в легочных капиллярах [17].

Повышение системного венозного давления при ослаблении сократительной способности правого желудочка сопровождается затруднением перфузии жидкости из тканей в кровь и может приводить к развитию отеков. Кроме того, повышение венозного давления вызывает застой крови в различных органах. Периферический венозный застой сопровождается увеличением притока крови к сердцу и является одним из факторов, способствующих его дальнейшей перегрузке [17].

Анализ современных представлений о становлении и развитии СН обосновывает настоятельную необходимость исследовать методы и способы коррекции данного патологического процесса у истоков его появления, что, по нашему мнению, недостаточно отражено в современной литературе.

Литература

1. Амосова Е.Н. Сердечная недостаточность: от новых аспектов патогенеза к совершенствованию диагностики и новым целям лечения // Лікування та діагностика. – 2000. – С. 7-12.
2. Бобров В.А., Жаринов О.И., Сааид С. Роль прессорных и депрессорных нейрогуморальных влияний в прогрессировании хронической сердечной недостаточности (обзор литературы) // Журн. АМН України. – 1999. – № 4. – С. 654-670.
3. Ванхутте П.М. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и торможение активности ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология. – 1996. – № 11. – С. 71-78.
4. Визир В.А., Березин А.Е. Нейрогуморальная активация как важнейшая детерминанта прогрессирования сердечной недостаточности // Укр. мед. часопис. – 2002. – № 1. – С. 109-120.
5. Воронков Л.Г. Изменения в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы // Укр. кардіол. журн. – 1999. – № 1. – С. 5-8.
6. Воронков Л.Г. Патогенез и клиническая диагностика хронической сердечной недостаточности // Доктор. – 2001. – № 4 (8). – С. 12-17.
7. Горбачев В.А. Недостаточность кровообращения. – Минск: Вышейшая школа, 1999. – 590 с.
8. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. – М.: Берег, 2000. – 184 с.
9. Гуревич М.А., Мравлян С.Р., Веселова Т.Е. Значение системы предсердных натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии // Кардиология. – 2003. – № 9. – С. 81-86.
10. Дядык А.И., Багрий А.Э. Современные представления о патофизиологии сердечной недостаточности. Часть 1. Интракардиальные нарушения // Укр. терапевт. журн. – 2001. – № 1. – С. 69-74.
11. Елисеев О.М. Натрийуретические пептиды. Эволюция знаний // Терапевт. архив. – 2003. – № 9. – С. 41-43.
12. Зиц С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности. – М.: МЕДпресс, 2000. – 128 с.
13. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – № 4. – С. 16-21.
14. Карпов Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: эндотелиальные факторы // Сердеч. недостаточность. – 2002. – Т. 3. – № 1 (11). – С. 22-24.
15. Корж А.Н. Эндотелиальный фактор релаксации: физиология, патофизиология, клиническая значимость // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 1. – С. 67-71.
16. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Достижения. Проблемы. Перспективы. – Харьков: ТОРСИНГ, 2002. – 768 с.
17. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кроообращения. – К.: Здоров’я, 1994. – 624 с.
18. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. – СПб.: Вита Нова, 2002. – 320 с.
19. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности // Клинич. медицина. – 2000. – № 8. – С. 22-27.
20. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. – М.: Издательский дом “Русский врач”, 2002. – 112 с.
21. Петюнина О.В. Система натрийуретический гормон – Na-K-АТФ-аза при хронической недостаточности кровообращения. – Укр. наукове терапевтичне товариство // Матеріали XIV з’їзду терапевтів України. – К., 1998. – С. 220 -221.
22. Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Система натрийуретических пептидов. Патофизиологическое и клиническое значение при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 2003. – № 8. – С. 83-93.
23. Cowburn P.J., Cleland J. G. F., McArthur J. D. et al. Does plasma endothelin-1 contribute to pulmonary hypertension in chronic heart failure? // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl.). – P. 529.
24. Cowie M.R. BNP: soon to become a routine measure in the care of patients with heart failure? // Heart. – 2000. – Vol. 83. – P. 617-618.
25. Daggubati S., Parks J.R., Overton R.M. et al. Adrenomedullin, endothelin neuropeptide Y, atrial brain, and C-natriutetic prohormone peptides compared as early heart failure indicators // Cardiovasc. Res. – 1997. – Vol. 36. – P. 246-255.
26. De Bold A.J., Borenstein H.B., Veress A.T., Sonnenberg H. A rapid and potent natriuretic responce to intravenous injection of atrial myocardial extract in rats // Life Sci. – 1981. – Vol. 28. – P. 89-94.
27. Drexler H., Faude F., Winterer H. et al. Zentrale und regional-vaskulare hamodinamik von mienon bei experimenteller herzinsuffizienz: vergleich zu captopril und dobutamin // Z. Kardiology. – 1987. – Vol. 8. – P. 507-513.
28. Hoffmeister H.M., Beyer M.E., Seipel. L. et al. Intraction of endothelin-1 with vasodilators: peripheral vascular effects and myocardial function // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18 (Suppl.). – P. 177.
29. Ponikowski P., Piepoli M., Chua T.P. et al. The impact of cachexia on cardiorespiratory reflex control in chronic heart failure // Eur. Heart. J. – 1999. – Vol. 20. – P. 1667-1675.
30. Stein B.C., Levin R. Natriuretic peptides: physiology, therapeutic potential, and risk strstification in ischemic heart disease // Amer. Heart. – 1998. – Vol. 135. – P. 914-923.
31. Sudoh T., Kangawa K., Minamino N., Matsuo H. A natriuretic peptide in porcine brain // Nature. – 1998. – Vol. 322. – P. 78-81.
32. Sudoh T., Minamino N., Kangawa K., Matsuo H. C-type natriuretic peptide: a new member of natriuretic peptide family identified in porcine brain // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1990. – Vol. 168. – P. 863-870.

B.Yu. Dobrin, I.Ye. Belaya

From the position of systemic approach the mechanisms of the initial manifestations of heart failure are considered in this article. The disturbances caused by disorganization of autonomic influences, metabolic processes in the myocardium and concomitant damages of the visceral systems are described.

Disorders of sympathoadrenal system associated with disorganization of cerebral influences and disorders of density of b-adrenoreceptors are reported in detail. Atrial natriuretic peptide is involved in the mechanisms of heart remodeling, as well as bradykinin, endothelial factors and prostaglandins. Analogue hormone adrenomedulin is reported in the context of the sympathetic influences. The role of the inclusion of renin-angiotensin-aldosterone system at the initial stage of heart failure, its importance in the disturbance of hydroelectrolytic metabolism and maintenance of cardiac muscle pre-loading, as well as hydroelectrolytic balance as the factor of humoral disregulation of the state of the cardiovascular system were elucidated. The principal mechanisms of transition from pre-clinical forms of disturbances of circulation into initial clinical manifestations are reviewed.