Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, смертность, эпидемиология

В настоящее время концепция факторов риска (ФР) является общепринятой стратегией профилактики. Избыточный вес – один из наиболее часто встречаемых ФР, распространенность которого в экономически развитых странах устойчиво увеличивается [1, 6].

По последним оценкам, более 1 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела (ИМТ), из них у 250 млн выявляют ожирение [2]. В большинстве проспективных исследований показано, что увеличение массы тела влияет на уровень артериального давления (АД), приводит к отклонению клинико-биохимических параметров систем транспорта липидов, опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями, то есть участвует в процессе развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний [4, 7]. По данным Фремингемского исследования, при увеличении массы тела на 10 % концентрация холестерина (ХС) в плазме крови повышается на 0,3 ммоль/л, а каждые лишние 4,5 кг массы тела увеличивают систолическое АД на 4,4 мм рт. ст. Риск развития хронической сердечной недостаточности возрастает на 5 % при увеличении индекса массы тела у мужчин на 1 кг/м2 [12]. В то же время авторы ряда исследований отрицают роль ИМТ и ожирения как независимых предикторов возникновения смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или же считают, что влияние этих факторов на смертность значительно меньше, чем курения, артериальной гипертензии (АГ) или гиперлипидемии [10, 17].

Цель настоящего исследования – оценить влияние показателя массы тела на уровень смертности от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний по данным 20-летнего проспективного наблюдения и изучитьдинамику распространенности этого фактора риска по данным срезовых обследований репрезентативных выборок у мужчин 40–59 лет.

Материал и методы

Объектом исследования стала репрезентативная выборка мужчин в возрасте 40–59 лет, проживающих в г. Киеве (n=2447), обследованных в 1977–1978 гг. Программа обследования включала антропометрические измерения с расчетом биомасс-индекса (БМИ), измерение АД, определение уровней липидов и липопротеидов в крови, опрос о курении.

В соответствии с критериями ВОЗ все мужчины были распределены на группы в зависимости от показателя массы тела: пациенты с недостаточной (низкой) массой тела (БМИ меньше 18,5 кг/м2), лица с нормальной массой тела (БМИ 18,5–24,9 кг/м2), пациенты с ИМТ (БМИ 25–29,9 кг/м2), ожирением 1-й степени (БМИ 30–34,9 кг/м2), ожирением 2-й степени (БМИ 35–39,9 кг/м2) и ожирением 3-й степени (БМИ 40 кг/м2 и больше) [15]. У всех мужчин оценивали наличие ФР. АГ диагностировали при уровне систолического АД 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД 90 мм рт. ст. и выше, гиперхолестеринемию (ГХС) – при уровне общего ХС в крови 240 мг/дл и выше; гипертриглицеридемию (ГТГ) – при уровне триглицеридов (ТГ) 190 мг/дл и выше; гипоальфахолестеринемию – при уровне ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ниже 40 мг/дл. В группу лиц с дислипопротеидемией (ДЛП) включали мужчин с изолированной ГХС, ГТГ и гипоальфахолестеринемией или их любым сочетанием. Курящим считали мужчину, выкуривающего ежедневно хотя бы одну сигарету на протяжении 12 мес и более. Полученныеданные сопоставляли с результатами аналогичного обследования, выполненного в 2000 г.

С момента обследования в течение 20 лет проводили проспективное наблюдение с ежегодным установлением жизненного статуса пациентов через Центральное адресное бюро города с одновременным пересмотром актовых записей о смерти в ЗАГСах г. Киева и врачебных свидетельств о смерти.

В случае отсутствия указания на ССЗ в любом пункте врачебного свидетельства о смерти посмертный диагноз считали установленным, и дальнейший сбор информации по этому случаю не проводили. Если в одном из пунктов было указание на ССЗ, дополнительно собирали информацию из протоколов патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, а при отсутствии аутопсии – данные из истории болезни и/или медицинской карты амбулаторного больного. Непосредственную причину смерти устанавливали по критериям ВОЗ [16].

Общую смертность и смертность от различных причин рассчитывали на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН).

Данные анализировали с помощью системы статистического анализа SAS. Для оценки полученных результатов использовали понятия атрибутивный (АР) и относительный (ОР) риски.

Результаты и их обсуждение

В первом эпидемиологическом обследовании, проведенном в конце 70-х годов, установлено, что стандартизованная по возрасту распространенность ИМТ составляла 55,2 %. Ожирение 1, 2-й, и 3-й степени выявлено соответственно у 14,5; 1,2 и 0,3 % лиц (рис. 1). Изолированную ИМТ в среднем регистрировали у каждого пятого обследованного с БМИ 25 кг/м2 и более (22,2 %). С ростом степени повышения массы тела отмечали увеличение сопряженности этого ФР с нарушенным обменом липидов и/или высоким АД. Так, распространенность АГ среди лиц с БМИ 25–29,9 кг/м2 составляет 48,6 %, а среди лиц с БМИ 35 кг/м2 и более – 74,9 %; с ДЛП – соответственно 43,6 и 63,7 %. Для сравнения, у мужчин с нормальным весом высокое АД и нарушения обмена липидов регистрировали соответственно в 27,4 и 34,4 % случаев. Из всех показателей липидного обмена наиболее сильное влияние увеличение массы тела оказывает на уровень ТГ: у лиц с недостаточной массой тела этот показатель составлял (68,1±4,5) мг/дл, а у пациентов с БМИ 35 кг/м2 и более –(173,5±15,5) мг/дл (Р<0,001). Рост средних значений БМИ сопровождался увеличением распространенности ГТГ. Уровень ТГ 190 мг/дл и более наблюдали у каждого третьего мужчины с ИМТ (35,3 %), каждого второго с ожирением (47,8 %) и только у каждого четвертого–пятого с нормальным весом (22,6 %) (Р<0,01). Более чем у половины обследованных уровень ХС ЛПВП был меньше 40 мг/дл: у 55,6 % лиц с нормальным весом; 56,3 % лиц с ИМТ и 58,8 % пациентов с ожирением. Не было выявлено зависимости распространенности ГХС от массы тела – соответственно 42,0; 42,0 и 39,8 %. Отличительной чертой обследованных с ИМТ и ожирением было увеличение сочетанности нарушений липидного обмена. Так, у лиц с ожирением изолированные ГХС и гипоальфахолестеринемию наблюдали соответственно в 2,3 (Р<0,001) и в 1,4 раза реже, а сочетания ГХС и ГТГ, ГХС и гипоальфахолестеринемии, ГТГ и гипоальфахолестеринемии соответственно в 1,8; 1,3 и 2,5 раза чаще (Р<0,05), чем у лиц с БМИ меньше 25 кг/м2. Распространенность комбинации трех нарушений липидного обмена увеличивается вдвое в каждой последующей группе и составляет у мужчин с нормальным весом – 2,1 %; у лиц с ИМТ – 4,2 %, а и у лиц с ожирением – 8,5 % (Р<0,001) (рис. 2).

Рис.1. Динамика распределения мужчин в возрасте 40–59 лет в зависимости от величины БМИ.

Рис.2. Динамика нарушений липидного обмена у мужчин с разными значениями БМИ; гипо-a-ХС – гипоальфахолестеринемия.

За время проспективного наблюдения зарегистрирован 721 случай смерти в группе мужчин с БМИ 25 кг/м2 и более. Средний уровень общей смертности составил 20,12 на 1000 ЧЛН, в том числе от ССЗ – 12,39, от онкологических заболеваний – 3,73 и от других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) – 3,03 на 1000 ЧЛН вгод. В качестве референсной (контрольной) была выбрана группа лиц, у которых при обследовании была нормальная масса тела и отсутствовали другие ФР. Уровень накопленной смертности от всех заболеваний составил в этой группе 12,78, от ССЗ – 4,33, от онкологических заболеваний – 5,84 и от других ХНИЗ – 2,60 на 1000 ЧЛН.

При анализе материала установлено, что при наличии одного или нескольких ФР показатели смертности от всех заболеваний в анализируемых группах мужчин увеличиваются независимо от исходной величины БМИ. Чем больше масса тела, тем более значимыми становятся различия между показателями смертности у мужчин с ИМТ/ожирением в сочетании с другими ФР и лиц референсной группы. В наибольшей степени эта закономерность присуща мужчинам, умершим от ССЗ. Так, у лиц с нормальным весом при наличии АГ риск смерти от ССЗ увеличивается – в 3,5 раза, у пациентов с БМИ 25 кг/м2 и более – в 3,7 раза, а у мужчин с ожирением – в 4,7 раза. ОР смерти увеличивается от 1,6 до 1,8 при наличии ДЛП. Сочетание АГ и ДЛП – одно из самых неблагоприятных: показатель смертности от ССЗ у лиц с ИМТ в 3, а с ожирением – в 3,5 раза больше, чем в группе с аналогичным сочетанием ФР и БМИ 18,5–24,9 кг/м2. Высокий уровень АД, нарушение обмена липидов и курение повышают риск возникновения смерти у мужчин с нормальным весом в 5,5 раза, у лиц с ИМТ – в 6,2 раза, а у лиц с ожирением – почти в 8 раз (ОР=7,9) по сравнению с референсной группой.

Анализ ОР в децилях распределения БМИ свидетельствует о том, что минимальный ОР смерти от ИБС отмечают во 2-м и 3-м децилях, а от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – в 3-м и 4-м децилях. Начиная с 6-го дециля, риск смерти от ИБС увеличивается: в 8-м и 9-м он на 26 %, а в 10-м – на 51 % больше, чем в 1-м дециле. В 10-м дециле зарегистрировано максимальное количество случаев развития мозгового инсульта со смертельным исходом и ОР развития ОНМК у лиц с БМИ 33 кг/м2 и более составляет 3,33 усл. ед. В целом ОР возникновения смерти от ССЗ во 2–4-м децилях ниже, чем в остальных, однако достоверность различий между этими показателями регистрируется только в 3-м дециле. ОР развития смерти от онкологических заболеваний уменьшается от 1-го к 10-му децилю, при этом между 1-м и 2-м; 6-м и 7-м; 8-м и последующими децилями различия статистически значимы (Р<0,01). Для других ХНИЗ какая-либо закономерность отсутствует (табл. 1).

Таблица 1 Относительный риск возникновения смерти у мужчин в возрасте 40–59 лет в децилях распределения БМИ

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-м дециле (Р<0,05).

В целом, графика ОР, построенная по децилям, совпадает с общей направленностью кривых этого показателя в зависимости от величины БМИ по классификации ВОЗ: кривая ОР смерти от ССЗ имеет прямую, а от онкологических заболеваний обратную J-образную зависимость, а кривая смерти от ХНИЗ и всех заболеваний – типичную U-образную зависимость (рис. 3).

Рис. 3. Кривые относительного риска возникновения смерти в зависимости от величины БМИ (по классификации ВОЗ).

Обращает на себя внимание тот факт, что у лиц с разными БМИ различные не только показатели ОР смерти, но и сроки ее наступления. Так, у мужчин с недостаточной массой тела, умерших от онкологических заболеваний, период от момента обследования до наступления смерти составляет в среднем (8,4±2,3) года, а у пациентов с ожирением – (13,4±0,9) года. Для умерших от ССЗ разница между крайними группами составляет 2,4 года. Наибольший средний период в этой группе умерших регистрируется у лиц с БМИ 25–29 кг/м2 – (14,8±0,8) года. Минимальный период от момента обследования до возникновения смерти был выявлен у лиц с ожирением 3-й степени – (5,4±1,2) года. Таким образом, как низкая масса тела, так и ожирение влияют не только на уровень смертности, но и на продолжительность жизни.

АР, как популяционный показатель, показывает, насколько масса тела определяет смертность, а популяционный АР – каково влияние этого фактора с учетом его распространенности среди населения.

АР, связанный с ИМТ, составляет для ИБС 22,5 % и для ОНМК – 12,3 %, а популяционный АР – соответственно 13,8 и 7 %. С увеличением массы тела АР увеличивается: при ожирении 1-й степени для ИБС – до 50 % и для ОНМК – до 58 %, при ожирении 2-й степени – соответственно до 37,7 и 65,2 %, а при ожирении 3-й степени – до 39,8 и 91,6 %. В связи с тем, что удельный вес лиц с ожирением в популяции значительно меньше, чем с ИМТ, популяционный АР при ожирении 1-й степени для ИБС и ОНМК составляет соответственно 12,7 и 16,8 %; при ожирении 2-й степени – 1,2 и 2,2 % и при ожирении 3-й степени – 0,2 и 2,3 %. В целом АР массы тела для смертности от ССЗ составляет 27,4 %.

Для онкологических и других ХНИЗ вклад массы тела в уровень смертности, оцениваемый по уровню АР, составил 19 и 30 %. Вклад массы тела в величину АР развития смерти от всех заболеваний определяется как избыточной, так и недостаточной массой тела и составляет 26,9 %.

При анализе 20-летних трендов выявлено статистически значимое уменьшение распространенности ИМТ с 71,2 до 60,3 % (Р<0,05), преимущественно за счет лиц с БМИ 25–29,9 кг/м2. При этом среднепопуляционные значения БМИ достоверно уменьшились с (26,81±0,07) до (26,05±0,18) кг/м2 (Р<0,05). Частота выявления ожирения сохранилась на прежнем уровне.

Несмотря на то, что распространенность ИМТ среди мужчин в возрасте 40–59 лет остается достаточно высокой, выявленная динамика противоположна результатам, полученным в ходе выполнения национальных исследований и программы MONICA. Так, за 10-летний период частота выявления ИМТ и ожирения увеличилась у мужчин США, Канады, Китая, Австралии и ряда регионов Европы (кроме Швейцарии, Литвы и некоторых российских центров) [3, 8, 11, 13].

По данным ВОЗ, около 30 % населения имеют БМИ 25 кг/м2 и более, а ИМТ и ожирение рассматривают в ряду наиболее распространенных хронических многофакторных заболеваний [5, 9, 14].

Учитывая неблагоприятную прогностическую значимость ИМТ, уменьшение распространенности этого ФР среди мужчин в возрасте 40–59 лет, сопровождающееся достоверным снижением средних значений БМИ, рассматривают как улучшение эпидемиологической ситуации. К сожалению, положительный эффект выявленной тенденции может быть нивелирован фактом параллельного увеличения ассоциативности как избыточной массы тела, так и ожирения с другими ФР. Так, количество мужчин с БМИ 25 кг/м2 и более за 20 лет уменьшилось в 1,6 раза (Р<0,05) при увеличении частоты встречаемости лиц с ИМТ, АГ и курением в анамнезе – в 1,7 раза (Р<0,05), а сочетаний четырех основных ФР – в 2,1 раза (Р<0,05) (см. табл. 2).

Таблица 2 Распределение мужчин в возрасте 40–59 лет с избыточной массой тела в зависимости от сочетания с другими факторами риска

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при 1-м обследовании (Р <0,05). К – курение.

ССЗ являются ведущими причинами преждевременной смерти, инвалидности и снижения средней продолжительности жизни мужчин в Украине. Существенное улучшение ситуации невозможно без увеличения потенциала здоровья населения и уменьшения популяционного риска. Как показывают результаты исследования, ИМТ и ожирение играют важную роль в формировании популяционного здоровья: добавочная смертность от ССЗ на 27,4 % обусловлена массой тела, при этом вклад ожирения в смертность от ОНМК в 1,7 раза больше, чем в смертность от ишемической болезни сердца. Сочетание ИМТ с АГ, курением и/или нарушениями обмена липидов в 3–4 раза повышает риск развития ССЗ со смертельным исходом. Поэтому снижение массы тела является важной составной частью профилактики на популяционном и индивидуальном уровнях. При этом необходимо помнить, что недостаточная масса тела, по меньшей мере, является маркером высокой смертности от всехХНИЗ, лица с БМИ 18,5 кг/м2 и менее также нуждаются в дополнительном обследовании.

Литература

1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Терапевт. арх. – 2001. – № 8. – С. 66-69.
2. Беляков Н.А., Мазуров В.И. Ожирение. Руководство для врачей. – С.Пб, 2003. – С. 5-7.
3. Кылбанова Е.С., Малютина С.К., Насонова Н.В., Никитин Ю.П. 10-летние тренды показателей массы тела у мужчин и женщин Новосибирска (1985–1995) // Терапевт. арх. – 2005. – № 3. – С. 64-67.
4. Перова Н.В., Метельская В.А. Ожирение ведет к атеросклерозу // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2004. – № 1. – С. 40-45.
5. Arrone L.J. Classification of obesity and assessment of obesity-related health risks // Obes. Res. – 2002. – Vol. 10. – P. 1055-1115.
6. Betteridge D.J. How does obesity increase cardiovascular risk?// Obesity and cardiovascular diseases. – London, 1998. – P. 5-17.
7. Coronary heart disease: reducing the risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. A worldwide view // Intern. Atheroscler. Soc. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 1998. – Vol. 8. – P. 205-271.
8. Eskel R.H., Krauss R.M. American Heart Association call toaction: obesity as a major risk factor for coronary heart disease // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 2099-2100.
9. Flegal K.M., Carroll M.L., Ogden C.L., Johanson C.L. Prevalence and trends in obesity among US Adults, 1999-2000 // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 1723-1727.
10. Jousilahti P., Tuomilehto J.,Vartiainen E. et al. Body weight. cardiovascular risk factors? End coronary mortality: 15-years follow-up of middle-aged men and women in eastern finland // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1372-1379.
11. Kuulusmaa K., Dobson A., Tunstall-Pedoe H. et al. Estimating the contribution of changes in classical risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO MONICA project populations // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 675-687.
12. Massie B.M. Obesity and heart failure – risk factor or mechanism? // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347,№ 5. – P. 358-359.
13. Mokdad A.H., Bowmen B.A., Ford E.S. et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States // JAMA. – 2001. – Vol. 286. – P. 1195-1200.
14. Ruser C.B., Federman D.G., Rashaf S.S. Боротьба з ожирінням та надмірною вагою // Медицина світу. – 2005. – № 1. – С. 66-73.
15. Seidell J.C., Flegall K.M. Assessing obesity: classification and epidemiology // Brit. Med. Bull. – 1997. – Vol. 53. – Р. 238-252.
16. The coronary primary prevention trial. Design and implementation.The lipid research clinic programm // J. Chron. Dis. – 1979. – Vol. 39. – P. 609-631.
17. Visscher T.L.S., Rissanen A., Seidell J.S. et al. Obesity and unhealthy life-years in adult finns. An empirical approach //Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – P. 1413-1420.

Prevalence of overweight and mortality among Kyiv male population aged 40–59 years in the prospective study

E.A. Kvasha

The aim of the study was to estimate contribution of body mass to mortality from cardiovascular and other chronic diseases and to study dynamics of prevalence of this risk factor according to cross-sectional examinations of male representative simples from 40 to 59 years. Relative risk of death associated with body mass was estimated on the basis of a 20-years prospective study of male population 40–59 years old in Kyiv and level of attributed risk was used for assessment of contribution of body mass to cardiovascular mortality and mortality from other chronic diseases. The data of two population surveys carried out according to epidemiological programmes were presented. The study indicated that the attributive risk of cardiovascular disease for death was determined by body mass in 27,4 %; of cancer diseases and other chronic diseases – in 19 and 30 % respectively. The prevalence of overweight for last 20 years male population has decreased by 10,9 %, however combination of overweight with other risk factors has considerably increased.