Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, прогноз, рання післяінфарктна стенокардія, рецидив інфаркту міокарда, аневризма, фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія

Незважаючи на певні успіхи у лікуванні гострого інфаркту міокарда (ГІМ), у більшості індустріальних країн ця патологія залишається серед найважливіших причин захворюваності і смертності. Відомо, що значна кількість хворих, які перенесли ГІМ, має високий ризик виникнення ускладнень у післяінфарктний період, а летальність у цій групі становить близько 20 % протягом року [15]. Тому профілактичні та терапевтичні заходи у ранній післяінфарктний період повинні застосовуватися, у першу чергу, у пацієнтів з високим ризиком виникнення ускладнень. Найбільш виражений позитивний вплив на результати лікування ГІМ в останні роки мало вдосконалення алгоритмів лікування, спрямованих на відновлення прохідності вінцевої артерії, що зумовила інфаркт. У великих рандомізованих дослідженнях із застосуванням тромболітичної терапії у хворих з ГІМ летальність упродовж 30 діб становила 6–10 %, тоді як у дослідженнях із застосуванням перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики (ПТКА) – 2,5 % [12]. Проте, необхідно зазначити, що у другу групу досліджень включали ретельно відібраний контингент хворих. За результатами досліджень, до найбільш вагомих незалежних факторів ризику летальності упродовж 30 днів після перенесеного ГІМ належать: наявність тяжкої гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН), шлуночкових аритмій, розвиток ішемічних ускладнень протягом госпітального періоду, раннього ремоделювання та дилатації лівого шлуночка (ЛШ) [7, 10, 16, 23]. Ці ускладнення можна з упевненістю вважати еквівалентами високого ризику виникнення коронарного синдрому у післяінфарктний період, або ж “сурогатними” кінцевими точками. Проте фактори ризику розвитку цих ускладнень госпітального періоду ГІМ у популяції хворих ще вивчені недостатньо [2].

Оскільки перераховані ускладнення госпітального періоду мають самостійне прогностичне значення для летальності після виписки зі стаціонару, можна припустити, що фактори ризику розвитку цих ускладнень також мають певну прогностичну цінність у віддалений післяінфарктний період.

Метою роботи було виявити найбільш вагомі фактори ризику розвитку протягом госпітального періоду гострого інфаркту міокарда нефатальних післяінфарктної стенокардії, рецидиву гострого інфаркту міокарда, гострої аневризми лівого шлуночка, гострої лівошлуночкової недостатності та небезпечних для життя шлуночкових тахіаритмій, тобто фібриляції шлуночків та стійкої шлуночкової тахікардії.

Для досягнення цієї мети можливе застосування регресійної моделі, яка б максимально повно відображала структуру чинників, що призводять до несприятливого перебігу госпітального періоду ГІМ, та могла б впливати на віддалений прогноз [15].

Матеріал і методи

Проведено ретроспективний аналіз клініко-анамнестичних характеристик та даних інструментального обстеження 940 хворих з ГІМ, які були госпіталізовані за період 1992–2005 рр. у відділення реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України протягом перших 12 год від розвитку симптомів захворювання. Діагноз ГІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та лабораторних критеріїв, які збігаються з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів [24].

Характеристика хворих за демографічними та анамнестичними даними, локалізацією та глибиною ГІМ, інструментальними та лабораторними показниками, частотою виникнення ускладнень перебігу госпітального періоду ГІМ наведена в табл. 1.

Таблиця 1 Xарактеристика пацієнтів з ГІМ з елевацією сегмента ST, пролікованих у стаціонарі

Примітка. ХСН – хронічна серцева недостатність; ФШ – фібриляція шлуночків; ШТ – шлуночкова тахікардія; РПІС – рання післяінфарктна стенокардія.

Пацієнтам проводили двомірну ехокардіографію та стандартне лабораторне обстеження, яке включало визначення рівня кардіоспецифічних ферментів у динаміці, рівня глюкози, холестерину, тригліцеридів, креатиніну та інших біохімічних показників. Адекватність реперфузійної терапії оцінювали на підставі серійного визначення активності сироваткової креатинфосфокінази (КФК) таїї МВ-фракції (МВ-КФК) протягом перших 3 діб захворювання [17]. Час до досягнення пікової концентрації ферменту в сироватці крові вважали критерієм ефективності реперфузійної терапії [1, 9].

Характеристика проведених лікувальних заходів наведена в табл. 2.

Таблиця 2 Лікування хворих з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST у госпітальний період

 
Реперфузійну терапію проводили 63,4 % пацієнтів, з них 49,6 % – тромболітичну терапію. Всі хворі отримували стандартну терапію, яка включала гепарини (в тому числі низькомолекулярні), дезагреганти (в тому числі тієнопіридини), b-адреноблокатори, за наявності передньої локалізації ГІМ та/або артеріальної гіпертензії – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу, нітрати. Діуретики та антиаритмічні препарати призначали за наявності показань.

Статистичний аналіз проводили за допомогою SPSS11.0 з використанням непараметричного тесту Уілкоксона, тесту Фішера, c2-тесту Мантел–Хенсела, багатофакторного регресійного аналізу. Визначення найбільш прогностично значущого рівня окремих кількісних показників проводили за допомогою створення ROC-кривих [20].

Результати та їх обговорення

Вплив клініко-анамнестичних факторів та даних ехокардіографії на розвиток РПІС, рецидиву ГІМ, гострої аневризми ЛШ, ГЛШН та злоякісних ШТ наведено в табл. 3.

Таблиця 3 Розвиток ускладнень ГІМ у ранній післяінфарктний період залежно від впливу клініко-анамнестичних факторів та даних ехокардіографії

Примітка. ШЕС – шлуночкові екстрасистоли. * – Р<0,05–0,001.

Відомо, що вік хворого має суттєвий вплив на короткотривалий прогноз у пацієнтів, які перенесли ГІМ [15], тому нами був розрахований вік, вищеякого значно зростав ризик виникнення зазначених ускладнень. Таким маркером розвитку РПІС, за даними аналізу ROC-кривих, виявився вік понад 55 років, а для рецидиву ГІМ та персистування ГЛШН – понад 65 років (Р<0,05). Відповідно до цього були створені вікові категорії, які використовували у подальшому аналізі.

Рання післяінфарктна стенокардія

Згідно з результатами моноваріантного аналізу на розвиток РПІС впливали вік, стабільна стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, ХСН або артеріальна гіпертензія в анамнезі (див. табл. 3). Виникнення рецидиву ангінозного болю, який потребував введення наркотичних анальгетиків або довенної інфузії нітратів, та наявність проявів ГЛШН також були пов’язані з подальшим розвитком РПІС (Р<0,05).

При вивченні впливу куріння було виявлено, що цей фактор не має самостійного прогностичного значення (рис. 1). Незважаючи на те, що, на перший погляд, у курців РПІС спостерігали рідше, в цій групі хворих частота інших прогностично значущих факторів була значно нижчою: такі хворі були значно молодші за віком, і ХСН у таких хворих реєстрували вдвічі рідше (Р<0,01). Це зумовлювало хибно “протективний” вплив куріння на розвиток РПІС при монофакторному аналізі. Отримані дані збігаються з опублікованими результатами Міннесотського реєстру ГІМ [15] та даними вітчизняних дослідників.

Рис. 1. Оцінка незалежного впливу факторів ризику на розвиток РПІС та рецидиву ГІМ (покрокова багатоваріантна логарифмічна регресія). * – вік понад 55 років для РПІС, вік понад 65 років для рецидиву ГІМ та для комбінації РПІС і ГІМ. ВР – відносний ризик.

Багатофакторний регресійний аналіз також показав, що незалежне прогностичне значення щодо РПІС має лише вік пацієнта та розвиток рецидиву ангінозного болю у першу добу ГІМ (див. рис. 1). Виявлено, що ризик розвитку РПІС у пацієнтів віком понад 55 років майже у 2,5 разу перевищує такий для молодших пацієнтів (ВР [95 % ІД] = 2,47; [1,31; 4,64], Р<0,01). Прогностичне значення стабільної стенокардії не досягло статистичної достовірності (Р<0,1), найбільш імовірно за рахунок дисбалансу багатофакторної моделі, викликаного введенням в неї фактора куріння. При покроковій елімінації незначущих факторів, а саме куріння, вплив стабільної стенокардії набував статистичної достовірності (ВР [95 % IД] = 1,99 [1,05; 3,37], Р<0,05).

Рис. 2. Схема взаємозв’язку факторів ризику розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії.

Є підстави вважати, що значна частка випадків РПІС насправді є не дійсною нестабільністю, а лише відновленням стабільної стенокардії, яка передувала ГІМ. Прояв її протягом госпітального періоду пов’язаний з тим, що, по-перше, життєздатний міокард приймає на себе більше навантаження внаслідок виключення з контрактильного акту ураженої ділянки, а по-друге – тим, що на третю–десяту добу в більшості випадків починається поступове розширення рухового режиму для пацієнтів. Особливо це стосується випадків багатосудинного ураження, коли життєздатний міокард був у стані ішемії ще до ГІМ. Тому такі прояви РПІС можуть розцінюватися як збільшення функціонального класу передінфарктної стенокардії. Тобто, дійсно незалежним фактором тяжкого перебігу ГІМ у цих випадках була саме наявність значного атеросклеротичного ураження вінцевих артерій до початку захворювання. Але в деяких випадках виникнення РПІС може бути наслідком зниження коронарного резерву не тільки в зоні ушкодження, а й на віддаленні і свідчити про наявність порушень тканинної перфузії при відкритих вінцевих артеріях. Таке припущення не виключене, адже у частини хворих (близько 10 %), у яких реперфузійні методики виявилися ефективними за даними динаміки МВ-КФК та сегмента ST, все ж таки спостерігали РПІС.

Наявність післяінфарктного кардіосклерозу не мала самостійного значення через те, що наявність інфаркту міокарда в анамнезі частіше пов’язана з прогресуванням хронічної ішемічної хвороби серця, більш адекватним маркером якої є тривалий анамнез стенокардії. Більш того, об’єм ішемізованого міокарда при розвитку ГІМ, імовірно, є меншим за умови наявності післяінфарктного кардіосклерозу, що також зменшує значущістьцього фактора для прогнозування ішемічних ускладнень.

Хоча розвиток рецидиву ангінозного болю у першу добу ГІМ не зовсім коректно (з патогенетичної точки зору) відносити до незалежних чинників розвитку РПІС, проте отримані дані про незалежне прогностичне значення цього фактора щодо розвитку багатьох ускладнень ГІМ дозволяють зробити припущення, що він є клінічним відображенням таких об’єктивних патогенетичих факторів, як ступінь прохідності вінцевої артерії, яка зумовила розвиток інфаркту міокарда, та стан тканинної перфузії протягом гострої фази захворювання [3, 8, 11, 22, 25].

При з’ясуванні взаємозв’язку ХСН з іншими факторами ризику було виявлено, що ХСН більш як утричі частіше спостерігали у хворих зі стабільною стенокардією (ВР [95 % IД] = 3,73 [2,57; 5,41], Р<0,001), післяінфарктним кардіосклерозом (ВР [95 % IД] = 4,38 [2,94; 6,53], Р<0,001) та артеріальною гіпертензією (ВР [95 % IД] = 3,11 [2,15; 4,48], Р<0,001). Поширеність ХСН також була пов’язана з віком (r=0,14, Р<0,001). Виходячи з цього, можна припустити, що розвиток ХСН залежав від зазначених факторів, тому не мав самостійного значення для виникнення РПІС.

Рецидив гострого інфаркту міокарда

При аналізі впливу факторів ризику на рецидив ГІМ виявилося, що найбільш високий ризик розвитку зазначеного ускладнення спостерігали у хворих віком понад 65 років, з наявністю ХСН ванамнезі та у пацієнтів, у яких було зареєстровано рецидив болю на першу добу захворювання (Р<0,001) (див. табл. 3). Крім того, певний вплив на рецидив інфаркту міокарда мала стабільна стенокардія в анамнезі, але значення цього фактора при проведенні регресійного аналізу виявилося недостовірним (див. рис. 1). На перший погляд, ХСН мала значний самостійний вплив на розвиток рецидиву ГІМ. Але ж при детальному вивченні з’ясувалося, що цей фактор пов’язаний з іншими патогенетичними чинниками, які були обговорені вище. Наявність ХСН, можливо, модифікує вплив цих факторів на розвиток рецидиву ГІМ. Для підтвердження цієї гіпотези було проведено додатковий регресійний аналіз. Результати його показали, що у хворих без ХСН в анамнезі наявність стабільної стенокардії самостійного прогностичного значення не має (ВР [95 % ІД] = 1,11 [0,44; 2,77], Р>0,1). Навпаки, за умов наявності ХСН стабільна стенокардія в анамнезі мала достовірне прогностичне значення (ВР [95 % ІД] = 4,75 [1,27; 17,76], Р<0,05) незалежно від віку, наявності артеріальної гіпертензії, післяінфарктного кардіосклерозу, нестабільної стенокардії в анамнезі, проявів ГЛШН та рецидиву болю у першу добу ГІМ.

Рецидив гострого інфаркту міокарда та/або ранньої післяінфарктної стенокардії

При проведенні моноваріантного аналізу комбінованої кінцевої точки (РПІС та/або рецидиву ГІМ) було виявлено, що з розвитком ішемічних ускладнень були асоційовані такі фактори ризику: стабільна стенокардія (Р=0,001), ХСН (Р<0,001) та артеріальна гіпертензія в анамнезі (Р=0,001), рецидив ангінозного болю протягом першої доби(Р<0,001). Ризик розвитку ішемічних ускладнень зростав з віком, і у хворих віком понад 65 років він майже в 4 рази перевищував такий у пацієнтів віком до 50 років (Р<0,001) (див. табл. 3).

При проведенні оцінки незалежного впливу факторів ризику на розвиток РПІС та/або ГІМ виділені лише два фактори, які мали самостійне значення, а саме – вік понад 65 років та рецидив болю у першу добу ГІМ (див. рис. 1).

Аневризма лівого шлуночка

Розвиток аневризми лівого шлуночка був пов’язаний з передньою локалізацією ушкодження міокарда (Р<0,001). Негативний вплив також мали систолічна дисфункція ЛШ та ГЛШН як її прояв, наявність яких оцінювали у першу добу ГІМ (Р<0,001), та рецидивування болю у першу добу (Р<0,05). За даними монофакторного аналізу, наявність нестабільної стенокардії мала межове значення щодо впливу на розвиток аневризми ЛШ (Р<0,1) (див. табл. 3).

При подальшому аналізі було з’ясовано, що незалежний вплив на частоту розвитку аневризми ЛШ мала локалізація ГІМ (Р<0,001) (див. рис. 3). Цілком природно, що більшість аневризм формується при ГІМ передньої локалізації, причому ГЛШН зазвичай розвивається частіше саме при ГІМ передньої локалізації. ГЛШН, власне, була високодостовірним маркером виникнення аневризми (Р<0,001), але її наявність, напевне, була зумовлена розмірами некрозу міокарда. Тому, незважаючи на те, що з патогенетичної точки зору ГЛШН не є самостійним фактором ризику, вона може використовуватися як маркер для оцінкиризику формування аневризми ЛШ і раннього визначення прогнозу хворого. Систолічна дисфункція ЛШ як чинник розвитку аневризми втрачала достовірність при багатофакторному аналізі (Р<0,1). Ймовірно, це пов’язано з тим, що передня локалізація ГІМ, зниження фракції викиду і наявність симптомів ГЛШН є взаємопов’язаними факторами і можуть частково нівелювати вплив один одного.

Рис. 3. Оцінка незалежного впливу факторів ризику на розвиток аневризми ЛШ (покрокова багатоваріантна логарифмічна регресія).

Вплив нестабільної стенокардії, яка передувала виникненню симптомів ГІМ, на формування аневризми мав лише тенденцію до достовірності (Р<0,1).

Гостра лівошлуночкова недостатність

Персистування ГЛШН протягом госпітального періоду здебільшого виникало у пацієнтів віком понад 65 років (Р<0,05) або за умов наявності ХСН чи цукрового діабету в анамнезі, ГІМ передньої локалізації (Р<0,01) та рецидиву болю у першу добу ГІМ (Р<0,001) (див. табл. 3). При проведенні регресійного аналізу встановили, що незалежними предикторами ГЛШН у госпітальний період є вік більше 65 років, ХСН, рецидив болю у першу добу та передня локалізація ГІМ (рис. 4). Наявність симптомів ГЛШН на початку захворювання також була пов’язана з її подальшим персистуванням. При хоча б одному з перерахованих факторів ризик тривалого збереження симптомів ГЛШН протягом госпітального періоду зростав щонайменше втричі.

 
Рис. 4. Оцінка незалежного впливу факторів ризику на персистування ГЛШН у госпітальний період (покрокова багатоваріантна логарифмічна регресія).

Таким чином, факторами ризику, спільними для персистування ГЛШН та для формування гострої аневризми ЛШ, виявилися передня локалізація ушкодження та наявність симптомів ГЛШН на першу добу ГІМ.

Шлуночкові тахіаритмії

У досліджуваній популяції хворих розвиток або рецидивування злоякісних ШТ протягом госпітального періоду спостерігали більш як удвічі частіше у хворих з ХСН в анамнезі, а також за умов систолічної дисфункції ЛШ (Р<0,05), рецидивування ангінозного болю та наявності ШЕС високих градацій у першу добу ГІМ (Р<0,01). Природно, що у хворих, які перенесли пароксизм ШТ або ФШ у першу добу захворювання, вірогідність повторного виникнення цих ускладнень є значно вищою, ніж у інших хворих (Р<0,001) (див. табл. 3).

При регресійному аналізі систолічна дисфункція ЛШ та рецидивування ангінозного болю, які виявлялися на першу добу захворювання, були найбільш значущими факторами ризику виникнення небезпечних для життя порушень ритму (рис. 5). Це може пояснюватися тим, що ШТ, які виникають у ранній (до 10-ї доби) післяінфарктний період, здебільшого мають ішемічне походження і, ймовірно, пов’язані з порушенням тканинної перфузії міокарда.

Рис. 5. Оцінка незалежного впливу факторів ризику на розвиток ФШ або стійкої ШТ у госпітальний період (покрокова багатоваріантна логарифмічна регресія).

При загальній оцінці результатів багатофакторного аналізу всіх досліджуваних факторів необхідно зазначити, що незалежного впливу наявності цукрового діабету в анамнезі на госпітальний перебіг ГІМ виявлено не було. При моноваріантному аналізі було виявлено, що цукровий діабет є фактором ризику персистування ГЛШН. За нещодавно опублікованими даними Європейського реєстру гострих коронарних синдромів (Euro Heart Survey ACS), наявність цукрового діабету була пов’язана з підвищенням летальності у жінок, тоді як у чоловіків такого впливу виявлено не було [6]. На жаль, у нашому дослідженні частка жінок та частка хворих із цукровим діабетом були досить низькими, що не дало можливості проведення детального аналізу впливу цього фактора.

При оцінці прогностичної ролі нестабільної стенокардії, яка передувала розвитку ГІМ, слід враховувати існування суперечливих даних про її вплив на подальший перебіг ГІМ. Деякі автори виявляють протективний вплив нестабільної стенокардії на перебіг ГІМ, у той час, як за даними інших дослідників, такий ефект нестабільної стенокардії відсутній [18, 26]. Самостійного значення цього фактора нами також виявлено не було, за винятком незначного впливу на формування аневризми ЛШ (Р<0,1). Імовірно, це було пов’язано з тим, що у значної частки хворих із нестабільною стенокардією (36,1 %) також реєстрували стенокардію напруження в анамнезі як клінічний прояв стенозуючого атеросклерозу. Тобто, саме значне атеросклеротичне ураження вінцевих судин пов’язане з несприятливим перебігом ГІМ.

Одним з найбільш вагомих незалежних прогностичних факторів розвитку злоякісних шлуночкових порушень ритму в госпітальний період, РПІС, рецидиву ГІМ та тривалої наявності симптомів ГЛШН є рецидив больового синдрому в першу добу ГІМ. Цілком логічним поясненням цього феномена було б припущення про те, що розвиток повторного нападу ангінозного болю є проявом неефективної або нестійкої реперфузії. Для з’ясування цього питання нами було проведено додатковий аналіз з виділенням груп пацієнтів залежно від ефективності реперфузії. І хоча прогностичне значення рецидиву болю у першу добу для персистування ГЛШН та розвитку ФШ або стійкої ШТ втрачалося за рахунок зменшення кількості хворих у підгрупах, статистична сила тесту була достатньою для оцінки впливу рецидиву ангінозного болю на подальший розвиток РПІС та рецидиву ГІМ.

Було виявлено, що у хворих без адекватної реперфузії рецидив больового синдрому в першу добу захворювання був пов’язаний із підвищеним ризиком рецидиву ГІМ (ВР [95 % ІД]=3,55 [1,19; 10,61], Р<0,05), але не впливав на розвиток РПІС (Р>0,05). При відновленні кровотоку у вінцевій артерії, яка зумовила виникнення інфаркту міокарда, навпаки, рецидив болю у першу добу був предиктором РПІС (ВР [95 % ІД]= 2,83 [1,08; 7,38], Р<0,05) і не мав достовірного впливу на рецидив ГІМ (Р>0,05). Це цілком може пояснюватися тим, що рецидив ангінозного болю у першу добу, пов’язаний із неадекватною перфузією, призводить до більш тяжких ускладнень, тобто рецидиву ГІМ.

Оцінюючи прояви несприятливого перебігу ГІМ, вивчені за допомогою регресійного аналізу, можна з відносною певністю поділити їх на дві категорії. До ускладнень, у патогенезі яких переважає стійке або інтермітуюче порушення тканинної перфузії міокарда у ранній післяінфарктний період, належать РПІС, рецидив ГІМ. У патогенезі формування гострої аневризми ЛШ лежить раннє патологічне ремоделювання ЛШ, часто з розвитком ранньої дилатації, зумовлене здебільшого наявністю великої ділянки некротизованого міокарда. Проміжне положення між двома попередніми категоріями займають ГЛШН та злоякісні ШТ, у генезі яких беруть участь як процеси ішемії, так і ремоделювання ЛШ, з погіршенням його насосної функції. За даними численних досліджень, у створенні аритмогенного субстрату відіграють значну роль як розтягнення некротизованої ділянки, так і негомогенність електрофізіологічних процесів у периінфарктній зоні внаслідок ішемічного ремоделювання. Це підтверджується тим, що в ранній післяінфарктний період спільним фактором розвитку РПІС, рецидиву ГІМ, персистування симптомів ГЛШН та виникнення стійкої ШТ або ФШ є рецидив болю у першу добу ГІМ (див. рис. 1, 4, 5).

З огляду на те, що вік пацієнта та наявність стабільної стенокардії, які пов’язані зі ступенем вираженості коронарного атеросклерозу, не впливають на формування ранньої післяінфарктної аневризми та на виникнення злоякісних порушень ритму, можна припустити наявність впливу неішемічних чинників. Отримані дані про вплив систолічної дисфункції на розвиток цих ускладнень свідчать про спільні механізми їх виникнення (раннє ремоделювання ЛШ). Спільним фактором розвитку ГЛШН та аневризми ЛШ є передня локалізація ГІМ. Оскільки вона є передумовою раннього ремоделювання ЛШ і не пов’язана зі ступенем порушень коронарної перфузії, то її вплив на персистування ГЛШН і на формування аневризми ЛШ свідчить про наявність неішемічних механізмів у генезі цих ускладнень. Є дані літератури про вплив асептичного запального процесу в зоні некрозу на подальше формування фіброзного рубця та на ремоделювання ЛШ [4, 14].

Гіпотетично до передумов раннього ремоделювання можна також віднести порушення клітинних сигнальних механізмів (cells signaling), які призводять до активації апоптозу та погіршення репаративних процесів [13, 21]. Дезорганізація клітинного матриксу та порушення міжклітинних зв’язків (gap junctions) у периінфарктній зоні може зумовлювати зростання гетерогенності електричних процесів міокарда та сприяти формуванню аритмогенного субстрату [5, 19]. Більше того, наявність гострої дисфункції ЛШ у першу добу може вважатися проявом існування передумов для раннього післяінфарктного ремоделювання, яке, у свою чергу, призводить до формування аритмогенного субстрату, в тому числі до розвитку аневризми ЛШ.

У результаті вивчення факторів ризику, які зумовлюють розвиток ускладнень у ранній післяінфарктний період, було виділено декілька найбільш інформативних і прогностично значущих чинників та розроблено гіпотетичну модель їх взаємозв’язку щодо створення передумов для несприятливого перебігу госпітального періоду.

На підставі отриманих даних можна провести ранню скринінгову оцінку та прогнозування перебігу ГІМ з підйомом сегмента ST та виділити групу хворих, які потребують більш агресивної тактики лікування, проведення реваскуляризації міокарда. З огляду на велике прогностичне значення встановлених факторів розвитку “сурогатних” кінцевих точок (РПІС, рецидиву ГІМ, ГЛШН, аневризми ЛШ та ФШ або стійкої ШТ), можна сподіватися, що виявлені маркери несприятливого перебігу ГІМ також будуть інформативними щодо віддаленого прогнозу у цих хворих та корисними для оптимізації стратегії раннього лікування хворих з ГІМ, у тому числі із застосуванням ранньої реваскуляризації міокарда та методик, спрямованих на усунення неішемічних механізмів розвитку ускладнень ГІМ.

Висновки

1. Факторами прогнозу розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії є вік понад 55 років та рецидив болю у першу добу гострого інфаркту міокарда. Стабільна стенокардія та/або артеріальна гіпертензія в анамнезі мали дуже помірний вплив.
2. Ризик розвитку рецидиву гострого інфаркту міокарда був підвищеним у хворих віком понад 65 років, з наявністю рецидиву больового синдрому та хронічною серцевою недостатністю. Стабільна стенокардія в анамнезі мала прогностичне значення лише за умов наявності хронічної серцевої недостатності.
3. Формування аневризми лівого шлуночка у ранній післяінфарктний період зумовлено здебільшого передньою локалізацією ушкодження. Наявність гострої лівошлуночкової недостатності у першу добу гострого інфаркту міокарда також є раннім маркером розвитку аневризми.
4. Тривала наявність симптомів гострої лівошлуночкової недостатності у госпітальний період пов’язана з віком понад 65 років, рецидивом болю у першу добу, передньою локалізацією інфаркту міокарда та наявністю хронічної серцевої недостатності в анамнезі.
5. Ранніми маркерами схильності до виникнення або рецидивування злоякісних шлуночкових порушень ритму (фібриляції шлуночків та/або стійкої шлуночкової тахіаритмії) виявилися рецидив болю та наявність систолічної дисфункції у першу добу гострого інфаркту міокарда.

1. Гватуа Н.А., Александрова Л.А., Кравцов В.Л. и др. Оценка размеров и динамика зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. – 1979. – № 10. – C. 22-26.
2. Коломиец В.И., Брежнева Е.Б., Марусенко Е.А и др. Течение инфаркта миокарда у больных с артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 4. – С. 31-34.
3. Bolognese L., Cerisano G., Buonamici P. et al. Influence of infarct-zone viability on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 3353 – 3359.
4. Dean R.G., Balding L.C., Candido R. et al. Connective tissue growth factor and cardiac fibrosis after myocardial infarction // J. Histochem. Cytochem. – 2005. – Vol. 53, № 10. – P. 1245-1256.
5. De Groot J.R., Coronel R. Acute ischemia-induced gap junctional uncoupling and arrhythmogenesis // Cardiovasc. Res. – 2004. – Vol. 62, № 2. – P. 323-334.
6. Dotevall A., Hasdai D., Wallentin L. Diabetes mellitus: clinical presentation and outcome in men and women with acute coronary syndromes. Data from the Euro heart survey ACS // Diabet Med. – 2005. – Vol. 22, № 11. – P. 1542-50.
7. Figueras J., Pena C., Soler-Soler J. Thirty day prognosis of patients with acute pulmonary oedema complicating acute coronary syndromes // Heart. – 2005 – Vol. 91, № 7. – P. 889-893.
8. Galvani M., Ottani F., Ferrini D. et al. Patency of the infarct-related artery and left ventricular function as the major determinants of survival after Q-wave acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1993. – Vol. 71. – P. 1-7.
9. Garabedian H.D., Gold H.K., Yasuda T. et al. Detection of coronary artery reperfusion with creatine kinase-MB determination during thrombolytic therapy: correlation with acute angiography // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1988. – Vol. 11. – P. 729-734.
10. Gaudron P., Eilles C., Ertl G. et al. Compensatory and noncompensatory left ventricular dilatation after myocardial infarction: Time course and hemodynamic consequences at rest and during exercise // Amer. Heart J. – 1992. – Vol.123. – P. 377-385.
11. Golia G., Marino P., Rametta F. et al. Reperfusion reduces left ventricular dilatation by preventing infarct expansion in the acute and chronic phases of myocardial infarction // Amer. Heart J. – 1994. – Vol. 127. – P. 499-509.
12. Grines C.L., Browne K.F., Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The primary angioplasty in myocardial infarction study group // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 673-679.
13. Holtz J., Heinrich H. Apoptosis – what is it? Significance in coronary heart disease and myocardial infarct // Herz. – 1999. – Vol. 24, № 3. – P. 196-210.
14. Lindmark E., Diderholm E., Wallentin L., Siegbahn A. Relationship between interleukin 6 and mortality of patients with unstable coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 286. – P. 2107-2113.
15. McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Recent trends in acute coronary heart disease mortality, morbidity, medical care, and risk factors. The Minnesota heart survey Investigators // New Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 884-890.
16. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 877-883.
17. Norris R.M., White H.D., Cross D.B. et al. Non-invasive diagnosis of arterial patency after trombolytic treatment and its relations to prognosis // Brit. Heart J. – 1993. – Vol. 69. – P. 485-491.
18. Okishige K., Yamashita K., Yoshinaga H. et al. Electrophysiologic effects of ishcemic preconditioning on Q-T dispersion during coronary angioplasty // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1996. – Vol. 28. – P. 70-73.
19. Oyamada M., Tsujii E., Tanaka H. et al. Abnormalities in gap junctions and Ca2+ dynamics in cardiomyocytes at the border zone of myocardial infarcts // Cell. Commun. Adhes. – 2001. – Vol. 8, № 4-6. – P. 335-338.
20. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. 5th ed. – Duxbury, 2000. – C. 792.
21. Ruiz-Meana M., Rodriguez-Sinovas A., Garcia-Dorado D. Comunication during myocardial ischaemia-reperfusion // Cardiovasc. J. S. Afr. – 2004. – Vol. 15 (Suppl. 1). – P. 5-6.
22. Sakai T., Inoue S., Murakami M. et al. Clinicopathological study of left ventricular remodeling after first acute myocardial infarction // J. Cardiology. – 2000. – Vol. 35. – P. 325-334.
23. Stenestrand U., Wallentin L. Early revascularization and 1-year survival in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 1805-1811.
24. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology: F. Werf, D. Ardissino, A. Betriu, Dennis V. et al. “Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation” // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 28-66.
25. Visser C.A. Ventricular remodeling // Heart and Metabolism. – 2001. – Vol. 13. – P. 4-5.
26. Zahn R., Schiele R., Schneider S. et al. Effect of preinfarction angina pectoris on outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty (results from the Myocardial Infarction Registry) // Amer. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 87, № 1. – P. 1-6.

O.M. Parkhomenko, O.S. Gurjeva, O.V. Shumakov, O.I. Irkin, O.A. Skarzhevskiy, C.M. Kozhukhov

This study aimed to analyze main risk factors for unfavorable clinical course of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (MI), namely early recurrent angina, recurrent myocardial infarction, their combination, formation of left ventricular aneurysm, persistent left ventricular failure (LVF) and recurrent ventricular fibrillation (VF) or sustained ventricular tachycardia (VT) after 1st day of MI. We have assessed data of 940 patients treated in 1992–2005 (mean age 53,7 yrs) 93 % of which were men. 49,7 % of patients were thrombolysed and 13,8 % underwent PCI. To determine most significant independent risk factors stepwise multivariate logistic models were constructed. Age > 55 years and chest pain recurrence on the first day of MI were strongest predictors of recurrent angina after 1st day of MI. History of pre-existing exertion angina had marginal significance. Patients of age > 65 years, with chest pain recurrence on the first day and history CHF were at higher risk of recurrent MI. After assessment for interaction with CHF, exertion angina was significant just if CHF was present. Anterior localization of MI and acute LVF were predictive of LV aneurysm formation, whereas systolic dysfunction, unstable angina and chest pain recurrence were associated with marginally increased risk of aneurysm. Persistence of LVF symptoms depended on baseline acute LVF, age > 65 years, anterior localization of MI, chest pain recurrence on the 1st day and history of CHF. Systolic dysfunction at admission (EF<40 %) and recurrent chest pain during the first day were predictive of onset or recurrence of VF or/and sustained VT further during the hospital course.