КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эффективность, лерканидипин, изолированная систолическая гипертензия

Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ) – особая форма артериальной гипертензии, которую определяют при повышении систолического (САД) артериального давления (АД) более 140 мм рт. ст. и понижении диастолического (ДАД) АД менее 90 мм рт. ст. [1, 3, 4, 11].

Результаты Фремингемского исследования показали, что ИСГ составляет более двух третьих случаев артериальной гипертензии в пожилом возрасте. Основанием для проведения антигипертензивной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСГ служит факт возрастания в 2–4 раза риска развития инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка, хронической почечной недостаточности, инсульта, а также смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний [1, 3–5, 8].

В нескольких широкомасштабных, многоцентровых эпидемиологических исследованиях была доказана важность контроля САД: снижение его на 10–11 мм рт. ст. приводит к снижению числа инсультов на 42 %, инфарктов миокарда – на 25–30 %, всех сердечно-сосудистых заболеваний – на 31–32 %. Это инициировало разработку рекомендаций различными международными комитетами, в соответствии с которыми САД должно быть в центре внимания антигипертензивной терапии у пациентов с ИСГ. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертензии (2003) предложено не устанавливать верхнего возрастного предела при лечении пациентов с ИСГ.

Вместе с тем, исследования последних лет обнаружили интересный и важный факт: хотя ИСГ более распространена в пожилом возрасте, она также достаточно часто встречается и у лиц более молодого возраста. В III Национальном исследовании здоровья и питания (NHANES III год) среди пациентов старше 50 лет ИСГ диагностирована у 79,7 % пациентов, которые не получали лечения, и в 80,1 % случаев неадекватно леченной гипертензии. ИСГ была распространенным заболеванием и в более молодых возрастных группах: у 45,1 % пациентов в возрасте 40–50 лет, не проходивших лечения, диагностирована ИСГ. В крупномасштабном Британском исследовании (n=11529, средний возраст мужчин 46,3 года; женщин – 47,1 года) было выявлено наличие ИСГ І стадии у 26,6 % пациентов старше 30 лет и приблизительно у 50 % старше 70 лет независимо от пола.

Таким образом, было пересмотрено утверждение о том, что ИСГ выявляют преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.

Принципиальных различий в диагностике, принципах и тактике антигипертензивной терапии у гериартрического контингента и пациентов среднего возраста нет. При стратификации риска следует учитывать то, что сам по себе возраст, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, метаболических и гормональных нарушений у больных пожилого возраста обусловливают наличие среди них большего количества пациентов с высоким риском возникновения осложнений [1, 3–5, 8].

Выбор препаратов для лечения пациентов с ИСГ осуществляется с учетом экономического статуса и предыдущего опыта использования антигипертензивных средств согласно стандартным принципам антигипертензивной терапии. При выборе методов терапии у больных с ИСГ следует учитывать все аспекты фармакологического действия используемых препаратов. Согласно последним Рекомендациям Европейских обществ гипертензии и кардиологии (2003), Американского национального комитета по профилактике, диагностике и лечению высокого артериального давления (2003), а также последним Рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2004), блокаторы кальциевых каналов (БКК) – препараты первого ряда при терапии ИСГ у больных пожилого и среднего возраста, эффективность и безопасность которых доказана результатами многих крупных исследований, – способны не только снижать АД, но и оказывать определенное органопротекторное действие, приводя тем самым к значительному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (исследования Syst-Eur, HOT, INSIGHT, STOP-Hypertension-2, ELSA) [2, 5–9].

Цель исследования – оценка эффективности и безопасности блокатора кальциевых каналов 3-го поколения лерканидипина у больных с изолированной артериальной гипертензией среднего и пожилого возраста.

Материал и методы

Обследованы 35 больных с ИСГ – 20 (57,1 %) мужчин и 15 (42,9 %) женщин в возрасте 40–75 лет. Все больные были условно разделены на две равные по количеству пациентов клинические группы. В 1-ю клиническую группу вошли 15 больных с ИСГ в возрасте 40–59 лет (в среднем (50,5±1,5) года). 2-ю клиническую группу составили 20 больных с ИСГ в возрасте 60–75 лет (в среднем (68,5±2,5) года). Уровень САД у пациентов 1-й клинической группы составил в среднем (158,52±5,24) мм рт. ст., у пациентов 2-й клинической группы – (160,58±5,64) мм рт. ст. Ишемическую болезнь сердца (стабильную стенокардию напряжения I–II функционального класса) диагностировали у 5 (33,3 %) пациентов 1-й группы и у 8 (40 %) пациентов 2-й группы; сердечную недостаточность (СН) I стадии, I–II функционального класса по NYHA, – соответственно у 7 (46,7 %) и 12 (60 %) пациентов.

Диагноз ИСГ устанавливали согласно критериям ВОЗ [10] и последним Рекомендациям Европейских обществ гипертензии и кардиологии [5]. В комплекс обследования входили измерения АД методом Короткова, амбулаторное суточное мониторирование АД (АСМАД) при помощи аппарата “АВПМ-02” (Венгрия), электрокардиография с помощью аппарата “NEK-6” (Германия), эхокардиоскопия с помощью аппарата “Siemens” (Германия), определение липидного спектра и глюкозы крови, определение уровней фибриногена, мочевины и креатинина крови, печеночных трансаминаз. Всем больным исследовали состояние глазного дна и проводили общеклинические исследования.

Критерием исключения из исследования были уровень САД выше 220 мм рт. ст., инсульт любой этиологии менее чем за 6 мес до начала исследования, СН IIА–III стадии, функциональный класс III–IV по NYHA, стабильная стенокардия напряжения III–IV функционального класса, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда менее чем за 6 мес до начала исследования, печеночная и почечная недостаточность любой этиологии, некоронарогенные болезни сердца, онкологические заболевания, болезни системы крови, диффузные заболевания соединительной ткани, туберкулез, неврологические, эндокринные и психические заболевания.

Пациенты обеих клинических групп получали лерканидипин (леркамен, “Berlin-Chemie”, Германия) в дозе 10 мг/сут однократно. При недостаточной эффективности терапии (уровень САД 140 мм рт. ст. и выше) через 10 сут дозу лерканидипина увеличивали до 20 мг/сут. Препарат назначали в виде монотерапии открытым способом, без назначения плацебо. Все пациенты с сопутствующей ишемической болезнью сердца получали аспирин в суточной дозе 80–125 мг, при необходимости (в случае возникновения приступа стенокардии) использовали нитраты короткого периода действия. Общая продолжительность исследования – 4 нед. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакетов программ Microsoft Exсel и Statistica с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Через 4 нед после начала лечения в обеих группах пациентов отмечали существенное улучшение самочувствия: уменьшение головной боли и головокружений, прекратились гипертензивные кризы, увеличилась толерантность к физической нагрузке.

Средняя итоговая доза лерканидипина составила у пациентов 1-й клинической группы (12,5±2,5) мг, у пациентов 2-й клинической группы – (13,5±2,6) мг. Через 4 нед после начала лечения целевой уровень САД (меньше 140 мм рт. ст.) достигнут соответственно у 11 (73,3 %) и 15 (75 %) пациентов. Существенно улучшились показатели суточного профиля АД (табл. 1).

Таблица 1 Динамика параметров суточного профиля АД у больных среднего и пожилого возраста с ИСГ под влиянием лечения лерканидипином

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,05); сут – среднесуточные показатели, д – величина показателя в дневное время, н – величина показателя в ночное время, В – вариабельность АД; ИB – индекс времени АД; CИ – суточный индекс АД; ЧСС – частота сокращений сердца.

Детальный анализ динамики показателей СМАД у больных обеих клинических групп свидетельствует о сопоставимой антигипертензивной эффективности монотерапии лерканидипином у больных с ИСГ среднего и пожилого возраста.

Улучшение параметров суточного профиля АД выражалось в снижении у больных 1-й и 2-й групп уровня САДсут – соответственно на 17,7 и 17,5 % (Р<0,05), а также в снижении уровня ДАДсут – соответственно на 11 и 11,0 % (Р<0,05). Важным обстоятельством является факт мягкого антигипертензивного эффекта в отношении ДАД (как известно не повышенного при ИСГ), при этом ни у одного из пациентов уровень ДАД не был ниже 65 мм рт. ст. (нижняя граница уровня ДАД, рекомендованная пациентам пожилого возраста) [5]. Наряду с антигипертензивным эффектом у больных 1-й и 2-й групп ветственно на 28,0 и 23,7 % (Р<0,05), а также вариабельности САДн – соответственно на 31,7 и 28,6 % (Р<0,05). Положительное влияние на вариабельность АД является особо важным и ценным, поскольку в многочисленных проспективных эпидемиологических исследованиях последних лет было убедительно доказано, что повышенная вариабельность АД, особенно в ночное и раннее утреннее время, является негативным прогностическим признаком – предиктором развития острых сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта, транзиторных ишемических атак, острой гипертензивной энцефалопатии, эклампсии, нарушений ритма сердца и т. д.) [5, 6, 9, 11]. Изучено влияние монотерапии лерканидипином на ИB – показатель “нагрузки миокарда давлением”. У больных 1-й и 2-й клинических групп отмечено уменьшение ИB САДд соответственно на 42,6 и 40,8 % (Р<0,05), а также ИВ САДн – соответственно на 41,2 и 40,4 % (Р<0,05). Позитивным результатом монотерапии лерканидипином является выявленная способность препарата нормализовать суточный профиль АД: CИ САД у больных 1-й и 2-й клинических групп увеличился соответственно на 39,7 и 37,8 % (Р<0,05). Полученные результаты важны с прогностической точки зрения, так как во многих исследованиях было установлено, что отсутствие нормального снижения АД в ночное время (суточный профиль “non-dipper” и/ или ночная гипертензия (суточный профиль “night-peaker”) сопровождается более частым поражением органов-мишеней и в 2,56 раза большим риском возникновения сердечно-сосудистой смерти [6, 8–11].

У наблюдаемых пациентов на фоне терапии лерканидипином в течение 4 нед были обнаружены лишь единичные побочные эффекты: у одного больного отмечали пастозность обеих лодыжек, у двух – ощущение жара и покраснение лица. Эти побочные эффекты были незначительно выражены, поэтому не требовали отмены препарата. Не было установлено достоверной связи между частотой побочных эффектов и дозой препарата.

Показатели уровня липидов и глюкозы крови, другие биохимические параметры после лечения лерканидипином у обследованных больных достоверно не изменились (табл. 2).

Таблица 2 Динамика биохимических показателей у больных среднего и пожилого возраста с ИСГ под влиянием лечения лерканидипином

Примечание. ОХС – общий холестерин, ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности, ТГ – триглицериды, АсАТ – аспарагиновая аминотрансфераза, АлАТ – аланиновая аминотрансфераза.

После лечения лерканидипином у 12 больных исчезли раздражительность и чувство тревоги по утрам (из 16 предъявлявших ранее такие жалобы) и у 10 больных (из 15 предъявлявших данную жалобу) нормализовался сон (улучшился процесс засыпания, увеличилась продолжительность ночного сна). Необходимо отметить, что выраженное антигипертензивное действие леркарнидипина сочеталось с устранением цефалгии и кардиалгии, уменьшением клинических проявлений вегетативных рас стройств. В период становления и стабилизации артериальной гипертензии, когда наиболее беспокоят жалобы церебрального, кардиального и астеновегетативного характера, а также при нарушении социально-психологической и профессиональной адаптации, наличии стрессовых воздействий, признаков метеозависимости такой эффект является благоприятным.

Учитывая влияние лерканидипина на определенные клинико-гемодинамические параметры (уровень САД, вариабельность САД, ИВ САД, СИ САД), этот препарат может быть использован в качестве базового антигипертензивного препарата первого ряда у больных с ИСГ среднего и пожилого возраста. Отсутствие неблагоприятных метаболических эффектов позволяет рекомендовать лерканидипин больным с артериальной гипертензией и сопутствующими нарушениями липидного и углеводного обмена (различными дислипидемиями, нарушенной толерантностью к глюкозе, сахарным диабетом, метаболическим синдромом Х).

Выводы

1. У больных с изолированной систолической гипертензией среднего и пожилого возраста антигипертензивная монотерапия лерканидипином оказывает сопоставимый антигипертензивный эффект, приводит к нормализации суточного профиля артериального давления с достижением целевого уровня систолического артериального давления соответственно у 73,3 и 75 % пациентов.
2. Лерканидипин метаболически нейтрален, не оказывает негативного влияния на показатели липидного и углеводного обмена, функционального состояния печени и почек, коагуляционного потенциала крови.
3. Антигипертензивная монотерапия лерканидипином хорошо переносится больными, безопасна и крайне редко сопровождается побочными эффектами. Лерканидипин может быть использован в качестве базового антигипертензивного препарата первого ряда у больных с изолированной систолической гипертензией среднего и пожилого возраста.

1. Колабава Ж.Д., Силизкова Л.А., Котовская Ю.В. и др. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (Результаты 1 этапа Российской научно-практической программы АРГУС) // Кардиология. – 2001. – № 11. – С. 14-19.
2. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії: Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії, третє видання. – К., 2004. – 83 с.
3. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии // Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Либідь, 2002. – 504 с.
4. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія: Посібник для лікарів. – К.: Моріон, 2002. – 204 с.
5. Guidelines Committee – 2003. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
6. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morfidity in Swedish Trial of Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1751-1756.
7. Hansson L., Zanchetti A., Garruthers S.G. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomired trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1755-1763.
8. Staessen J.A., Thijst L., Fagard R.H. et al. For the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Calcium channel blockade and cardiorascular prognosis in the European trial on isolated systolic hypertension // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 410-416.
9. Thesixth report of tht Joint. National Committee on prevention, detection, evolution and Creatment of high blood pressure // Arch. Intern. Мed. – 1997. – Vol. 157 (21). – P. 2413-2446.
10. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. – New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.
11. 1999 World Heals Organization International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension Guidelines Subc. // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17 (2). – P. 151-153.

The efficiency of lerсanidipin in patients with isolated systolic hypertension

A.M. Odud, I.V. Prikhoda

The aim of study was to evaluate influence of lercanidipin on clinical-hemodynamic characteristics in middle-aged and elderly patients with isolated systolic hypertension. The study included 35 middle-aged and elderly patients with isolated systolic hypertension. Lercanidipin was administered to all patients during hospitalisation. Patients were studied on admission and 4 weeks after lercanidipin treatment. The antihypertensive monotherapy with lercanidipin in middle-aged and elderly patients with isolated systolic hypertension ensures stable antihypertensive effect. The target level of systolic blood pressure has been achieved by 4 week treatment in 73,3 % and 75 % patients, correspondingly. The efficacy and safety of clinical application of the drug were shown.