Ключевые слова: С-реактивный белок, ишемическая болезнь сердца, прогноз

В последние годы сторонники “сосудистого” направления в теории атерогенеза разрабатывают воспалительную концепцию, суть которой заключается в том, что воспалительный процесс в стенке артерий является центральным звеном патогенеза и морфогенеза атеросклероза. В пользу такой точки зрения свидетельствует наличие элементов воспаления, обнаруживаемого в виде клеточной реакции в области атеросклеротических поражений, и гиперпластической реакции с исходом в фиброз [2, 3].

Доказана достоверная прямая зависимость между выраженностью воспалительной инфильтрации тканей атеросклеротической бляшки и клинически определенным коронарным синдромом [2, 3].

Среди маркеров воспалительного процесса при атеросклерозе наиболее часто используют уровень в плазме крови С-реактивного белка (СРБ), который имеет высокую степень корреляционной связи с морфологическими признаками воспаления в стенке сосуда [1, 15].

Корреляционная связь концентрации СРБ в сыворотке крови с нелипидными сердечно-сосудистыми факторами риска (курение, ожирение, артериальная гипертензия) подтверждается многочисленными исследованиями. В то же время различными исследователями получены разноречивые результаты о связи уровня СРБ с рядом липидологических показателей, в том числе с уровнем общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [1, 9]. P.M. Ridker, N. Rifai, M. Clearfield и соавторы [12] у пациентов в возрасте 43–55 лет установили отчетливую зависимость между толщиной стеки сонной артерии и содержанием в плазме крови СРБ. По данным T. Sano, A. Tanaka, N. Namba [13], у значительного количества больных инфаркт миокарда развивается при уровне коронарного стеноза 50 % и менее, но на фоне максимальных показателей СРБ. Таким образом, представляется не вполне ясной, с одной стороны, связь СРБ с выраженностью, с другой – с активностью (интенсивностью) атеросклеротического процесса.

Целью настоящего исследования была оценка уровня С-реактивного белка как маркера атеросклеротического процесса и коронарных событий у больных с ишемической болезнью сердца.

Материал и методы

Иммуноферментным методом исследовали содержание СРБ у 117 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) (мужчины в возрасте в среднем (59,00±0,89) года). У 64 из них выявляли стабильную стенокардию напряжения III и IV ФК, у 21 – прогрессирующую стенокардию напряжения, у 25 – стабильную стенокардию напряжения III и IV ФК и постинфарктный кардиосклероз, у 7 – прогрессирующую стенокардию напряжения и постинфарктный кардиосклероз.

Контрольную группу составили 32 практически здоровых мужчины в возрасте 28–41 года.

38 больным было проведено коронарографическое исследование по методу Сельдингера с использованием оборудования “Siemens Powermobil” (Германия). Количественную оценку степени поражения передней ветви левой венечной артерии проводили по оцифрованному изображению.

Оценивали липидный и липопротеидный профиль плазмы крови. Уровни общего ХС, триглицеридов (ТГ) и ХС ЛПВП определяли энзиматическими методами, уровни пре-b-липопротеидов (пре-b-ЛП), b-липопротеидов (b-ЛП) и a-липопротеидов (a-ЛП) – методом электрофореза, апопротеинов А1 и В – иммуноферментным методом. Использовали такие расчетные показатели: ХС ЛПНП, коэффициент атерогенности (КА) по Фридвальду. Для определения эстерифицированного и свободного ХС использовали тонкослойную хроматографию. Коэффициент эстерификации (КЭ) рассчитывали как соотношение эстерифицированный ХС/свободный ХС [10, 14].

Вариабельность уровней СРБ ранжировали по 3-бальной шкале. В 1-й ранжир вошли наблюдения с нормальными показателями, во 2-й ранжир – с умеренно выраженными патологическими сдвигами, в 3-й ранжир – со значительными отклонениями от нормы.

Статистическую обработку проводили с помощью критерия Стьюдента и коэффициента корреляции r.

Результаты и их обсуждение

Уровень СРБ в сыворотке крови у обследованных с различными формами ИБС (n=117) составил в среднем (1,820±0,098) мг/л, у лиц контрольной группы (n=32) – (0,210±0,009) мг/л.

Проанализирована вариабельность содержания СРБ у больных с различными формами ИБС. Концентрация СРБ у больных с прогрессирующим течением стенокардии существенно превышает таковую у больных со стабильным течением заболевания – соответственно (3,730±0,470) и (0,780±0,008) мг/л (Р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1 Частота выявления ранжиров СРБ в сыворотке крови больных с различными формами ИБС (n=117)

Анализ связи уровня СРБ в сыворотке крове и степени стеноза венечных артерий сердца показал, что в группе пациентов со стабильной стенокардией (n=27) величина коэффициента корреляции r составила 0,19 (Р<0,05), а в группе пациентов с прогрессирующей стенокардией (n=11) – 0,15 (Р<0,05). Из этого следует, что основным фактором, определяющим развитие острых коронарных событий, является нестабильность атеросклеротической бляшки, а не степень стенозирования артерий. Об этом также свидетельствует ряд других исследований, в которых установлено, что у 60 % лиц острый коронарный синдром развивается на фоне невыраженного стеноза (менее 50 %) [11], увеличение содержания маркеров воспаления является отчетливым прогностическим признаком развития коронарных событий у пациентов со стабильным течением ИБС [1].

В дальнейшем удалось получить сведения о течении заболевания у 68 из 117 больных. Выяс нилось, что в течение 18 мес инфаркт миокарда развился у 14, а мозговой инсульт – у 3 пациентов. Результаты сопоставления содержания СРБ в сыворотке крови с частотой возникновения инфаркта миокарда свидетельствуют о высокой прогностической значимости СРБ как маркера развития острых коронарных событий (табл. 2).

Таблица 2 Зависимость частоты возникновения инфаркта миокарда от уровня СРБ в сыворотке крови у больных с ИБС

Между концентрацией липидов, липопротеидов и апобелков с уровнем СРБ в сыворотке крови значимой корреляционной связи не выявлено (табл. 3). Исключение составляет уровень ТГ, что соответствует данным литературы [1].

Таблица 3 Корреляционная связь показателей липидного прфиля с уровнем СРБ сыворотки крови (n=35)

Обращает внимание наличие корреляционной связи уровня СРБ с соотношением апоB1/апоA и КЭ, то есть с теми показателями, которые характеризуют направление транспорта липидов.

В настоящее время на уровне гипотез в качестве триггерных факторов воспаления при атеросклерозе рассматривают вирусную или микробную инфекцию, токсическое воздействие, иммунные комплексы, дефицит эсcенциальных жирных кислот вследствие блокады их транспорта в составе ЛПНП в клетку [1, 4, 16].

В проведенных нами ранее исследованиях [6, 7] показано, что внутриклеточные и внеклеточные липиды стенки артерии при атеросклерозе находятся в жидкокристаллическом состоянии и обладают свойством спонтанной электрической поляризации, что, в свою очередь, является причиной активации пролиферации клеточных элементов, воспалительной реакции и развития фиброзной ткани в окружающих тканях интимы [4, 5].

Фазовые переходы в липидах атеросклеротических элементов – аморфное состояние « жидкокристаллическое состояние – зависят, главным образом, от содержания эстерифицированного ХС. Переход в жидкокристаллическую фазу обусловлен увеличением доли эстерифицированного ХС [8]. Увеличение КЭ свидетельствует об интенсивном транспорте ЛПВП из периферических тканей. В этом случае преобладает тенденция фазового перехода в липидах атеросклеротических элементов – жидкокристаллическое состояние ® аморфное состояние, что, в свою очередь, приводит к уменьшению патобиологического воздействия на окружающие липидные включения ткани интимы, уменьшению активности атеросклеротического процесса и воспалительной реакции в интиме.

Выводы

1. Нестабильное течение стенокардии сопровождается реже умеренным, чаще выраженным увеличением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови.
2. Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у больных с ишемической болезнью сердца свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда.
3. Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови больных с ишемической болезнью сердца характеризует активность (интенсивность) атеросклеротического процесса и не отражает выраженность стеноза венечных артерий.
4. Можно предположить, что воспалительный процесс в стенке артерии при атеросклерозе обусловлен спонтанной электрической поляризацией жидкокристаллических липидов атеросклеротических элементов.

1. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, клиника, лечение. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 576 с.
2. Жданов В.С. Роль гиперплазии интимы артерий в атерогенезе у человека // Архив патологии. – 1998. – № 6. – С. 8-12.
3. Нагорнев В.А. Кинетика клеток сосудистой стенки и атергенез // Архив патологии. – 1998. – № 1. – С. 39-43.
4. Поляков А.Е. Жидкокристаллическое состояние липидов и атеросклероз (исследование на культуре клеток) // Фізіол. журн. – 1995. – № 3-4. – С. 90-96.
5. Поляков А.Е. Электрические жидкие кристаллы и атеросклероз (экспериментальное исследование) // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 4. – С. 101-103.
6. Поляков А.Є. Рідиннокристалічний (мезофазний) стан ліпідів та піноподібні клітини артеріальної стінки під час атеросклерозу // Медичні перспективи. – 1997. – № 4. – С. 19-21.
7. Поляков А.Е., Федчук А.П. Электрические свойства липидов атеросклеротических поражений артериальной стенки человека // Укр. кардіол. журн. – 1997. – № 6. – С. 14-18.
8. Поляков А.Е., Федчук А.П., Шакун Л.С. Кристаллохимические свойства липидов артериальной стенки при атеросклерозе (математическое моделирование) // Вісн. проблем біології і медицини. – 1998. – № 22. – С. 95-99.
9. Титов В.Н., Осипов С.Г. Атеросклероз. Роль эндогенного воспаления белков острой фазы и жирных кислот. – М.: Клиника XXI века, 2003. – 279 с.
10. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии: Пер. с англ. – London: Current Science, 1991. – 255 с.
11. Andreotti F., Sciahbasi A., Gaetano A. et al. Comparison of insulin response to intravenous glucose in healed myocardial infarction, in “cooled off” unstable and stable angina pectoris, and in healthy subjects // Amer. J. Cardiology. – 1999. – № 8. – Р. 870-875.
12. Ridker P.M., Rifai N., Clearfield M. et al. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coranary evets // New English J. Medicine. – 2001. – Vol. 344. – P. 1959-1965.
13. Sano T., Tanaka A., Namba N. et al. C-reactive protein and lesion morphology in patients with acute myocardial infarction // Circulation. – 2003. – № 3. – Р. 282-285.
14. Smith S.G., Cooprer G.R., Henderson L.O., Hennon Wh. International collaborative study on standartiation of apolipoproteius A1 and B // Clinical chemistry. – 1987. – Vol. 33. – № 11. – P. 2240-2249.
15. Torzewski J., Torzewski M., Bowyer D.E. et al. C-reactive protein frequently colocalizes with the terminal complement complex in the intima of early atherosclerotic lesions of human coronary arteries // Atheroscler. Thromb. Vasc. Biology. – 1998. – Vol. 18. – P. 1386-1392.
16. Zhu B., Reardon C.A., Getz G.S., Hui D.J. Both apolipoprotein E and immune deficiency exacerbate neointimal hyperplasia after vascular injury in mice // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2002. – Vol. 22. – P. 450-455.

A.E. Poliakov, V.V. Shishkin

117 patients with ischemic heart disease with stable and unstable clinical course of angina were investigated. Coronarographic study was carried and determined the content of C-reactive protein in blood serum as well as lipoproteins and apoproteins. 18 months after investigation we estimated the dynamics of disease development. It was stated that patients with unstable angina, unlike those with stable angina, have essentially increased level of C-reactive protein. There was no correlation between C-reactive protein concentration and the level of coronary artery stenosis. Among lipidological figures the levels of triglycerides, atherogenic coefficients and cholesterol esterification coefficients correlated with C-reactive protein. The lipid liquid-crystal hypothesis of cause-effect relation of atherosclerosis and inflammation was proposed. C-reactive protein is a sensible marker of acute coronary events.