КЛЮЧОВІ СЛОВА: нестабільна стенокардія, холтерівське моніторування ЕКГ, безбольова ішемія міокарда

Хвороби системи кровообігу (ХСК) посідають перше місце за поширеністю та захворюваністю, зумовлюють більше половини всіх випадків смерті та третину причин інвалідності. Медико-соціальне значення цих хвороб полягає ще й в тому, що вони суттєво впливають на тривалість і якість життя населення, на показники втрат економічного потенціалу країни. Поширеність ішемічної хвороби серця (ІХС) та захворюваність на неї становлять третину в структурі ХСК в Україні. За період 2000–2003 рр. зазначені показники зросли відповідно на 24 і 6,1 % [2]. Все це зумовлює необхідність постійного удосконалення існуючих методів лікування і розробки нових підходів до терапії ІХС.

З метою зменшення або усунення симптомів найбільш поширеної форми ІХС стенокардії використовують антиангінальні препарати. Серед них чинне місце належить нітратам. Зменшення інтенсивності та частоти проявів стенокардії при прийомі нітратів є результатом збільшення кровобігу в ділянках ішемії за рахунок вазодилатації, зменшення переднавантаження на серце і покращання діастолічної функції лівого шлуночка, а також дилатації вінцевих артерій, покращання епікардіальної перфузії та збільшення колатерального кровобігу тощо [3]. Але разом з переконливими даними про клінічну ефективність нітратів щодо усунення симптомів стенокардії на сьогоднішній день існує низка невирішених проблем. По-перше, не проведено великих довготривалих досліджень, присвячених вивченню впливу нітратів на прогноз у пацієнтів з ІХС [3].

Використання холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ надає додаткові можливості для діагностики больової (БІМ) та безбольової ішемії міокарда (ББІМ), що виникає у різний час доби в амбулаторних умовах (так званий “тотальний тягар ішемії” за визначенням P. Cohn). Сумарна тривалість ішемії міокарда за період ХМ має істотне прогностичне значення. Вважають, що при ішемії, яка триває більше ніж 60 хв на добу, незалежно від наявності симптомів стенокардії, ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда, збільшується. Серед додаткових показників, що характеризують тяжкість стану хворого, можуть бути названі амплітуда зміщення сегмента ST, середня тривалість епізоду ішемії [1, 4]. На теперішній час даних щодо ефективності застосування пролонгованої форми ізосорбіду-5-мононітрату у хворих на нестабільну стенокардію та його вплив на сумарне ішемічне навантаження недостатньо [5].

Другою невирішеною проблемою є розвиток толерантності при довготривалому використанні нітратів та при застосуванні їх у високих дозах. Одним із засобів подолання цього феномену є розробка інноваційних форм пролонгованих нітратів, до яких належить ізосорбід-5-мононітрат ретард (І-5-МНр). після перорального прийому препарат адсорбується швидко й повністю, препарат не має ефекту “першого проходження” через печінку, що підвищує його біодоступність, яка становить 90–100 % і досягає мінімально ефективного рівня 100 нг/мл вже через годину, утримуючись на цьому рівні 18–20 год. Таким чином, останні 6–4 год “безнітратного” періоду запобігають розвиткові толерантності до препарату. Додатковою особливістю препарату є низький коефіцієнт варіацій, що забезпечує чітку кореляцію між дозою, концентрацією в крові та фармакологічним ефектом [5].

Мета дослідження – оцінка ефективності пролонгованої форми ізосорбіду-5-мононітрату у хворих на нестабільну стенокардію за динамікою їх клінічного стану та показників холтерівського моніторування ЕКГ.

Матеріал і методи

Обстежено 40 хворих на ІХС віком 39–68 років (у середньому (51,1±6,4) року). Критеріями включення в дослідження були: документально підтверджений діагноз ІХС, клінічні симптоми вперше виявленої, прогресуючої або постінфарктної стенокардії, з протипоказаннями до використання b-адреноблокаторів (брадикардія з частотою менше ніж 55 за 1 хв у стані спокою, атріовентрикулярна блокада, синдром слабкості синусового вузла, хронічні обструктивні захворювання легень, атеросклеротичне ураження периферичних артерій). У дослідження не включали хворих з некомпенсованою серцевою недостатністю (IV функціонального класу), з біохімічними та електрокардіографічними маркерами міокардіонекрозу, з відомою непереносністю нітратів та хворих, яким нітрати були показані внутрішньовенно; хворих з тяжкою нирковою та печінковою недостатністю. Всі хворі отримували патогенетичну терапію нестабільної стенокардії: дезагреганти, антикоагулянти (клексан), статини. Пацієнтам основної групи (n=30) у ранковий час призначали І-5-МНр (олікард, “Solvay pharma”, Німеччина) у добовій дозі 40–80 мг. Пацієнти групи порівняння (n=10) отримували пероральну форму ізосорбіду динітрату (ІДН) пролонгованої дії у дозі 40–80 мг/доб в 2 прийоми.

Тричі під час дослідження в умовах стаціонару (на тлі III режиму активності) всім хворим проводили добове ХМ ЕКГ (до початку прийому пролонгованих нітратів (у цей день хворі могли приймати тільки нітрогліцерин за потреби), через 14 діб від початку лікування та вибірково через 4–5 тиж для оцінки збереження чутливості пацієнтів до нітропрепаратів) за допомогою апарата “CardioTens-01” (“Meditech”, Угорщина) [1, 4]. Під час дослідження та при моніторуванні ЕКГ пацієнти вели щоденник, в якому фіксували епізоди болю в серці, їхню тривалість, обставини, які викликали біль (під час навантаження чи у стані спокою, вночі), засоби, за допомогою яких вдалося вгамувати біль (минув самостійно у спокої, прийом таблеток нітрогліцерину та їхню кількість). Критеріями ішемії вважали депресію сегмента ST горизонтального чи косого типу на 1 мм та більше при тривалості не менш ніж 1 хв та відстані між епізодами не менше 1 хв (так зване правило “1ґ1ґ1”) [1, 4, 6].

Критеріями ефективності терапії вважали [3]: підвищення толерантності до фізичного навантаження за оцінкою пацієнта, зменшення кількості нападів стенокардії та кількості прийнятих таблеток нітрогліцерину не менш ніж на 50 % за тиждень, зменшен ня кількості нападів чи повне усунення стенокардії спокою; зменшення кількості та тривалості епізодів ішемії міокарда не менше ніж на 50 %, зменшення середньої тривалості епізоду ішемії, зменшення середньої амплітуди зміщення сегмента ST, зменшення епізодів БІМ. Через 4–5 тиж оцінювали зміни дози нітропрепарату. Враховували також несприятливі ефекти терапії нітратами – головний біль, запаморочення, диспептичний синдром, гіпотензія та ортостатичне зниження артеріального тиску.

Результати обробляли статистично за допомогою програми Microsoft Excel’ 2003. Різницю між показниками вважали достовірною при Р<0,05.

Результати та їх обговорення

Клінічні характеристики хворих обох груп (до лікування) достовірно не відрізнялися за перебігом стенокардії: за кількістю та тривалістю нападів стенокардії, кількістю нападів стенокардії спокою та прийнятих таблеток нітрогліцерину (табл. 1). Пацієнти основної групи приймали в середньому (57,7±10,4) мг І-5-МНр, хворі групи порівняння – (60,0±12,9) мг ІДН пролонгованої дії.

Таблиця 1 Динаміка клінічних показників на фоні лікування нітропрепаратами у пацієнтів з нестабільною стенокардією

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими до лікування (Р<0,05).

Через 14 діб лікування у пацієнтів обох груп достовірно зменшилася кількість нападів стенокардії за тиждень, а у хворих, які отримували І-5-МНр, відзначено також достовірне зменшення кількості прийнятих таблеток нітрогліцерину (на 69,9 %) – показник, що характеризує покращання якості життя, – та кількості нападів стенокардії спокою. Повне усунення нападів стенокардії досягнуто у 1 (10 %) пацієнта групи порівняння та у 3 (10 %) хворих основної групи. Кількість нападів стенокардії зменшилася не менш ніж на 50 % у 21 (70 %) хворого основної групи та у 5 (50 %) хворих групи порівняння. Цей результат розцінювали як хороший ефект терапії. Задовільний ефект [5] – зменшення нападів стенокардії за тиждень на 30–40 % – був досягнутий у 2 (6,7 %) хворих основної групи та у 2 (20 %) хворих групи порівняння. Всі хворі відзначали збільшення толерантності до фізичного навантаження, покращання сну через зменшення нападів стенокардії вночі. У 2 (6,7 %) пацієнтів основної групи відзначали побічні ефекти терапії (помірний головний біль, легке запаморочення), які зменшувалися через 4–6 діб і не призвели до відміни І-5-МНр. У одного хворого групи порівняння препарат було відмінено через інтенсивний головний біль, епізод запаморочення внаслідок ортостатичної гіпотензії. В цілому побічні ефекти зареєстровані у 3 (30 %) пацієнтів з групи порівняння.

Таким чином, антиангінальна ефективність І-5-МНр через 14 діб лікування у хворих на нестабільну стенокардію становила 73,3 %, вона перевищувала ефективність пролонгованої форми ІДН (60 %) і характеризувалася меншою кількістю побічних ефектів. Необхідно підкреслити, що в дослідження були включені хворі з обмеженнями щодо можливостей антиангінальної терапії – з протипоказаннями до застосування b-адреноблокаторів. Тому висока антиангінальна активність І-5-МНр є дуже важливою для цієї категорії хворих.

За даними ХМ ЕКГ (табл. 2) у хворих обох груп зменшилася кількість епізодів ішемії міокарда: в основній групі – на (52,3±2,5) %, у групі порівняння – на (41,6±2,7) % (P<0,05). Також достовірно зменшилися тривалість епізодів ішемії за добу (відповідно на (82,9±5,7) і (71,6±8,6) %, P>0,05) та середня тривалість епізоду ішемії. Останні два показники мають важливе прогностичне значення. Більшість дослідників вважає, що тривалість ішемії більше ніж 60 хв на добу збільшує ризик розвитку ускладнень ІХС, зокрема інфаркту міокарда [1, 4, 6]. Важливим показником антиангінальної ефективності І-5-МНр було достовірне зменшення частки епізодів БІМ у хворих основної групи.

Таблиця 2 Динаміка показників холтерівського моніторування ЕКГ на фоні лікування нітропрепаратами у пацієнтів з нестабільною стенокардією

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * – до лікування; ° – через 14 діб лікування (Р<0,05).

Відомо, що при тривалому спостереженні за хворими з “німою” ішемією міокарда спостерігали більш часте виникнення інфаркту міокарда, фібриляції шлуночків і коронарної смерті порівняно з хворими з больовою формою ішемії [1, 4, 6]. Через 4–5 тиж лікування у пацієнтів обох груп (див. табл. 2) антиангінальний ефект терапії був зіставним з ефектом терапії через 14 діб за показниками кількості епізодів ішемії міокарда та середньої амплітуди зміщення сегмента ST. Дози нітропрепаратів, які отримували хворі на цей час, становили у пацієнтів основної групи у середньому (37,5±8,6) мг/доб, групи порівняння – (52,6±6,4) мг/доб, тобто доза ІДН у групі порівняння була дещо більшою (Р>0,05). Разом з цим, тривалість епізодів ішемії міокарда за добу була достовірно меншою у пацієнтів основної групи. Також спостерігали чітку тенденцію до зменшення середньої тривалості епізоду ішемії міокарда та частки епізодів БІМ. Ці результати можуть свідчити про збереження антиангінальної активності І-5МНр при тривалому його використанні (протягом 4–5 тиж).

Висновки

1. Антиангінальна ефективність терапії ізосорбідом-5-мононітратом один раз на добу протягом 14 діб у хворих з нестабільною (вперше виявленою, прогресуючою та постінфарктною) стенокардією становила 73,3 %.
2. Під впливом ізосорбіду-5-мононітрату ретарду суттєво знижуються клінічні прояви нестабільної стенокардії, при цьому спостерігають хорошу переносність цього препарату.
3. Під впливом терапії ізосорбідом-5-мононітратом пролонгованої дії покращуються (зменшуються) такі прогностично значущі показники холтерівського моніторування ЕКГ: тривалість ішемії за добу, середня тривалість епізоду ішемії та частка епізодів БІМ.
4. Антиангінальна ефективність ізосорбіду-5-мононітрату ретарду зберігається протягом не менш ніж 4–5 діб.

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2000. – 296 с.
2. Корнацький В.М. Здоров’я населення України та медико-соціальне значення хвороб системи кровообігу // Серцево-судинні захворювання / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая // Довідник “VADECUM info Доктор “Кардіолог”. – К.: ПРА “Здоров’я України”, 2005. – 542 с.
3. Лутай М.І. Ішемічна хвороба серця: профілактика та лікування // Серцево-судинні захворювання / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая // Довідник “VADECUM info Доктор “Кардіолог”. – К.: ПРА “Здоров’я України”, 2005. – 542 с.
4. Сичов О.С., Лутай М.І., Романова О.М., Лисенко А.Ф. Добове моніторування ЕКГ // Серцево-судинні захворювання / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая // Довідник “VADECUM info Доктор “Кардіолог”. – К.: ПРА “Здоров’я України”, 2005. – 542 с.
5. Сыркин А.Л., Сыркина Е.А. Эффективность изосорбида мононитрата (оликарда ретард) у больных со стабильной стенокардией напряжения // Лечащий врач. – 2000. – № 5 – 6. – С. 27-36.
6. Gussak I., Wright R.S., Kopesky S.L., Hammil S.C. Exercise-induced ST segment elevation in Q-wave leads in postinfarction patients: definding its meaning and utility in today’s practice // Cardiology. – 2000. – Vol. 93. – P. 205-209.

Efficacy of isosorbide-5-mononitrate in patients with unstable angina by data of Holter ECG monitoring

S.A. Tikhonova

Assessment of dynamic clinical status and parameters of 24-hour-monitoring of ECG was performed in 30 patients with unstable angina under treatment with prolonged form of isosorbide-5-mononitrate one time daily. The treatment resulted in good antianginal effect in 73,3 % of the patients, significantly decreased symptoms of angina and was associated with good compliance. Therapy with isosorbide-5-mononitrate improved prognostically significant parameters of 24-hour-monitoring of ECG, i.e. decreased duration of ischemia, average duration of ischemic episode and percent of “mute” ischemia.