КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиомиопатия менопаузальная, ишемическая болезнь сердца, диагностика дифференциальная

Критерии дифференциальной диагностики менопаузальной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца (ИБС) в повседневной практике являются важными составляющими в формировании диагноза и соответственно принципов лечения, оценки физического состояния пациента и прогноза. Период менопаузы (45–60 лет) является естественным процессом биологической эволюции женщины. В этот период у большинства женщин (85–90 %) наблюдают ряд объективных и субъективных нарушений, характерных как для периода менопаузы, так и для ИБС.

Менопаузальная кардиомиопатия обычно сопровождается выраженным астеновегетативным синдромом в виде чувства прилива жара, головной боли, головокружения, психоэмоциональной лабильности. Для менопаузальной кардиомиопатии характерны также боли в области сердца, сердцебиение, иногда перебои в работе сердца, одышка, умеренное повышение артериального давления. Боли в области сердца обычно кардиалгии, ноющие, длительные, иногда давящие. Они не связаны с физической нагрузкой, не уменьшаются после приема нитроглицерина. Боль может иррадиировать в левую руку, лопатку.

Важной объективной особенностью при этом являются изменения ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т, реже смещения сегмента ST. Обычно регистрируют экстрасистолию 1–2-го класса по Лауну. Изменения ЭКГ носят транзиторный характер, не всегда коррелируют с кардиалгией и наблюдаются длительно.

Сердечной недостаточности при менопаузальной кардиомиопатии обычно не наблюдают. Нагрузочные тесты у 2/3 пациенток ложноположительные, нередко отмечают реверсию зубцов Т и смещение сегмента ST до 1 мм. При этом не характерно появление боли в области сердца. В связи с этим результаты нагрузочного тестирования, как и изменение ЭКГ в покое, не являются самоопределяющими в дифференциальной диагностике менопаузальной кардиомиопатии и ИБС.

Важным является тот факт, что у большинства пациенток с менопаузальной кардиомиопатией наблюдают факторы риска, характерные и для атеросклероза, и для ИБС, – нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, сахарный диабет, ожирение. В связи с этим их диагностическое значение значительно снижается.

Правомерно выделять два варианта проявления периода менопаузы. Первый вариант – это менопаузальная кардиомиопатия, особенности которой изложены выше. Второй вариант, протекающий спокойно, когда в основном наблюдают только гормонально-метаболические изменения без существенных клинических проявлений и изменений ЭКГ, правомерно рассматривать как менопаузальный метаболический синдром. В основе менопаузальных нарушений, независимо от их варианта, лежит эволюционная овариальная недостаточность и, в первую очередь, снижение функции эстрогенов. Атеросклеротический процесс и одно из наиболее частых его проявлений – ИБС – у женщин обычно развивается после наступления менопаузы, и уже к 60–70 годам уравнивается по своей выраженности и частоте с мужчинами. Однако выраженные явления менопаузальной кардиомиопатии и затянувшееся ее течение существенно влияют на характер клинических проявлений ИБС, создавая значительные трудности в их дифференциальной диагностике.

Нередко ангинальный синдром, характерный для ИБС, утрачивает свою типичность, а изменения на ЭКГ и результаты нагрузочных проб во многом схожи как при ИБС, так и при менопаузальной кардиомиопатии. Что же касается метаболических нарушений, то они также не могут иметь существенного значения, так как их характер в обоих случаях не имеет принципиальных различий.

Большое значение имеет время появления боли в области сердца и изменений на ЭКГ. Если боли в области сердца и изменения на ЭКГ появились до наступления менопаузы или через несколько лет после наступления, то это может свидетельствовать о развитии ИБС. Необходимо помнить, что клиника ИБС у женщин не так уж редко имеет атипичный характер и не связана с периодом менопаузы.

В тех случаях, когда использованы все клинико-функциональные возможности диагностики, последним аргументом может быть проведение коронарографии. При этом следует помнить, что не менее чем у половины пациенток в период менопаузы, особенно в ближайшие годы после его наступления, венечные артерии остаются интактными, поэтому в каждом случае необходимо определять целесообразность проведения коронарографии.

Таким образом, в дифференциальной диагностике менопаузальной кардиомиопатии и ИБС имеют большое значение следующие клинико-функциональные критерии:

1. Появление ангинального синдрома до периода менопаузы или через несколько лет после его наступления, вероятнее всего, обусловлено ИБС.
2. Появление ангинозных болей при физической нагрузке, их кратковременность, а также эффективность применения при этом нитратов характерна для ИБС.
3. Нагрузочная проба со смещением сегмента ST более 1 мм, особенно сопровождаемая ангинальным синдромом, является важной составляющей диагноза ИБС в период менопаузы.
4. Наличие рубцовых изменений на ЭКГ (патологический зубец Q), а также зон дискинезии при эхокардиографии является объективным признаком ИБС.
5. Нарушения липидного обмена, сахарный диабет, артериальную гипертензию, особенно наблюдаемые до менопаузы, необходимо рассматривать (в совокупности с другими критериями) как важные факторы в пользу диагноза ИБС.
6. Синтетический анализ особенностей клинических проявлений и функционально-диагностических тестов является основой дифференциальной диагностики менопаузальной кардиомиопатии и ИБС.
7. Проведение коронарографии у пациенток в период менопаузы может рассматриваться как окончательный вариант диагностики.

Differential diagnostic of menopausal (climakteric) cardiomyopathy and ischemic heart disease

N.K. Furkalo

The criteria of differential diagnosis of menopausal cardiomyopathy and ischemic heart disease are diascussed in the lecture. The variants of the course of menopausal period, including cardiomyopathy and menopausal metabolic syndrome, are shown. The role of anamnesis, ECG and other functional diagnostic methods in the differential diagnostics is established.