Ключевые слова: сердце, эндокард, инфекционный эндокардит, сепсис

На современном этапе в кардиологической практике резко возросла частота возникновения первичного инфекционного эндокардита (ИЭ), составляющего 25–40 % всех случаев ИЭ, протекающего с изменением клинической картины, а также с возрастанием числа атипичных вариантов и с повышением удельного веса возбудителя заболевания, резистентного к антибактериальной терапии [3, 6, 18].

Критериями неблагоприятного прогноза ИЭ является “неконтролируемый” сепсис, персистенция высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов и развитие у больных гломерулонефрита, мезангиокапиллярита с дальнейшим разворачиванием в клинике заболевания почечной недостаточности.

В настоящее время частым проявлением активного ИЭ является поражение легких (частота выявления до 30 %) [5]. Авторы отмечают, что поражение легких может являться началом ИЭ и может послужить причиной диагностических ошибок с госпитализацией больных в пульмонологическое отделение. Легочный дебют ассоциируется с поражением митрального (27 % случаев), аортального (8 и 17 %), трехстворчатого (8 %) клапанов или комбинированными пороками сердца (43–50 % случаев). При трансторакальном ультразвуковом исследовании бактериальные вегетации легких выявляют у 60 % пациентов с поражением легких и у 63 % больных ИЭ с легочным дебютом: в обеих группах преобладающими возбудителями являются стафилококки. Инфильтративные изменения в легких – “септическая эмболия инфицированного трехстворчатого клапана”, могут привести к развитию абсцессов или некротической пневмонии и пневмотораксу [17].

В клинической практике доказано [9], что тяжесть течения подострого ИЭ во многом зависит от возбудителя, более того, при быстропрогрессирующей форме у большинства (63,6 %) больных высеивают золотистый стафилококк. В этой группе преобладали мужчины (72 %), а в группе с благоприятным течением – женщины (62 %). У 76 % женщин обнаруживают зеленящий стрептококк, у 18 % – грамотрицательную флору, в частности, при быстропрогрессирующей форме ИЭ [8]. Доказано, что энтерококки, зеленящие стрептококки и псевдомонады обладают более высокой активностью прилипания к клапанам сердца, чем кишечная палочка и клебсиеллы, причем бактерии прилипают к поврежденным клапанам в пять раз чаще, чем к интактным [10, 19].

В разных странах в структуре типов возбудителей ИЭ преобладают разные виды микробов. В Бельгии стафилококки встречаются в 31 % случаев, зеленящий стрептококк – в 17 %, энтерококки – в 18 %, грамотрицательная микрофлора – в 3 % случаев [16]. В Великобритании и Франции ведущими этиологическими агентами ИЭ являются зеленящий и негемолитический стрептококки, встречающиеся в 43 % случаев. На долю стафилококка приходится 31 %, грамотрицательной флоры – 1,3 %; энтерококка – 5 % случаев. В Российской Федерации удельный вес стрептококка составляет 12–25 %, энтерококка – 0,5–20 %, стафилококка – 15–56 %. Грамотрицательная микрофлора встречается в 3–8 % случаев, анаэробные бактерии – 12 %, грибки – в 2–3 % случаев положительных гемокультур [7].

Вторичный эндокардит возникает в среднем у 5–21 % больных с врожденными пороками сердца [21].

При дефекте межжелудочковой перегородки ИЭ трехстворчатого клапана наблюдают в 1–10 %, открытом артериальном протоке – в 2–23 %, при тетраде Фалло – в 3–28 % случаев [22], с высевом золотистого стафилококка – в 60–90 % наблюдений [14]; в остальных случаях у пациентов высеивается эпидермальный стрептококк, кишечная палочка, грибы рода кандида, сальмонеллы, хламидии, а также микробные ассоциации. Развитие ИЭ при приобретенных пороках сердца обусловлено хроническим повреждением эндокарда и патологическими турбулентными потоками крови.

У детей на результаты гемокультуры влияет возрастной фактор: острый ИЭ часто встречается у детей до 6 лет, на фоне выделения золотистого стафилококка, у детей старше 6 лет, то есть в школьном возрасте, преобладает подострый ИЭ, при этом возбудитель обнаруживают редко [2].

На современном этапе широкое применение нашли диагностические критерии ИЭ, разработанные в Duke University Medical Center [15] (Приложение).

Результаты и их обсуждение

В детском кардиоревматологическом центре Республики Армения в профильном отделении клиники “Арабкир” под нашим наблюдением находились 24 ребенка в возрасте 3–15 лет с первичным (n=10) и вторичным (n=14) ИЭ. В возрастной группе 3–10 лет (n=12) мальчиков и девочек с первичным и вторичным ИЭ было поровну: в группе же больных 11–15 лет (n=12) преобладали дети мужского пола. Всем больным проводили клиническое, инструментальное (эхокардиография, электрокардиография, рентгенография грудной клетки), лабораторное исследование крови и мочи и определение гемокультуры. ИЭ развился на неповрежденных клапанах сердца у 10 больных, а у 14 – он наслоился на сердце, пораженное ревматическим процессом.

Положительная гемокультура в группе больных с первичным ИЭ выявлена у 5 детей: в трех наблюдениях выделены псевдотуберкулезные палочки по одному случаю клебсиелла и протей. В группе больных с вторичным ИЭ гемокультура была положительной у 5 детей: в четырех наблюдениях был высеян золотистый стафилококк, у одного – синегнойная палочка. Дилатацию левых отделов сердцавыявили у 7 пациентов со вторичным ИЭ, а правого предсердия и желудочка – у 4 больных с выраженной сердечной недостаточностью. При первичном же ИЭ дилатация полостей левого предсердия и желудочка обнаружена у 3 больных.

Сравнительное изучение морфологии клапанов и пристеночного эндокарда у детей с летальным исходом показало, что изменения клапанов более выражены в группе с вторичным ИЭ, что проявилось деформацией и утолщением створок крупными плотными вегетациями (рис. 1), вплоть до закрытия просвета легочной артерии, очаговыми вальвулитами (рис. 2), очагами кальциноза, миофиброза и редко – наличием жировой дистрофии миокарда.
 

Рис. 1. Эхокардиограмма больной с ИЭ и дефектом межжелудочковой перегородки. Стрелкой указаны вегетации на хордах и трехстворчатом клапане.

Рис. 2. Эхокардиограмма больного с ИЭ. Стрелками указаны: А-вегетации, обрыв хорд и флотация передней створки митрального клапана. Б-вальвулит створок аортального клапана.

На базе клиники № 2 Ереванского государственного медицинского университета с 2000 г. проводилось наблюдение и лечение 8 пациентов в возрасте 5–24 лет с ИЭ (6 – с первичным и 2 – с вторичным). Среди пациентов этой группы преобладали лица мужского пола (n=7). У 7 пациентов удалось высеять золотистый стафилококк (из крови и других биологических жидкостей), а у 2 – обнаружены грибки и у них же методом эхокардиографии на митральном и аортальном клапанах были выявлены вегетации (см. рис. 2), по поводу которых в медицинском центре “Норк-Мараш” было проведено соответствующее хирургическое вмешательство. У другого пациента ИЭ протекал на фоне периодической болезни и синдрома дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, малые аномалии развития сердца) и нарушения ритма сердца. У 3 пациентов ИЭ протекал при наличии пролапса митрального клапана, у 1 – пролапса трехстворчатого клапана, у 2 – при сочетании пролапса митрального клапана и дополнительной хорды; у 4 больных регистрировали утолщение митрального и аортального клапанов с установлением вальвулита. Поражение дыхательной системы у 6 пациентов с ИЭ протекало по типу бронхита, плеврита, плевропневмонии. Дилатация камер сердца в этой группе выявлена у 5 больных. У них же ИЭ протекал с клинической картиной панкардита и выраженной сердечной недостаточностью. Положительная гемокультура у всех пациентов – золотистый стафилококк. У двух больных он сочетался с грибками, и с такой же частотой еще у двух пациентов в симбиозе с бета-гемолитическим стрептококком. У 56 % больных ИЭ протекал с нарушением кровообращения IIA–IIБ степени. У этих больных нередко определялись нарушения ритма сердца: экстрасистолическая аритмия (15 %), нарушения проводимости (21 %) – блокада правой ножки пучка Гиса, феномен укороченного интервала P-Q и синдром Клерка–Леви–Кристеско (2 %), внутрисердечная (15 %) и атриовентрикулярная (2 %) блокады.

Эффективность лечения ИЭ определяется следующими факторами:

1. Этиотропностью воздействия антибиотиков.
2. Выбором близких по спектру действия антибиотиков.
3. Установлением максимальных доз антибиотиков.
4. Своевременной терапией и проведением курсов антибиотикотерапии необходимой длительности.
5. Четким представлением об особенностях взаимодействия антибиотиков с другими препаратами.
6. Выбором рациональных комбинаций антибиотиков.

Среди бактериальных факторов наиболее важным является чувствительность выделенного штамма. Выделяют метициллиночувствительные штаммы Staphylococcus aureus (MSSA), метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), метициллиночувствительные коагулазо-негативные штаммы Staphylococcus aureus (MSSE), метициллинорезистентные коагулазонегативные штаммы Staphylococcus aureus (MRSE).

При ИЭ, вызванном MSSA, антибиотикотерапия должна включать b-лактомазорезистентный пенициллин-оксациллин (4–6 нед) и гентамицин (5–7 cут, иногда – до 4 нед), к терапии первой линии относится также комбинация – ванкомицин (4–6 нед) и гентамицин (5–7 сут); терапия второй линии – цефазолин (4–6 нед) и гентамицин (5–7 сут) [20].

С целью лечения ИЭ, вызванного MRSA, применяют ванкомицин (4–6 нед) и гентамицин (10–14 сут), нередко к этой комбинации добавляют рифампицин. К средствам второй линии относятся комбинации ванкомицина, рифампицина, фторхинолонов (левофлоксацин). Курс лечения – 4–6 нед. Режимы терапии ИЭ, вызванного НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemkomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingaе), включают цефалоспорины или комбинацию ампициллина с гентамицином в течение 6 нед. Основным антибиотиком при стрептококковом ИЭ является бензилпенициллин, нередко в сочетании со стрептомицином; альтернативные препараты – представители макролидов (азитромицин). При высеве стрептококков группы Д-энтерококк проводят терапию бензилпенициллином в сочетании с гентамицином или назначают ампициллин, препаратами второй линии являются тобрамицин, амикацин, нетилмицин, канамицин. На пенициллиназообразующие штаммы золотистого стафилококка влияют метициллин, клоксациллин, нафциллин, оксациллин. К препаратам второй линии относятся линкозамины и цефалоспорины.

Антибиотикотерапия у этой группы больных сочетается с применением антистафилококкового гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы стафилококкового бактериофага, пентаглобина, интраглобина, пиперациллина, цефалоспоринов в течение 6 нед. На современном этапе ИЭ вызывается также грамотрицательной микрофлорой – эшерихия коли, протеус мирабилис, протеус вульгарис, клебсиелла, сальмонелла. Терапию при этих ИЭ проводят ампициллином, карбенициллином, гентамицином, амикацином, сизомицином, тобрамицином, левомицетином, аминогликозидами, цефалоспоринами (курс 4–6 нед), при грамотрицательных неспоробразующих анаэробах (бактероидес – бактериоидес фрагилис) антибиотики сочетаются с применением метронидазола. В терапии грибкового ИЭ применяются антифунгиальные макролиды (полены) – амфотерицин, флуцитозин (анкобан), а также миконазол, кетоконазол, итраконазол, оперативное вмешательство – по показаниям. В последние годы участились случаи вирусного эндокардита (Коксаки В), а также вирусно-бактериальные ассоциации. В этих случаях антибиотикотерапия сочетается с противовирусными средствами (ацикловир, рибавирин, амантадин, видарабин), а также с природными интерферонами (альфа-фероны, эриферон, зельферон, бета-фероны-ферон) и с рекомбинантными феронами (альфа- 2А-реаферон, роферон, альфа-2В-интрон-Аинтрек, альфа-2С-берофор, бета-бетасерон, ферон, гамма-гаммаферон, иммуноферон). В иммуновоспалительной фазе ИЭ показана гормональная терапия микродозами, а в тяжелых случаях в комплекс терапии включаются контрикал, гордокс, трасилол.

Анаболитические гормоны (неробол), антиоксиданты (жирорастворимые – токоферол, витамины К, А и др., водорастворимые – витамин С, альбумин, глютатион и др.), антитромбоцитарные препараты (при угрозе ишемии миокарда, развитии ДВС), антикоагулянты (прямые, непрямые) применяются при тяжелом течении ИЭ, особенно при хронической сердечной недостаточности, требующей специального лечения с применением принципов доказательной медицины [1].

Таким образом, проблема этиопатогенеза, диагностики, терапии ИЭ требует дальнейшего изучения специалистами различных профилей медицины. Это необходимо для улучшения профилактики, своевременной диагностики ИЭ, и как следствие – снижения смертности при данной патологии.

Литература

1. Адамян К.Г., Наргизян А.Б., Тумасян Л.Р. Хроническая сердечная недостаточность. Доказательная медицина. – Ереван, 2003.
2. Воронцов И.М., Болдырев Р.В., Коренев П.В., Назаров В.Ю. Бактериальный эндокардит у детей // Вопр. охр. материнства и детства. – 1985. – № 3. – P. 32-37.
3. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Болезни органов кровообращения. – М., 1997. – 491 p.
4. Демин А.А., Дробышева В.П. Поражение легких при инфекционном эндокардите // Клинич. медицина. – 2004. – № 2. – Р. 32-35.
5. Демин А.А., Дробышева В.П. Ведение больных инфекционным эндокардитом // Клинич. медицина. – 2003. – № 2. – С. 8-14.
6. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов // Клинич. медицина. – 2000. – № 8. – С. 47-51.
7. Карагальцева Н.М. Этиология и современные принципы микробиологической диагностики бактериемии при инфекционном миокардите // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1993.
8. Мухин Н.А., Таранова М.В., Белокриницкая О.А. и соавт. Быстропрогрессирующий вариант подострого инфекционного эндокардита // Терапевт. арх. – 1989. – № 5. – Р. 125-129.
9. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Подострый или затяжной инфекционный эндокардит // Терапевт. арх. – 1983. – № 1. – Р. 139-144.
10. Седов В.И. Энтерококк – возбудитель инфекционного эндокардита // Кардиология. – 1982. – № 4. – Р. 119-124.
11. Тюрин В.П. Особенности диагностики и лечения инфекционного эндокардита // Врач. – 1999. – № 4. – Р. 8-11.
12. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение: Дисс. … док. мед. наук. – М., 1998.
13. Тюрин Н.А., Алексеева О.П., Ярошинский Ю.Н. и др. Клинико-морфологические сопоставления при инфекционном эндокардите у детей // Педиатрия. – 1991. – № 5. – С. 71-77.
14. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. – СПб., 1996.
15. De Man F., Petermans W., van de Verf F. Changing pattern of aetiologic microorganisms in infective endocarditis: comparison of a a retrospactive study in the 80s and a prospective study in the 90s // 19th Congress of the European Society of Cardiology. – Stockholm, 1997. – P. 356.
16. Durack D., Luces A., Bright D. et al. New criteria for diagnosis of infection specific endocardiographic findings // Amer. J. Med. – 1994. – Vol. 96. – P. 200-209.
17. Gahl K. Infektiose Endokarditis. – Darmstaadt: Streikopf, 1994.
18. Mansur A., Grinberg M., Galluci D. et al. Endocardite infeccciosa: analise de 300 episodios // Arg. Bras. Cardiology. – 1990. – Vol. 54. – P. 13-21.
19. Rehimtoola S. Infective endocarditis. – N.Y., 1978. – 805 p.
20. Rubinstein E., Carbon C. et al. Staphylococcal endocarditis-recommendations for therapy // Clin. Microbiol. Infect. – 1998. – Vol. 4 (Suppl. 3). – P. 27-33.
21. Sashashi N., Ando F., Okamoto F. Right sited infective endocarditis with ventricular septal defect // Rinsho Kyoba Geka. – 1994. – Vol. 14. – P. 49-52.
22. Udekem Y., Seuysmans T., Rubay J. Tricuspid valve endocarditis after Fallot repair // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63, № 3. – P. 830-832.

Приложение
(Диагностические критерии ИЭ, разработанные в Duke University Medical Center)

Основные критерии:

I. Положительная гемокультура, характерная для ИЭ.

А. Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из 2 флаконов: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, бактерии группы НАСЭК, внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага. Однократная положительная культура крови. Coxiella burneti или титр IgG более 1:800.

Б. Повторные положительные гемокультуры, характерные для ИЭ, – в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч, во всех 3, в 3 из 4 или большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев более чем с часовым промежутком между первым и последним образцами.

А. Наличие характерных эхокардиографических признаков – вегетации на клапанах сердца или в других структурах (абсцессы, дисфункции протезированных клапанов).

Б. Появление новых признаков регургитации крови через клапаны.

1. Предшествующие заболевания сердца или введение внутривенно наркотиков.
2. Лихорадка выше 38 °С.
3. Сосудистые проявления: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Жаневье.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям основных критериев илисерологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ.

Отсутствие ИЭ – наличие альтернативного диагноза, объясняющего проявления. Разрешение проявлений, напоминающих ИЭ, после 4 дней антибиотикотерапии. Отсутствие морфологических доказательств ИЭ при операции или аутопсии. Дополнительное значение в диагностике ИЭ [11, 12] имеют сдвиги в периферической крови (лейкоцитоз или лейкопения на фоне наличия С-реактивного белка, гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии).
 

Diagnostic and treatment of infectious endocarditis

A.A. Galstyan, A.A. Ter-Galstyan

The clinical-instrumental investigation (electrocardiography, echocardiography and chest X-ray) was carried out in 32 patients with endocarditis: 16 with primary and 16 – with secondary endocarditis. In 34 % cases the Staphylococcus aureus was revealed, especially in patients with chronic tonsillitis. In 8 patients the infectious endocarditis was accompanied with heart anomalies and in 2 cases the bacterial and fungal vegetations occurred on mitral and lung valves. In 65 % of cases the dilatation of right and left heart cameras was accompanied by chronic heart failure. Antibiotic therapy included b-lactamase-resistant penicilline, gentamicine, vankomicine and other cephalosporines with 4–6 weeks treatment course duration.