Ключові слова: артеріальна гіпертензія, постменопауза, остеопороз, вегетативна регуляція, лізиноприл

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) – одна з основних груп антигіпертензивних препаратів, хоча за впливом на прогноз артеріальної гіпертензії (АГ) вони в цілому не мають доведених переваг перед іншими групами антигіпертензивних препаратів [1], крім застосування у пацієнтів із супутніми захворюваннями нирок. Вибираючи конкретний засіб, необхідно з’ясувати, чи можна ефекти, доведені для одного препарата, екстраполювати на інші препарати цієї групи. У дослідженні MADAM вивчали показання до застосування різних антигіпертензивних препаратів у жінок у період постменопаузи [7]. Виявлено, що ІАПФ моексиприл пригнічує кісткову резорбцію, стимульовану ангіотензином. Є повідомлення про клінічну ефективність цього препарату щодо затримки розвитку остеопорозу у жінок у період менопаузи [5].

У сучасній кардіологічній практиці одним з найбільш популярних ІАПФ став лізиноприл, імовірно, завдяки активному використанню у великих плацебо-контрольованих дослідженнях у хворих з ішемічною хворобою серця та АГ. У літературі є окремі повідомлення щодо використання лізиноприлу у жінок з АГ у період постменопаузи при остеопорозі. Характер впливу тривалого застосування лізиноприлу на процеси ремоделювання кісткової тканини при остеопенії чи остеопорозі, а також ймовірні механізми здійснення цього впливу не відомі. За даними деяких авторів, у нейрогуморальній регуляції остеогенезу відіграє певну роль вегетативна нервова система (ВНС). На цей час найбільш доступним та інформативним методом дослідження кількісних характеристик функціонування ВНС визнано вивчення варіабельності ритму серця (ВРС) [4].

Метою роботи було вивчити вплив лізиноприлу на мінеральну щільність кісток у жінок з есенціальною гіпертензією у період постменопаузи з врахуванням варіабельності ритму серця.

Матеріал і методи

Обстежено 79 жінок у період постменопаузи, хворих на есенціальну гіпертензію, з АГ переважно м’якою. Всім хворим проведено загально-клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження для верифікації діагнозу есенціальної АГ за загальноприйнятими критеріями ВООЗ (1996). Обстежені пацієнтки утворили дві зіставні групи: І групу – 47 жінок віком 42–63 років (у середньому (52,4±2,8) року і тривалістю хвороби (9,2±2,5) року, ІІ групу – 32 жінки віком (51,8±3,6) року і тривалістю хвороби (8,7±2,9) року. До контрольної групи ввійшли 20 практично здорових жінок того ж віку. Мінеральну щільність кісток (МЩК) визначали за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра “DXA” (“Lunar”, Швеція). Аналізували такі показники: BMD (bone mineral density) – мінеральну щільність губчастої кістки поперекового відділу хребта в г/см2, відносні показники T і Z у одиницях стандартних відхилень і у відсотках: Т – від рівня у здорових молодих осіб і Z – від рівня у здорових осіб аналогічної вікової групи. Результати вимірювання МЩК інтерпретували згідно з рекомендаціями ВООЗ. ВРС досліджували за допомогою апаратно-програмного комплексу “Кардіоспектр” (“Сольвейг”, Україна); часові та спектральні показники ритму серця визначали згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Північно-Американського товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології [6]. При аналізі ВРС використовували такі параметри: SDNN – стандартне відхилення інтервалів R-R, pNN50 – відсоток послідовних інтервалів R-R з різницею між ними більше 50 мс, а також частотні характеристики: LF – потужність спектра низьких частот, VLF – потужність спектра дуже низьких частот; HF – потужність спектра високих частот, LF/HF – показник симпато-парасимпатичного індексу.

Пацієнткам І групи з метою лікування м’якої АГ призначали лізиноприл (лізиноприл-ратіофарм, “Ratiopharm”, Німеччина) у дозі 10–20 мг 1 раз на добу. Хворі ІІ групи суб’єктивно почували себе задовільно, і тому практично не приймали призначених антигіпертензивних препаратів, обмежуючись виконанням рекомендацій щодо немедикаментозної корекції АГ. Обстеження проводили до лікування і через 1 рік.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою програми Excel (Microsoft, США). Середні значення показників представлені з їх стандартними похибками (M±m). Проводили кореляційний аналіз показників МЩК і ВРС. Достовірність результатів оцінювали за t-критерієм Стьюдента.

Результати та їх обговорення

Результати визначення показника мінеральної щільності губчастої кістки (BMD) поперекових хребців L1–L4 у пацієнток обох груп наведені в табл. 1.

Таблиця 1 Мінеральна щільність кісток у жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією у період постменопаузи

У пацієнток І групи середній показник МЩК поперекового відділу хребта становив (0,912±0,024) г/см2, ІІ групи – (0,910±0,018) г/см2. Середні значення показників стандартних відхилень МЩК Т і Z також суттєво не відрізнялися між собою: в І групі становили –(1,84±0,05) од. і –(1,32±0,04) од., в ІІ групі відповідно –(1,81±0,04) од. і –(1,25±0,03) од.

За результатами денситометрії остеопороз виявляли у 19,1 % хворих І групи і у 18,7 % хворих ІІ групи, остеопенію різних ступенів – відповідно у 59,6 і 59,3 %, нормальні денситометричні показники – відповідно у 21,3 і 22,0 % хворих.

У попередніх наших дослідженнях отримані дані, які вказують на те, що період постменопаузи пов’язаний з більш значною втратою кісткової маси у поперековому відділі хребта порівняно з таким показником у пацієнток із збереженою менструальною функцією [3]. Наші дані збігаються з результатами інших авторів: дефіцит естрогенів в організмі жінок у період постменопаузи призводить до зниження МЩК з подальшим порушенням їх ремоделювання [2].

Після проведеного лікування лізиноприлом у добовій дозі 10–20 мг протягом року результати денситометричного обстеження в І групі були такими: остеопороз діагностували у 17,4 % хворих, остеопенію різних ступенів – у 57,4 %. У той же час упацієнток ІІ групи, які практично не приймали антигіпертензивної терапії, зросла частка хворих як з остеопорозом – до 21,8 %, так і з остеопенією різних ступенів – до 62,5 %. В ІІ групі тільки у 15,7 % пацієнток не було виявлено розрідження кісткової тканини поперекового відділу хребта.

У хворих, які приймали лізиноприл, середній показник МЩК після лікування становив (0,953±0,025) г/см2 (P>0,05), тобто дещо перевищував початковий, що можна розцінити як відсутність втрати кісткової маси за даними денситометрії (рисунок). Це свідчить про сповільнення прогресування остеопорозу після проведеного лікування. Відносні показники Т і Z у пацієнток І групи зменшилися до –(1,65±0,04) і –(1,20±0,04), що також свідчить про тенденцію до покращання результатів денситометрії у цих хворих. У пацієнток ІІ групи середній показник МЩК знизився на 5,4 % порівняно з вихідним рівнем і становив (0,851±0,011) г/см2 (P<0,05). У цій же групі відносні показники T і Z становили відповідно: –(1,92±0,04) і –(1,34±0,03). Динаміка показників МЩК, Т і Z у пацієнток ІІ групи свідчить про подальше прогресування у них остеопорозу.

Рисунок. Динаміка показника МЩК у жінок з есенціальною АГ під впливом лізиноприлу.

У жінок, хворих на АГ, у період постменопаузи більшість показників часового і спектрального аналізу ВРС були нижчими порівняно з групою контролю (P<0,05) (табл. 2). Так, до лікування у пацієнток обох груп відзначали низькі рівні SDNN, pNN50, зниження потужності спектра HF, LF і підвищення LF/HF, що вказує на знижену ВРС і підвищений тонус симпатичної ланки ВНС у жінок, хворих на АГ, у період постменопаузи.

Таблиця 2 Показники варіабельності ритму серця у жінок з есенціальною гіпертензією у період постменопаузи

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими у пацієнток: * – контрольної групи; ° – ІІ групи (P<0,05).

Ряд авторів також виявили порушення вегетативної регуляції у хворих з артеріальною гіпертензією: активацію симпатичної нервової системи, що на ранніх стадіях хвороби є компенсаторною реакцією і способом збереження кровообігу на достатньому рівні. На більш пізніх стадіях активація симпатичної нервової системи може відігравати пошкоджуючий вплив, ймовірно, через дію норадреналіну [4].

Через 12 міс у хворих, які приймали лізиноприл, виявлено достовірне підвищення SDNN на 23,9 % (P<0,05), pNN50 – на 34,5 % (P<0,05). Спостерігали підвищення парасимпатичної активності ВНС, яке проявлялося збільшенням HF на 46,2 % (P<0,05) і зниження симпато-парасимпатичного індексу на 30,2 % (P<0,05), що свідчить про зниження симпатичного тонусу ВНС. У хворих ІІ групи показники ВРС практично не змінилися.

На початку дослідження проаналізовано кореляційні зв’язки МЩК (тобто ступеня вираженості остеопорозу) і показників ВРС. Виявлено кореляційний зв’язок середнього ступеня між показниками МЩК і SDNN (r=0,35); рNN50 (r=0,47); LF/HF (r=-0,41). Між іншими показниками ВРС і МЩК виявлено нелінійний взаємозв’язок.

Висновки

1. Лізиноприл запобігає прогресуванню остеопорозу при тривалому застосуванні у жінок, хворих на есенціальну гіпертензію, у період постменопаузи.
2. У пацієнток під впливом лізиноприлу спостерігали оптимізацію показників варіабельності ритму серця і зниження активності симпатичної нервової системи.
3. У жінок, хворих на есенціальну гіпертензію, у період постменопаузи вираженість остеопорозу корелює з показниками варіабельності ритму серця.

1. Марцевич С.Ю. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл: особенности применения в кардиологии с учетом данных доказательных исследований // Росс. кардиол. журн. – 2004. – № 3. – С. 55-57.
2. Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В. Менопауза та остеопороз. – К., 2002. – 356 с.
3. Ярема Н.І., Рудик Б.І. Мінеральна щільність кісткової тканини і атерогенність ліпідів у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 5. – С. 42-45.
4. Chakko S., Mulingtapang R.F., Huikuri H.V. et al. Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy free of coronary artery disease // Amer. Heart J. – 1993. – Vol. 126. – P. 1364-1372.
5. Edling O., Bao G., Feclisch M. Moexipril, a new angiotensin-converting enzim (ACE) ingibitor: pharmacological characterization and comparison with enalapril // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1995. – Vol. 275. – P. 854-863.
6. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and electrophysilogy // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 354-381.
7. Pruss D.I., Stinpel M. For Investigators of the MADAM-program. Blood pressure response and safety profile of moexipril and nitredipine in postmenopausal hypertensive women // Hypertension. – 1997. – Vol. 29. – P. 844.

The influence of lisinopril on bone mineral density and sympathovagal control in female patients with essential hypertension in postmenopausal period

N.I. Yarema

The aim of the research was to study the influence of lisinopril on bone tissue mineral density in female patients with essential hypertension (EH) in postmenopausal period, taking into account heart rate variability (HRV). 79 women patients with second stage of EH in postmenopausal period have been examined. Bone mineral density (BMD) was studies with X-ray densitometer. Treatment in the study group included lisinopril 10–20 mg daily. The comparison group consisted of patients that almost didn’t use antihypertensive drugs. The investigation was conducted before the treatment and in a year. The patients taking lisinopril didn’t experience the loss of the bone tissue according to the data of densitometer which showed deceleration of the progress of osteoporosis after the treatment. The dynamics of BMD in the control group showed further progress of osteoporosis in these patients. Development of osteoporosis correlated with the indicators of HRV in women with EH in postmenopausal period. Under the impact of lisinopril the examined patients experienced optimization of the indices of HRV.